范飛，占夢軍，戴鑫華，魯婷，王亮，張奎，鄧振華

（1.四川大學華西基礎(chǔ)醫(yī)學與法醫(yī)學院，四川 成都 610041；2.四川鼎誠司法鑒定中心，四川 成都 610041）

應(yīng)用人體骨骼或牙齒影像特征推斷年齡在法醫(yī)學鑒定實踐中日趨重要，例如：無名尸體的個體識別；長期逃逸的犯罪嫌疑人抓捕歸案后的當前年齡推斷，以判斷其作案當時年齡是否滿18周歲；交通事故中生前無準確可信的年齡證明文件（無身份證及相關(guān)檔案記錄）的死亡人員，需準確年齡以計算死亡賠償金；社會福利保障工作中因相關(guān)年齡身份文件缺失，需確定個體年齡是否符合相關(guān)政策及法規(guī)的要求。未成年人年齡推斷的指標和方法相對已趨成熟，其結(jié)果比較準確、可靠，并已被法庭作為科學證據(jù)采信，如手腕部骨骺發(fā)育、鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育、牙發(fā)育及礦化程度等。但成人后骨骼發(fā)育基本停止，骨骺和牙齒發(fā)育相關(guān)的觀測指標已不適用于成人年齡推斷。面對學科基礎(chǔ)理論與鑒定實踐的需求，國內(nèi)外對成人年齡推斷方法和預(yù)測模型開展了大量研究，以尋找準確可靠的成人年齡推斷指標和方法。

成人后部分骨骼仍表現(xiàn)出一定的增齡性變化規(guī)律，國內(nèi)外常據(jù)此推斷成人年齡。2012年，GARVIN等[1]對全球145名法醫(yī)及相關(guān)從業(yè)者進行成人年齡推斷問卷調(diào)查。受訪者根據(jù)個人既往工作的習慣和經(jīng)驗，從恥骨聯(lián)合面、髂骨耳狀面、肋骨胸骨端、顱縫和牙齒磨耗等指標中選擇最常用的成人年齡推斷方法，結(jié)果顯示，選擇恥骨聯(lián)合面進行年齡推斷最多，占78%。采用恥骨聯(lián)合面推斷成人年齡最常用的方法是Suchey-Brooks法（以下簡稱SB法，95.3%），髂骨耳狀面推斷成人年齡最常用的方法為Lovejoy法（84.5%），肋骨推斷成人年齡最常用的方法為??can法（89.9%），顱縫推斷成人年齡最常用的方法為Meindl&Lovejoy法（61.2%）。2017年，CAPPELLA等[2]比較了骨骼指標在老年尸體年齡推斷中的應(yīng)用價值，結(jié)果提示，總體準確性最高的是髂骨耳狀面（Lovejoy法，89.6%），其余依次為髖臼+髂骨耳狀面（Rougé-Maillart法，81.3%）、恥骨聯(lián)合面（SB法，59.3%）、腭縫（Beauthier法，26.2%）、第四肋骨（??can法，22.7%）。本文對國內(nèi)外常用的成人年齡推斷指標和影像學方法進行綜述，簡述與評價各方法的準確性、操作性和可靠性，并結(jié)合最新的統(tǒng)計學方法、計算機技術(shù)展望未來成人年齡推斷的發(fā)展方向和目前存在的問題，以期為相關(guān)研究提供新思路、新方法與新策略。

1 根據(jù)骨盆推斷成人年齡

1.1 根據(jù)恥骨聯(lián)合面變化推斷成人年齡

恥骨聯(lián)合面為恥骨上、下支移行處的內(nèi)側(cè)面，其表面形態(tài)呈現(xiàn)較強的增齡性變化規(guī)律：在35～40歲前呈成熟趨勢，如恥骨骨化結(jié)節(jié)的形成；40歲后呈退行性變，如表面溝嵴變平[3]。1920年，TODD首次發(fā)現(xiàn)并描述了尸骨恥骨聯(lián)合面表面形態(tài)的變化規(guī)律[4]。恥骨聯(lián)合面推斷成人年齡早期以骨骼樣本研究為主，觀測指標多為骨表面形態(tài)特征。隨著醫(yī)學影像學的介入和發(fā)展，恥骨聯(lián)合面表面與內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影像學特征逐漸受到重視，已成為成人年齡推斷最有價值、研究最廣泛的骨骼區(qū)域。

