（河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050017）

醫(yī)療損害是全世界的問題，且并沒有隨著現(xiàn)代化高科技的發(fā)展而減少。醫(yī)療糾紛的防范和處理是法醫(yī)學(xué)重要的研究課題之一。據(jù)中華人民共和國最高人民法院工作年度報(bào)告[1]，全國法院系統(tǒng)2016年全年共審結(jié)醫(yī)療損害賠償糾紛案件20 833件，同比上升2.49%，2017年全年共審結(jié)醫(yī)療損害賠償糾紛案件22 563件，同比上升8.3%；2018年全年共審結(jié)醫(yī)療損害賠償糾紛案件21 896件，同比下降2.96%。醫(yī)療損害鑒定為醫(yī)療糾紛的調(diào)解和訴訟提供鑒定意見，鑒定意見作為醫(yī)療糾紛案件處理的重要證據(jù)之一，為案件的處理提供了有力的支持。醫(yī)療損害鑒定的主要內(nèi)容是就民事侵權(quán)行為的構(gòu)成要件及過錯(cuò)的原因力大小進(jìn)行鑒定，因果關(guān)系理論是醫(yī)療損害鑒定中的關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)，是確定原因力大小的基石，因而顯得尤其重要[2-4]。醫(yī)療過程具有經(jīng)驗(yàn)性和復(fù)雜性，醫(yī)療損害鑒定多為“多因一果”，與相當(dāng)因果關(guān)系的理論相契合。筆者通過分析相當(dāng)因果關(guān)系理論與醫(yī)療損害因果關(guān)系的契合特性，闡述相當(dāng)因果關(guān)系理論在醫(yī)療損害鑒定中的運(yùn)用，為醫(yī)療損害鑒定提供理論和實(shí)踐新思路。

1 醫(yī)療損害鑒定中的因果關(guān)系理論

因果關(guān)系從哲學(xué)角度來看是一個(gè)事件（即“因”）和第二個(gè)事件（即“果”）之間的作用關(guān)系，其中后一事件被認(rèn)為是前一事件的結(jié)果。事物間的聯(lián)系是復(fù)雜多變的，在醫(yī)療損害案件中表現(xiàn)得尤為突出。損害后果是確切的，但是導(dǎo)致?lián)p害后果的原因可能是復(fù)雜多變的?；颊咭虿。▊┚歪t(yī)，自身疾病或者損傷可能就是損害后果發(fā)生的重要原因之一。很多治療行為本身是有創(chuàng)的，藥物也是有副作用的，正常的治療行為也會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)，產(chǎn)生損害后果。除此之外，患者自身體質(zhì)的差異、自身的身體機(jī)能儲(chǔ)備情況等因素都有可能與損害后果有關(guān)。因此，在醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐中，醫(yī)療損害因果關(guān)系具有復(fù)雜性、多樣性、不完全確定性和不可窮盡性，基本上是多因一果的關(guān)系。

機(jī)會(huì)喪失理論主要適用于醫(yī)療損害案件中由于醫(yī)生的過失行為（誤診、漏診、誤治）延誤了患者的治療或者加速了患者病情的發(fā)展，使患者失去了治愈或者存活的機(jī)會(huì)。因此，機(jī)會(huì)喪失理論在醫(yī)療損害鑒定的適用也相對(duì)局限。

必然因果關(guān)系（直接因果關(guān)系）理論強(qiáng)調(diào)加害行為與損害后果之間需要存在必然的、內(nèi)在的、本質(zhì)的聯(lián)系，把原因的范圍限定得過于狹窄，縮小了醫(yī)療侵權(quán)主體的責(zé)任范圍。實(shí)踐證明，即使再科學(xué)客觀的醫(yī)療損害鑒定，亦可能無法全面還原所有客觀事實(shí)演變，鑒定分析也只能是越來越接近事實(shí)。因此，醫(yī)療的復(fù)雜多變以及不確定性導(dǎo)致必然因果關(guān)系理論適用于醫(yī)療損害鑒定存在一定缺陷。

