齊欣

（白城市醫(yī)院，吉林白城 137000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是遺傳、個(gè)體環(huán)境暴露和危險(xiǎn)因素之間相互作用而導(dǎo)致的主要以進(jìn)行性氣流受限為主要特征的可防可治的常見呼吸系統(tǒng)疾病，多種因素可影響疾病的發(fā)生及進(jìn)展。 炎癥是該病進(jìn)展的核心機(jī)制，氣道炎癥與患者的痰液性質(zhì)具有相關(guān)性，炎癥水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān)；痰液高分泌導(dǎo)致肺功能下降、加重氣道阻塞及氣道重塑。 未經(jīng)積極治療可發(fā)展為慢性肺源性心臟病和呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，全球COPD 發(fā)病率與死亡率呈上升趨勢[1]。 應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的不同采取針對(duì)性措施，做好疾病預(yù)防和控制工作。 臨床治療時(shí)應(yīng)采用藥物聯(lián)合康復(fù)治療的方案， 以恢復(fù)患者肺功能，獲得滿意治療效果，提高生活質(zhì)量，使患者早日康復(fù)。

1 噻托溴銨粉霧劑、舒利迭和茶堿緩釋片

1.1 藥理作用

噻托溴銨屬長效抗膽堿類藥物，適用于COPD 維持治療，該藥進(jìn)入機(jī)體后與乙酰膽堿競爭性和可逆性結(jié)合支氣管平滑肌上的M1 和M3 受體（M2 受體作用較弱）而發(fā)揮作用，比異丙托溴銨的全身反應(yīng)少，每日僅需吸入1 次，即可緩解呼吸困難癥狀，降低急性加重率，延長6 min 步行距離，顯著改善患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量和生命質(zhì)量。

舒利迭又名沙美特羅替卡松氣霧劑，含沙美特羅與丙酸氟替卡松兩種成分，其藥理作用不同。 沙美特羅為選擇性長效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，能產(chǎn)生至少持續(xù)12 h 的長久支氣管擴(kuò)張作用， 尚能抑制過敏反應(yīng)。 吸入推薦劑量的丙酸氟替卡松產(chǎn)生較強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素抗炎作用， 能夠促使機(jī)體發(fā)揮減輕哮喘癥狀、改善肺功能的作用，無全身不良反應(yīng)作用。

茶堿緩釋片直接松弛呼吸道平滑肌，進(jìn)入機(jī)體后可促進(jìn)內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放，進(jìn)而發(fā)揮支氣管擴(kuò)張作用；能對(duì)抗腺嘌呤等對(duì)呼吸道的收縮作用，增強(qiáng)膈肌收縮力，有利于改善呼吸功能。

1.2 臨床應(yīng)用

1.2.1 噻托溴銨粉霧劑 鄭健等[2]將126例COPD 患者分為3 組， 治療方法分別為單純接受噻托溴銨粉霧劑、單純接受非藥物康復(fù)方案和接受噻托溴胺粉霧劑聯(lián)合非藥物康復(fù)方案， 治療6月后， 聯(lián)合治療組組BODE 指數(shù) （BODE 指數(shù)提供COPD 患者肺部康復(fù)后有價(jià)值的預(yù)后信息，也是病死率、加重頻率和嚴(yán)重性的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)[3]）優(yōu)于另外兩組(P＜0.05)，說明運(yùn)用噻托溴胺粉霧劑聯(lián)合非藥物康復(fù)方案治療COPD 能得到十分良好確定的治療效果，值得臨床推廣。

1.2.2 舒利迭及其聯(lián)合茶堿緩釋片 趙靜[4]選取并按照隨機(jī)抽簽法將140例中重度COPD 患者分為具有可比性的2 組，對(duì)照組予以沙美特羅替卡松霧化吸入,觀察組采用肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合沙美特羅替卡松霧化吸入治療， 治療后兩組FEV1/FVC、FEV1%Pre 和MVV 檢測數(shù)值均明顯高于治療前且觀察組檢測數(shù)值亦顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，治療后觀察組6MWT 檢測數(shù)值顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，CAT 評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，說明肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入治療中重度COPD 可通過有效改善肺功能、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力來患者提高生活質(zhì)量。