恥骨聯(lián)合面推斷成人年齡的方法主要分為兩大類：（1）分級法（phase-based），將恥骨聯(lián)合面的整體形態(tài)變化分級，如Todd法（1920年）、Meindl法（1985年）、SB法（1990年）、張忠堯法1（1982年）等。（2）特征法（component-based），將恥骨聯(lián)合面不同特征分別分級賦分，如McKern&Stewart法（1957年）、張忠堯法2（1995年）、Chenet法（2008年）等。其中最有影響且應(yīng)用最廣的方法是SB法，此方法根據(jù)恥骨聯(lián)合面的整體變化分為6個等級，以此估算成人年齡。部分學者將SB法進一步完善，增加為7個等級[5]。

SB法已在不同種族、地域人群中進行了大量驗證。研究結(jié)果顯示，SB法用于14～59歲日本尸骨時，年齡推斷的平均絕對誤差（mean absolute error，MAE）均未超過8歲[6]；應(yīng)用于15～50歲南非尸骨時，年齡推斷的MAE多小于10歲，而50～89歲年齡推斷的MAE多大于10歲[7]；60歲以上泰國老年人年齡推斷的MAE高達27.2～32.2歲[8]。尸骨研究[7-8]結(jié)果顯示，SB法適用于中青年年齡推斷，對于60歲以上老年人，推斷結(jié)果誤差較大。

部分研究將SB法用于CT三維重組影像。SB法用于680例法國男性活體CT三維重組樣本時發(fā)現(xiàn)，55歲以下年齡推斷的MAE小于10歲，而65歲以上年齡推斷的MAE大于20歲[9]。2018年，SAVALL等[10]的CT三維重組研究結(jié)果顯示，SB法與男性年齡的相關(guān)性為0.79，與女性年齡的相關(guān)性為0.74，誤差隨著年齡增加逐漸增大。2019年，HISHAM等[11]將SB法應(yīng)用于355例馬來西亞活體恥骨聯(lián)合面CT三維圖像，發(fā)現(xiàn)SB法與年齡有較強的相關(guān)性（0.884～0.90），按年齡分層推斷準確率達97.8%。2019年，HALL等[12]將SB法應(yīng)用于204例澳大利亞人的恥骨聯(lián)合面CT三維圖像，女性年齡推斷的MAE隨年齡增加逐漸增加，男性年齡推斷的MAE多高于10歲，因此認為將SB法應(yīng)用于澳大利亞人群CT三維圖像的活體年齡推斷時應(yīng)謹慎。

CT三維重組影像觀察到的表面形態(tài)與肉眼直接觀測存在一定差異，因此部分研究探討了恥骨聯(lián)合面肉眼直接觀察指標在CT研究中的適用性。VILLA等[13]認為，恥骨聯(lián)合面背側(cè)緣和凹陷深度、孔隙度在CT三維重組影像中較難觀測，采用CT三維重組影像應(yīng)舍棄此類判斷指標；WINK[14]將SB法應(yīng)用于活體容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering technique，VRT），研究發(fā)現(xiàn)，恥骨聯(lián)合面表面溝嵴、孔隙度在CT三維重組影像中較難觀察，不適用于恥骨聯(lián)合面VRT圖像的成人年齡推斷；而骨化結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合邊緣特征明顯，可用于恥骨聯(lián)合面VRT圖像的成人年齡推斷。

鑒于尸骨和CT三維圖像中指標可觀察性的差異，2018年，MERRITT[15]根據(jù)恥骨聯(lián)合面VRT圖像特征修訂了SB法，并比較了SB法、MERRITT修訂的SB法和HARTNETT修訂的SB法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SB法在40歲以下男性和50歲以下女性中年齡推斷的準確性最高，MERRITT修訂的SB法在40歲以上男性和50歲以上女性的年齡推斷準確性最高。為了提高恥骨聯(lián)合面特征的成像效果，2019年，PATTAMAPASPONG等[16]采用實影渲染技術(shù)（cinematic volume rendering technique，cVRT）觀察恥骨聯(lián)合面，研究結(jié)果顯示，恥骨聯(lián)合面和下端的等級在cVRT閱片和尸骨直接閱片中的一致性Kappa值為1，恥骨聯(lián)合面邊緣等級在兩種閱片方式中的一致性Kappa值為0.83。

部分學者將恥骨聯(lián)合面CT斷層圖像的定量測量性指標用于年齡推斷[17]，但此類研究并未提高推斷準確性，且更費時，亦未經(jīng)過驗證，因此將測量法用于法醫(yī)學年齡推斷實踐仍需大量研究驗證。