事實(shí)因果關(guān)系理論是依照事實(shí)本身證明學(xué)說進(jìn)行認(rèn)定，適合于醫(yī)療行為對(duì)患者造成的損害是清晰明了的、原因是單一的，沒有其他因素介入的醫(yī)療損害案件。因此，可以根據(jù)事實(shí)本身認(rèn)定二者之間存在因果關(guān)系。但是在實(shí)踐中，這樣的情況相對(duì)較少，大多數(shù)情況下，醫(yī)療損害后果由多種不同因素造成，醫(yī)療活動(dòng)的高度專業(yè)性、復(fù)雜性以及不確定性造成了事實(shí)因果關(guān)系理論適用的局限性。

相當(dāng)因果關(guān)系理論由德國富萊堡大學(xué)生理學(xué)家兼邏輯學(xué)家Johnnvon Kries于1888年在其撰寫的《客觀可能性的概念》中首次提出[5-6]。所謂“相當(dāng)性標(biāo)準(zhǔn)”是指依據(jù)已知的科學(xué)原理，某種行為的發(fā)生可能會(huì)造成某種損害后果的發(fā)生，那么認(rèn)為損害與結(jié)果之間存在因果關(guān)系。相當(dāng)因果關(guān)系可通過條件關(guān)系與相當(dāng)性兩個(gè)要素進(jìn)行判斷。若條件關(guān)系與相當(dāng)性相結(jié)合，則對(duì)相當(dāng)因果關(guān)系判斷的基準(zhǔn)是：無此行為，則不產(chǎn)生此種損害；有此行為，通常即足以產(chǎn)生此種損害者，則有因果關(guān)系。無此行為，必不產(chǎn)生此種損害；有此行為，通常亦不產(chǎn)生此種損害者，則無因果關(guān)系。即如果一個(gè)事件增加了另外一個(gè)事件發(fā)生的概率，則可認(rèn)為兩個(gè)事件之間存在相當(dāng)因果關(guān)系。在方法學(xué)上具體表現(xiàn)為：第一“條件關(guān)系”要件，該行為是另一方損害發(fā)生不可或缺的條件。在醫(yī)療損害案件中，其實(shí)質(zhì)為醫(yī)療過錯(cuò)行為，是醫(yī)療損害后果發(fā)生必不可少的條件。第二“相當(dāng)關(guān)系”要件，此行為增加了發(fā)生損害后果的概率。在醫(yī)療損害案件中，其本質(zhì)為依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療理論，該醫(yī)療過錯(cuò)行為增加了患者損害后果產(chǎn)生的概率，即在客觀上增加了醫(yī)療損害發(fā)生的可能性。由此不難看出，相當(dāng)性判斷的核心就是行為造成損害發(fā)生的可能性判斷。在醫(yī)療損害案件中具體表現(xiàn)為：醫(yī)療過錯(cuò)行為是醫(yī)療損害后果不可或缺的條件；該醫(yī)療過錯(cuò)行為增加了醫(yī)療損害后果發(fā)生的可能性[7-9]。同時(shí)，相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說也符合《侵權(quán)責(zé)任法》的構(gòu)成要件，即對(duì)侵權(quán)行為進(jìn)行歸責(zé)，侵權(quán)主體對(duì)侵權(quán)行為導(dǎo)致的損害后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

醫(yī)學(xué)是一門兼具經(jīng)驗(yàn)性的復(fù)雜學(xué)科，目前仍有很多疾病的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸機(jī)制尚不明確。鑒于醫(yī)療損害鑒定中因果關(guān)系存在不完全確定性、復(fù)雜性和多樣性，在現(xiàn)有的認(rèn)知條件下，受限于人的認(rèn)識(shí)能力和范圍，鑒定人只能對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)行為與醫(yī)療損害后果之間的因果關(guān)系進(jìn)行科學(xué)層面上的推定?；谶@種科學(xué)層面上的推定，在醫(yī)療損害鑒定中應(yīng)該提倡相當(dāng)因果關(guān)系理論。在醫(yī)療損害鑒定的司法實(shí)踐中，因果關(guān)系論述并不強(qiáng)調(diào)完全的客觀的對(duì)應(yīng)關(guān)系，而是以醫(yī)學(xué)的基本理論對(duì)醫(yī)療行為與醫(yī)療損害后果進(jìn)行分析，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)理論上的可能性。這與相當(dāng)因果關(guān)系理論[10-11]所強(qiáng)調(diào)的，系以行為和所造成的客觀存在事實(shí)為觀察基礎(chǔ)，依專業(yè)理論和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)判斷相契合。因此，有必要將相當(dāng)因果關(guān)系理論引入醫(yī)療損害鑒定，為因果關(guān)系的確認(rèn)和參與度的鑒定提供新的思維模式。