葉和江[5]選擇并隨機(jī)將我院診治的140例COPD患者分為2 組，對(duì)照組采用舒利迭聯(lián)合茶堿緩釋片常規(guī)治療，觀察組聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，治療3 個(gè)月后兩組肺功能、 血?dú)庵笜?biāo)均有所改善，6 min 步行試驗(yàn)(6MWT)、日常生活能力量表(ADL)評(píng)分均提升，改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷(mMRC)評(píng)分降低；隨訪1年，兩組急性發(fā)病次數(shù)和住院次數(shù)減少(P＜0.05)，說明在藥物治療COPD 的基礎(chǔ)上配合康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善肺功能、血?dú)庵笜?biāo)，提高患者生活質(zhì)量。

1.2.3 噻托溴銨粉霧劑聯(lián)合舒利迭 王金平等[6]選取并隨機(jī)將100例中重度COPD 患者分為具有可比性的2組，對(duì)照組單純給予噻托溴銨粉霧劑聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）治療，觀察組同時(shí)增加肺康復(fù)訓(xùn)練治療，治療3月后觀察組FEV1、FVC 和PEF 等肺功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），出院后隨訪6月觀察組COPD 急性發(fā)作次數(shù)及再次住院總時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），說明常規(guī)藥物聯(lián)合肺康復(fù)可有效改善穩(wěn)定期中重度COPD 患者的肺功能，提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2 羧甲司坦、鹽酸丙卡特羅、布地奈德福莫特羅和沙丁胺醇

2.1 藥理作用

羧甲司坦口服溶液為粘液調(diào)節(jié)劑，主要影響支氣管腺體分泌，增加低粘度唾液粘蛋白分泌量，減少高粘度巖藻粘蛋白的產(chǎn)生，從而發(fā)揮降低痰液粘稠性和促進(jìn)痰液咯出的作用。 用于治療痰液粘稠和咳痰困難者，為避免痰液堵塞氣道不得同時(shí)服用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。

鹽酸丙卡特羅顆粒為選擇性β2受體激動(dòng)劑，可選擇性結(jié)合支氣管β2受體而產(chǎn)生強(qiáng)而持久的支氣管擴(kuò)張作用，同時(shí)能降低速發(fā)型氣道阻力和抑制遲發(fā)型氣道反應(yīng)而發(fā)揮抗過敏作用，不得聯(lián)合應(yīng)用兒茶酚胺類藥物，慎用于甲亢、高血壓、心臟病、糖尿病患者。

布地奈德福莫特羅粉吸入劑含有福莫特羅和布地奈德兩種成分，藥理作用不同，可協(xié)同減輕哮喘加重。 布地奈德可減輕哮喘癥狀，阻緩病情加重，用本品可降低全身應(yīng)用產(chǎn)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)。 福莫特羅屬于選擇性β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，藥理作用為舒張支氣管平滑肌和緩解支氣管痙攣。

沙丁胺醇?xì)忪F劑為β2受體激動(dòng)劑，與支氣管平滑肌β2受體結(jié)合而較強(qiáng)擴(kuò)張支氣管，與茶堿類聯(lián)合應(yīng)用可松弛支氣管平滑肌，氣霧吸入可減輕藥物對(duì)心臟的興奮作用。

2.2 臨床應(yīng)用

2.2.1 羧甲司坦口服溶液聯(lián)合鹽酸丙卡特羅顆粒 于世平等[7]將60例中重度COPD 患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，對(duì)照組按常規(guī)給予羧甲司坦口服溶液聯(lián)合鹽酸丙卡特羅顆粒行常規(guī)藥物治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予肺康復(fù)訓(xùn)練治療，2 組治療6月后FVC、FEV1%、PaCO2、PaO2、6MWD、SGRQ 評(píng)分、mMRC 檢測數(shù)值均比治療前得到顯著改善，觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說明采用肺康復(fù)訓(xùn)練輔助支氣管舒張藥物治療中重度COPD 效果顯著，肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力得到有效改善，患者生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。

2.2.2 布地奈德福莫特羅粉吸入劑 李新鵬[8]選取并隨機(jī)將104例COPD 患者分為2 組，A 組在常規(guī)基礎(chǔ)上給予布地奈德福莫特羅吸入治療，B 組同時(shí)聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練治療， 治療6月后，B 組患者mMRC 評(píng)分、BODE 評(píng)分均明顯低于A 組(P＜0.05)，B 組患者肺功能指標(biāo)(FEV1、FVC、FEV1%/pred、FEV1/FVC)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)(PaO2、PaCO2)以及6MWD 改善均明顯優(yōu)于A 組(P＜0.05)，可見布地奈德福莫特羅聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練治療COPD 療效優(yōu)于單純布地奈德福莫特羅治療，并顯著改善患者血?dú)庵笜?biāo)和肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力。

2.2.3 布地奈德氣霧劑、 沙丁胺醇?xì)忪F劑和茶堿緩釋片 褚?guī)r[9]隨機(jī)將96例慢性阻塞性肺疾病患者分為兩組，觀察組48例采取“布地奈德、沙丁胺醇霧化吸入+茶堿緩釋片+康復(fù)訓(xùn)練”治療，對(duì)照組單用康復(fù)訓(xùn)練治療，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率和各項(xiàng)肺功能指標(biāo)（PEF、FEV1/FVC、MMRC、6MWD） 均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，可見采取“霧化吸入+藥物+康復(fù)訓(xùn)練”治療慢阻肺患者效果顯著，能有效改善肺功能，為進(jìn)一步提高療效提供保障依據(jù)。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是北方冬季臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病程呈現(xiàn)緩慢進(jìn)行性發(fā)展，具有較高的患病絕對(duì)數(shù)量、患病率和病死率，人群勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量得到顯著降低。急性發(fā)作期后，可緩解COPD患者的臨床癥狀，但肺功能往往不能得到改善甚或繼續(xù)惡化，加之自身防御和免疫功能的降低、外界有害因素作用于機(jī)體，疾病本身可反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)與之相關(guān)的心肺并發(fā)癥。 積極有效的健康教育可預(yù)防穩(wěn)定期急性發(fā)作的發(fā)生機(jī)會(huì)，改善日常活動(dòng)能力，心肺功能得到進(jìn)一步改善，不斷提高其生存質(zhì)量。

應(yīng)按照慢性阻塞性肺疾病全球倡議2020（GOLD2020）合理應(yīng)用藥物治療COPD：藥物治療可減輕疾病癥狀，降低加重的頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力；每種藥物治療方案應(yīng)根據(jù)癥狀嚴(yán)重性、加重風(fēng)險(xiǎn)、副作用、合并癥、藥物可獲得性和成本進(jìn)行個(gè)性化治療；在開始使用ICS 聯(lián)合一或兩種長效支氣管擴(kuò)張劑治療時(shí)，應(yīng)考慮強(qiáng)烈支持因素（COPD 急性加重住院史、每年2 次及以上中度急性加重、血嗜酸粒細(xì)胞在300/L 及以上、 有哮喘史或伴隨哮喘）、使用因素 （每年1 次中度急性加重、 血嗜酸粒細(xì)胞在100～300/L）和反對(duì)使用因素（反復(fù)肺炎、血嗜酸粒細(xì)胞低于100/L、分枝桿菌感染史）；長期維持藥物治療穩(wěn)定期患者時(shí)，LABA 聯(lián)合LAMA 與單藥相比顯著改善FEV1 及癥狀、 減少急性加重，ICS/LABA 治療有急性加重史的中度至極重度患者能改善肺功能、健康狀況和降低急性加重比二者單藥治療更有效，ICS/LABA/LAMA 三 聯(lián) 吸 入 治 療 較ICS/LABA、LABA/LAMA 和LAMA 單藥能更好地改善肺功能、癥狀、健康相關(guān)生活質(zhì)量并進(jìn)一步降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)，基于癥狀和急性加重歷史的階梯治療方案是穩(wěn)定期患者治療重點(diǎn)；將吸入短效β2激動(dòng)劑用或不用短效抗膽堿能藥，作為治療急性加重患者的初始支氣管擴(kuò)張劑，出院前應(yīng)盡快開始使用長效支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行維持治療，全身性皮質(zhì)類固醇激素可改善肺功能。