2 應(yīng)用現(xiàn)狀

相當(dāng)因果關(guān)系理論在中國臺(tái)灣實(shí)務(wù)界已應(yīng)用數(shù)十年，王澤鑒等[11-12]認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》上的因果關(guān)系可以分為責(zé)任成立的因果關(guān)系和責(zé)任范圍的因果關(guān)系2種。責(zé)任成立的因果關(guān)系相當(dāng)于事實(shí)上的因果關(guān)系，其大小用原因力表示；責(zé)任范圍的因果關(guān)系相當(dāng)于法律上的因果關(guān)系，其大小用參與度表示。

醫(yī)療損害鑒定是鑒定人根據(jù)國家法律、法規(guī)從醫(yī)學(xué)的角度分析醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，其過錯(cuò)行為與醫(yī)療損害后果之間的因果關(guān)系以及原因力大小。其鑒定意見系從事實(shí)層面上對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害后果之間因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行判斷。因此，在事實(shí)層面因果關(guān)系成立的基礎(chǔ)上，法官還要結(jié)合法律規(guī)定、政策、公平等價(jià)值因素從法律層面上綜合判斷醫(yī)療責(zé)任主體所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任大小。然而實(shí)踐中，醫(yī)療損害鑒定人和法官都很容易混淆事實(shí)層面與法律層面的因果關(guān)系：鑒定人缺乏相應(yīng)的法律素養(yǎng)，無法嚴(yán)格區(qū)分事實(shí)層面的因果關(guān)系和法律層面的因果關(guān)系，將法律層面的因果關(guān)系當(dāng)成了事實(shí)層面的因果關(guān)系，出現(xiàn)越俎代庖的行為；由于絕大多數(shù)法官缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)背景，在審判中往往過分依賴醫(yī)療損害鑒定意見，容易將法律層面責(zé)任范圍的相當(dāng)性標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任成立階段事實(shí)層面的可能性相混淆，把醫(yī)療損害鑒定意見書中事實(shí)層面判斷的因果關(guān)系直接作為法律層面的因果關(guān)系使用[13-14]。相當(dāng)因果關(guān)系理論的“兩分法”，為法官和鑒定人提供了一個(gè)有效的、可行的分析框架。由鑒定人和法官應(yīng)用各自的專業(yè)知識(shí)分別從事實(shí)和法律2個(gè)層面逐步分析醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害之間的因果關(guān)系及責(zé)任程度。鑒定人和法官在整個(gè)醫(yī)療損害案件中各司其職，這種操作模式思路清晰、科學(xué)性強(qiáng)、責(zé)權(quán)明確，實(shí)踐應(yīng)用也簡單方便。

3 相當(dāng)因果關(guān)系的實(shí)踐應(yīng)用及操作細(xì)則

2005年上海市高級(jí)人民法院在《醫(yī)療過失賠償糾紛案件辦案指南》[15]第十三條中規(guī)定：“因果關(guān)系的判斷，通過直接因果關(guān)系、相當(dāng)因果關(guān)系、復(fù)雜因果關(guān)系分析分別加以認(rèn)定，并確定醫(yī)療過失原因力的大小”。但是，在醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐中目前尚缺乏統(tǒng)一的鑒定理論和技術(shù)方法，更缺乏規(guī)范性指導(dǎo)。因此，造成鑒定意見缺乏穩(wěn)定性和統(tǒng)一性[16-18]。筆者在闡述相當(dāng)因果關(guān)系理論的基礎(chǔ)上，嘗試細(xì)化對(duì)相當(dāng)因果關(guān)系的操作規(guī)范，制定評(píng)定參考體系，這是規(guī)范醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的重要舉措，也是維護(hù)醫(yī)療損害鑒定科學(xué)性和可重復(fù)性的重要依據(jù)。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十二條對(duì)原因力的分級(jí)[19]，依據(jù)相當(dāng)因果關(guān)系理論結(jié)合醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐進(jìn)行細(xì)化操作規(guī)范，制定出相應(yīng)的參考要素，并結(jié)合案例進(jìn)行分析。

3.1 完全原因（原因力91%～100%）

3.1.1 評(píng)定參考要素

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果，不良后果完全是由醫(yī)療過錯(cuò)行為引起，與患者自身所患疾病之間無因果關(guān)系。具體評(píng)定參考要素：

（1）醫(yī)療過錯(cuò)明確，是損害后果發(fā)生的直接原因或者根本原因；

（2）目前損害后果不屬于疾病或損傷的自然轉(zhuǎn)歸，與患者原有疾病或損傷的嚴(yán)重程度無關(guān)；

（3）醫(yī)療過錯(cuò)可以完全獨(dú)立解釋損害后果的發(fā)生機(jī)理；

（4）如果沒有醫(yī)療過錯(cuò)行為，此后果不可能發(fā)生。

3.1.2 案例及分析

孫某，男，30歲，因“不慎摔傷雙上肢2 h”入院。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺功能未見明顯異常，雙手及雙上肢前臂多處挫裂創(chuàng)，部分深達(dá)骨質(zhì)，創(chuàng)腔中可見肌肉、肌腱挫碎。在左側(cè)頸深叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左側(cè)清創(chuàng)縫合術(shù)后，繼續(xù)行右側(cè)頸深叢神經(jīng)阻滯時(shí)，孫某突然出現(xiàn)呼吸暫停，經(jīng)搶救后逐漸恢復(fù)呼吸，但遺留缺血缺氧性腦病。傷者目前為植物狀態(tài)。

本案中，醫(yī)方違反不能同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)頸深叢神經(jīng)阻滯的規(guī)定，相繼對(duì)孫某進(jìn)行左、右側(cè)頸深叢神經(jīng)阻滯，造成雙側(cè)膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)等支配呼吸肌的神經(jīng)被阻滯。傷者自身的雙上肢損傷以及身體狀況等均不支持其出現(xiàn)大腦缺血缺氧性腦病的發(fā)生。本案中，該醫(yī)療過錯(cuò)行為通過麻痹呼吸肌造成大腦缺血缺氧性腦病，極大可能造成傷者出現(xiàn)植物狀態(tài)。因此，雙側(cè)頸深叢神經(jīng)相繼被阻滯的過錯(cuò)行為是傷者目前植物狀態(tài)的完全原因，其原因力為91%～100%。

3.2 主要原因（原因力61%～90%）

3.2.1 評(píng)定參考要素

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果主要是由醫(yī)療過錯(cuò)行為所引起，而與患者自身所患疾病之間亦存在著一定的因果關(guān)系。具體評(píng)定參考要素：