在藥物治療的同時(shí)， 要讓患者堅(jiān)持做縮唇呼吸、腹式呼吸、 控制性呼吸等呼吸體操以及有氧體力訓(xùn)練、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，通過藥物與康復(fù)訓(xùn)練的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)患者體力康復(fù)，進(jìn)一步改善心肺功能，提高生活質(zhì)量。

縮唇呼吸的時(shí)間為30 min/次，頻率為3 次/d。 具體方法為：用鼻吸氣，縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣，做力所能及的呼吸頻率、 呼吸深度和縮唇程度的自主調(diào)節(jié)，其限度為與唇等高點(diǎn)水平且距離口唇30 cm 處蠟燭火焰隨氣流傾斜不熄滅。

腹式呼吸鍛煉開始時(shí)間為10～15min/次，頻率為2次/d，之后視實(shí)際情況逐漸增加次數(shù)和時(shí)間，盡量使之成為呼吸習(xí)慣。 具體方法為：立位或坐位或仰臥位下，逐漸放松上身肌群進(jìn)行深呼吸，兩手掌分別放于腹部和胸前，盡力挺腹或用手壓迫腹部完成吸氣2 s，盡力腹部內(nèi)陷完成呼氣4～6 s。用鼻吸氣用口呼氣時(shí)應(yīng)該做到在不用力情形下緩呼深吸， 呼吸速度一般在7～8 次/min左右。

控制性呼吸的頻率為2 次/d，早晚各1 次，維持半年左右。 具體方法為：坐位、平臥位或側(cè)臥位下，放松全身肌肉，緩慢深吸氣至最大肺容量后屏氣。 開始為2～5 s，漸增至10 s，然后緩慢呼氣，連續(xù)做10～20 次。

有氧體力訓(xùn)練主要包括步行、爬斜坡、上下樓梯及慢跑等形式，運(yùn)動(dòng)幅度由慢到快，運(yùn)動(dòng)量由小到大逐漸增加，視身體情況而定。 開始運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般應(yīng)堅(jiān)持5～10 min，運(yùn)動(dòng)頻率為4～5 次/d，運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率逐漸增加至20～30 min 和3～4 次/d，1～2 周后可顯著改善心肺功能。

太極拳屬于中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，通過訓(xùn)練增強(qiáng)肌肉氧代謝功能而促進(jìn)機(jī)體內(nèi)呼吸過程的進(jìn)一步改善，依靠本身具有的呼吸肌力來達(dá)到減少呼吸頻率和增加呼吸深度的目的而保證機(jī)體供氧， 有利于提高COPD 患者活動(dòng)耐力，改善和提高呼吸功能。 24 式簡化太極拳為太極拳入門普及套路，能量消耗僅為2.9 METS，屬于輕量運(yùn)動(dòng)，并且太極拳能夠通過調(diào)節(jié)體位高低來調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)量以滿足不同身體狀況患者的需求，是可調(diào)節(jié)強(qiáng)度的理想運(yùn)動(dòng)方式，適合COPD 患者人群。