（1）醫(yī)療過錯(cuò)比較明確，是損害后果發(fā)生的基本條件，或與損害后果的發(fā)生高度相關(guān)；

（2）患者自身疾病或者損傷等因素在損害后果的發(fā)生中起次要作用或輕微作用；

（3）如果沒有醫(yī)療過錯(cuò)行為，此后果不可能發(fā)生；

（4）患者自身疾病或者損傷等因素不可能獨(dú)立導(dǎo)致目前的損害后果。

3.2.2 案例及分析

梁某，女，41歲，因“停經(jīng)39+2周，規(guī)律腹痛1h”入住某三級(jí)甲等醫(yī)院。3年前順產(chǎn)一男嬰。入院查體：血壓 16.0/10.7 kPa（120/80 mmHg），宮高 38 cm，腹圍110 cm，未捫及宮縮，頭先露，胎方位為左枕前，半入盆，胎心146次/min，胎心位于臍左下方，胎兒估計(jì)質(zhì)量4 000 g。入院后完善相關(guān)檢查，無明顯異常，予以前列腺素E2促進(jìn)宮頸成熟，產(chǎn)程進(jìn)展順利。次日19：28，胎心148次/min，胎兒的各項(xiàng)指標(biāo)均基本正常。在前列腺素E2沒有取出的情況下，19：30又予以縮宮素2.5u，19：39停用縮宮素，19：40娩出。娩出新生兒評(píng)分0分，無哭聲，無肌張力，無心率，給予搶救后血氧飽和度一直處于50%左右的低水平狀態(tài)，考慮為缺血缺氧性腦病。胎兒經(jīng)搶救無效死亡。在會(huì)陰傷口縫合過程中，產(chǎn)婦突然神志喪失，呼之不應(yīng)，心率56次/min，血壓測不出，立即給予搶救。經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因：梁某為子宮破裂致失血性休克死亡，嬰兒為宮內(nèi)窘迫窒息死亡。

本案中，醫(yī)院沒有嚴(yán)格遵照前列腺素E2的使用方法及縮宮素的使用規(guī)范，存在明顯醫(yī)療過錯(cuò)行為。其可引起持續(xù)性宮縮，使胎兒宮內(nèi)窒息，還可能在子宮收縮擠壓胎兒的過程中，因受力不均而出現(xiàn)子宮破裂。另外分娩過程中，由于人體體質(zhì)的差異性、對(duì)藥物反應(yīng)的敏感性差異以及病情的復(fù)雜性，往往會(huì)出現(xiàn)一些難以預(yù)料的情況。這些自身因素也可能在子宮過強(qiáng)收縮中發(fā)揮一定的作用。醫(yī)院不規(guī)范使用前列腺素E2和縮宮素的過錯(cuò)行為系產(chǎn)婦子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窒息死亡的條件要件，過錯(cuò)行為通過增強(qiáng)子宮收縮極大地增加了損害后果發(fā)生的概率，存在高度相關(guān)性。因此，該過錯(cuò)行為是產(chǎn)婦子宮破裂和胎兒宮內(nèi)窒息的主要原因，其原因力為61%～90%。

3.3 同等原因（原因力41%～60%）

3.3.1 評(píng)定參考要素

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果，不良后果的出現(xiàn)系患者自身所患疾病與醫(yī)療過錯(cuò)行為共同造成，兩者兼而有之，獨(dú)立存在則一般不會(huì)造成該后果。具體評(píng)定參考要素：

（1）醫(yī)療過錯(cuò)與患者自身疾病、損傷和（或）其他因素，二者在損害后果的發(fā)生中存在競爭關(guān)系；

（2）二者在損害后果的發(fā)生中相互作用、難分主次；

（3）二者在損害后果發(fā)生中作用基本相當(dāng)；

（4）如果二者缺一，患者損害后果一般不會(huì)發(fā)生。

3.3.2 案例及分析

李某，男，1歲，因“陣發(fā)性哭鬧伴嘔吐3h”于08：30入住某三級(jí)甲等醫(yī)院。患兒3h前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，較劇烈，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，量不多，無膽汁及血液，無發(fā)熱、腹脹、血便、腹瀉，哭鬧漸加重。查體：體溫36.5℃，脈搏120次/min，呼吸28次/min，神志清楚，時(shí)有哭鬧。腹略脹，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾未及，叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音8次/min。B超檢查示部分腸管腸壁略增厚，部分腸蠕動(dòng)欠佳，腹腔積液。初步診斷為“哭鬧待查，不全性腸梗阻？急性腸胃炎？”血常規(guī)檢查示白細(xì)胞22.1×109/L（正常參考值11×109/L～12×109/L），血紅蛋白99g/L（正常參考值110～120g/L）。11：00，X線檢查示腹部部分腸管積氣、擴(kuò)張，隱約可見花瓣?duì)蠲洑饽c袢。00：23護(hù)理記錄示：患兒入睡，面色、口唇蒼白，無發(fā)紺，繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。患兒夜間一般情況可，嘔吐2次，量少，體溫波動(dòng)在37℃～38℃，有陣發(fā)性哭鬧，心電監(jiān)護(hù)儀顯示生命體征尚平穩(wěn)。次日07：10，患兒突然出現(xiàn)心率、血氧下降，雙眼凝視，口唇發(fā)紺，無呼吸，心搏驟停，經(jīng)搶救無效于09：30死亡。尸體檢驗(yàn)見：腦水腫；片狀肺出血；小腸嵌頓、扭轉(zhuǎn)、出血、壞死，長127 cm；多器官貧血。綜合分析認(rèn)為，李某系小腸嵌頓、扭轉(zhuǎn)、梗阻及出血壞死導(dǎo)致死亡。

本案經(jīng)臨床查體和輔助檢查證實(shí)患兒存在絞窄性腸梗阻。絞窄性腸梗阻應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療解除梗阻，去除病因。但醫(yī)院沒有盡到高度注意義務(wù)，違反絞窄性腸梗阻的治療原則，沒有及時(shí)給予手術(shù)治療，去除病因。醫(yī)院的延誤治療，導(dǎo)致小腸廣泛壞死造成患兒死亡。所以醫(yī)生的過錯(cuò)行為與患兒的死亡存在因果關(guān)系。絞窄性腸梗阻造成腸道缺血壞死，引發(fā)全身性的功能紊亂，也可導(dǎo)致死亡，但及時(shí)治療預(yù)后良好。本案中，延誤診治和患兒自身的絞窄性腸梗阻同為患兒死亡的條件要件，兩者均參與其死亡過程，相輔相成，難分主次，在增加其死亡概率上存在同等相當(dāng)關(guān)系。因此，醫(yī)生違反絞窄性腸梗阻治療原則的過錯(cuò)行為與患兒的死亡存在因果關(guān)系，其原因力為41%～60%。

3.4 次要原因（原因力21%～40%）

3.4.1 評(píng)定參考要素

患者因病或因傷就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果，不良后果的出現(xiàn)主要是由于患者自身原有因素所致，醫(yī)療過錯(cuò)行為則是在其自身原有因素的基礎(chǔ)上，致使其癥狀顯現(xiàn)并加重，即自身因素是出現(xiàn)不良后果的主要原因，醫(yī)療過錯(cuò)行為是不良后果出現(xiàn)的次要原因。具體評(píng)定參考要素：

（1）患者自身疾病是引起損害后果主要的或者基本條件；

（2）醫(yī)療過錯(cuò)因素對(duì)損害后果的發(fā)生起次要作用；

（3）如果沒有醫(yī)療過錯(cuò)因素，損害后果發(fā)生的可能性會(huì)顯著降低或損害程度會(huì)明顯減輕；

（4）醫(yī)療過錯(cuò)在一定程度上也可以導(dǎo)致目前的損害后果，可能性低一些。

3.4.2 案例及分析

孫某，男，56歲，因“高燒38.9℃”于某年11月21日到縣醫(yī)院就診。給予“林可霉素+地塞米松+利巴韋林”每日肌肉注射治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，高燒以夜間明顯，體溫最高達(dá)40℃，連續(xù)用藥至11月24日。11月25日患者高燒不退，并出現(xiàn)胸悶氣短、咯血現(xiàn)象。門診給予“頭孢噻肟納+二羥丙茶堿+利巴韋林等”輸液治療。11月27日下午患者輸完液后感覺胸悶氣短、咯血現(xiàn)象加重，遂轉(zhuǎn)入省級(jí)醫(yī)院。胸部CT檢查示肺部嚴(yán)重感染。結(jié)合其他臨床輔助檢查診斷為：重癥肺炎；重癥流感（新型甲型H1N1型流感病毒），Ⅱ型呼吸衰竭；心力衰竭，心肌缺血。給予抗菌、抗病毒、解痙平喘、化痰等治療。治療無效，于11月29日死亡。經(jīng)尸體解剖，孫某的死亡原因?yàn)椋褐匕Y肺炎（新型甲型H1N1型感染病毒合并細(xì)菌感染）致呼吸循環(huán)衰竭死亡。

本案中，重癥肺炎（新型甲型H1N1型病毒合并細(xì)菌感染）發(fā)病急，進(jìn)展快，在有基礎(chǔ)疾病和合并癥的情況下，該病的死亡率較高。孫某為老年男性，既往存在高血壓病、重度脂肪肝等基礎(chǔ)疾病，患病后并發(fā)多器官功能衰竭。所以孫某自身疾病為其死亡的主要原因。孫某在縣醫(yī)院治療一共8 d，縣醫(yī)院在孫某治療后疾病沒有減輕反而加重的情況下，仍然不履行收入院或轉(zhuǎn)院治療的義務(wù)，也沒有及時(shí)完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷以調(diào)整治療方案，因此存在一定的醫(yī)療過錯(cuò)。本案中，孫某自身疾病是其死亡的主要原因?？h醫(yī)院存在對(duì)孫某查體不仔細(xì)、不全面，在診斷與治療上存在嚴(yán)重延誤，沒有及時(shí)、有效地遏制疾病進(jìn)展的錯(cuò)誤行為是孫某死亡的條件要件之一，其過錯(cuò)行為在一定程度上增加了孫某死亡的可能性，存在一定的相當(dāng)關(guān)系，其原因力為21%～40%。

3.5 輕微原因（原因力1%～20%）

3.5.1 評(píng)定參考要素

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)主要是由于患者自身所患疾病所致。醫(yī)療過錯(cuò)行為是在原有疾病的基礎(chǔ)上致使其癥狀加重。疾病是內(nèi)因，是出現(xiàn)不良后果的直接原因，醫(yī)療過錯(cuò)行為是外因，為不良后果出現(xiàn)的促進(jìn)因素。具體評(píng)定參考要素：

（1）患者病情及其程度比較明確且嚴(yán)重，與目前后果的發(fā)生具有高度關(guān)聯(lián)性；

（2）醫(yī)療過錯(cuò)因素對(duì)目前后果的發(fā)生起誘發(fā)作用；

（3）醫(yī)療過錯(cuò)因素對(duì)患者原有疾病的病情有一定促進(jìn)加重作用；

（4）即使沒有醫(yī)療過錯(cuò)因素，患者目前后果仍很有可能發(fā)生。

3.5.2 案例及分析

程某，男，26歲，因“車禍外傷致右股骨骨折”于某日15：30入住某三級(jí)甲等醫(yī)院。查體：脈搏95次/min，呼吸22次/min，血壓11.5/7.6 kPa（86/57 mmHg），神清語利，心肺未見明顯異常；右大腿軟組織青紫腫脹明顯，伴畸形。X線檢查示：右股骨粉碎性骨折伴錯(cuò)位，軟組織腫脹明顯。診斷為創(chuàng)傷性休克，擠壓綜合征，右股骨粉碎性骨折，左大腿軟組織挫傷。給予右股骨結(jié)節(jié)牽引、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。入院后神志清楚，精神差，16：00嘔吐1次，并訴呼吸稍困難。17：30，脈搏100次/min，呼吸28次/min，血壓12.0/7.3 kPa（90/55 mmHg）。18：00，患者神志不清，呼吸淺慢，面色蒼白，脈搏120次/min，呼吸12次/min，血壓11.1/7.2kPa（83/54mmHg）。經(jīng)搶救無效死亡。尸體檢驗(yàn)其死亡原因?yàn)椋撼棠诚到煌ㄊ鹿释鈧掠夜晒欠鬯樾怨钦邸?chuàng)傷性休克并發(fā)肺脂肪栓塞，心肺功能障礙死亡。

本案中，患者遭遇車禍致右股骨粉碎性骨折、創(chuàng)傷性休克，左大腿軟組織挫傷伴擠壓綜合征。入院后給予右股骨結(jié)節(jié)牽引、補(bǔ)液等治療。入院后患者一直處于低血壓狀態(tài)，給予補(bǔ)液后未見好轉(zhuǎn)，但是醫(yī)院沒有給予足夠的重視，沒有分析低血壓產(chǎn)生的原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案，因此存在一定的醫(yī)療過錯(cuò)。脂肪栓塞綜合征是嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折患者的一種較為常見的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為成人呼吸窘迫綜合征及消耗性凝血功能障礙，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)。本案中，患者車禍外傷致創(chuàng)傷性休克、右股骨粉碎性骨折并發(fā)的肺脂肪栓塞是其死亡的根本原因。醫(yī)院沒有盡到高度注意義務(wù)的醫(yī)療過錯(cuò)行為是其死亡的條件要件之一，其過錯(cuò)行為對(duì)其傷情的進(jìn)展有一定促進(jìn)加重作用，為輕微的相當(dāng)關(guān)系，其原因力為1%～20%。

3.6 沒有因果關(guān)系（原因力0）

3.6.1 評(píng)定參考要素

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)完全是由于患者自身所患疾病所致，有的是疾病治療過程中出現(xiàn)的難以避免的、不可避免的并發(fā)癥；有的是因個(gè)體差異而出現(xiàn)的，還有的為時(shí)間上的偶合現(xiàn)象。不良后果的出現(xiàn)與醫(yī)療行為之間無因果關(guān)系。具體評(píng)定參考要素：

（1）患者目前后果與其自身疾病有直接因果關(guān)系；

（2）無醫(yī)學(xué)證據(jù)證明醫(yī)療過錯(cuò)行為與患者目前后果之間存在因果關(guān)系；

（3）即使沒有醫(yī)療過錯(cuò)行為，患者目前后果仍會(huì)發(fā)生。

3.6.2 案例及分析

某剖宮產(chǎn)新生兒，男，體質(zhì)量3 kg，外觀無畸形，哭聲響亮，呼吸音清，心音有力，四肢活動(dòng)自如。2 d后15：00肌注卡介苗，17：00家屬發(fā)現(xiàn)新生兒面色蒼白無反應(yīng)，急轉(zhuǎn)新生兒科搶救。查體：患兒全身皮膚蒼白青紫，呈斑片狀，皮膚溫度低，刺激無反應(yīng)，無呼吸、心臟搏動(dòng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不到，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣，對(duì)光反射消失。予以紅外線搶救臺(tái)保暖，吸氧、吸痰，吸出少量黏液及泡沫，予以胸外心臟按壓、氣管插管復(fù)蘇囊輔助呼吸等搶救措施。家屬訴2h前患兒有疫苗接種史，接種一段時(shí)間后出現(xiàn)嗜睡、拒乳癥狀，家長未重視，后出現(xiàn)反應(yīng)差，不哭少動(dòng)，繼而刺激患兒無任何反應(yīng)。予以搶救2 h無效臨床死亡。尸體檢驗(yàn)及組織病理學(xué)檢查見左肩卡介苗注射部位皮膚皮下出血，未見炎癥反應(yīng)。結(jié)合生前疫苗接種記錄，上述皮膚病理改變分析為疫苗注射后局部自身反應(yīng)。未檢見過敏的病理表現(xiàn)，不支持過敏性休克死亡。組織病理學(xué)檢驗(yàn)及特殊染色見心肌細(xì)胞、肝細(xì)胞、近曲小管上皮細(xì)胞脂肪沉積，以肝細(xì)胞明顯；局部肺泡內(nèi)見羊水成分，肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞增多，肺淤血，肺水腫；腦水腫。該新生兒符合脂肪代謝障礙類疾病引發(fā)猝死。

本案中，醫(yī)方根據(jù)國家規(guī)定對(duì)新生兒進(jìn)行卡介苗接種符合診療常規(guī)，沒有過錯(cuò)。通過病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)該患兒存在脂肪代謝障礙并造成心肌細(xì)胞、肝細(xì)胞、近曲小管上皮細(xì)胞脂肪沉積，以肝細(xì)胞明顯，嚴(yán)重影響相應(yīng)器官的功能狀態(tài)，并可以導(dǎo)致猝死。因此，該新生兒的死亡系自身脂肪代謝障礙導(dǎo)致多器官病變所致，醫(yī)生接種卡介苗的行為與該新生兒的死亡后果之間沒有因果關(guān)系，其原因力為0。

筆者嘗試將相當(dāng)因果關(guān)系理論應(yīng)用于醫(yī)療損害鑒定，并細(xì)化操作規(guī)則，以期為規(guī)范醫(yī)療損害鑒定提供可行的方案。同時(shí)，希望學(xué)者們繼續(xù)深入研究相當(dāng)因果關(guān)系在醫(yī)療損害鑒定中的應(yīng)用，豐富其研究成果，提高實(shí)踐應(yīng)用水平。