為提高成人年齡推斷的準確性，有研究將過渡分析（translation analysis）用于恥骨聯(lián)合面年齡推斷。LOTTERING等[18]應(yīng)用過渡分析方法研究了195例15～70歲高加索人尸骨的恥骨聯(lián)合面CT圖像，結(jié)果顯示，男性和女性左側(cè)恥骨聯(lián)合面推斷年齡的MAE分別為6.77歲和8.28歲。HISHAM等[11]應(yīng)用過渡分析與SB法研究了355例15～83歲馬來西亞活體的恥骨聯(lián)合面，研究結(jié)果顯示，男性和女性推斷年齡的MAE分別為7.39歲和7.67歲。

恥骨聯(lián)合面是成人年齡推斷最常用的部位，其中SB法為主要的分級方法。以上研究顯示，恥骨聯(lián)合面適用于40歲以下的成年人年齡推斷，60歲以上老年人年齡推斷結(jié)果誤差較大。隨著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，近年來，恥骨聯(lián)合面推斷成人年齡的研究以CT三維重組影像分析為主。但CT三維重組影像上部分指標（如孔隙度等）顯示不佳，因此將用于骨骼直接觀察的指標用于CT三維重組圖像需謹慎，基于CT三維重組影像特征需篩選建立有規(guī)律、易觀察的指標。同時，新的三維重組技術(shù)和統(tǒng)計方法的研究有助于提高恥骨聯(lián)合面成人年齡推斷的準確性，后期研究可分析不同重組方法和統(tǒng)計方法在恥骨聯(lián)合面特征顯示和結(jié)果分析中的應(yīng)用價值。

1.2 根據(jù)髂骨耳狀面形態(tài)變化推斷成人年齡的相關(guān)研究

髂骨耳狀面為骶骨和髂骨間的關(guān)節(jié)面，耳狀面的表面結(jié)構(gòu)、耳狀面頂端和后部呈現(xiàn)出一定的年齡相關(guān)性變化。目前基于髂骨耳狀面推斷成人年齡常用方法是Lovejoy法（1985年），此方法根據(jù)髂骨耳狀面的表面紋理、橫行結(jié)構(gòu)、頂端、耳后部、孔隙度、周緣等將髂骨耳狀面整體變化分為8個等級[19]。此后，張繼宗[19]將中國漢族男性髂骨耳狀面的周緣、耳狀面、耳狀面后區(qū)的形態(tài)變化整體分為6個等級，并觀察其隨年齡變化的規(guī)律。2002年，BUCKBERRY等[20]提出了基于指標的定量評分標準，包括髂骨耳狀面的表面結(jié)構(gòu)、頂端變化、橫行結(jié)構(gòu)、大孔結(jié)構(gòu)和微孔結(jié)構(gòu)。

有研究[21-22]比較尸骨和CT三維重組影像的髂骨耳狀面表面形態(tài)，發(fā)現(xiàn)CT三維重組影像中髂骨耳狀面的微孔結(jié)構(gòu)和表面紋理難以觀測，而橫行結(jié)構(gòu)、大孔隙和頂端的宏觀變化可作為年齡推斷的指標。MERRITT[23]根據(jù)髂骨耳狀面的CT三維重組影像特征，將髂骨耳狀面年齡相關(guān)變化分為6個等級。2019年，PATTAMAPASPONG等[16]應(yīng)用cVRT分析髂骨耳狀面指標并與尸骨直接觀察比較，結(jié)果顯示，cVRT可較好地顯示頂端變化，但橫行結(jié)構(gòu)、大孔隙和微孔仍顯示不佳。FERRANT等[22]應(yīng)用薄層CT（層厚0.9 mm）三維重組技術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)，髂骨耳狀面相關(guān)角度和長度與年齡增長呈顯著相關(guān)，但遺憾的是研究樣本僅33例，缺乏代表性。

髂骨耳狀面無疑是成人年齡推斷中較重要的骨骼區(qū)域，但目前有關(guān)髂骨耳狀面的影像學研究較少，可能原因是髂骨耳狀面在CT三維重組圖像中不易提取，需精細地應(yīng)用虛擬手術(shù)刀暴露髂骨耳狀面。另一個原因為髂骨耳狀面直接觀察的指標在三維影像中不易觀察，限制了其影像研究。髂骨耳狀面推斷年齡的影像研究有待進一步大樣本深入研究。

2 根據(jù)肋軟骨鈣化程度推斷成人年齡

成人年齡增長與肋軟骨鈣化程度間呈現(xiàn)一定的規(guī)律，特別是胸骨平面（1～7肋）的肋軟骨鈣化常作為成人年齡推斷指標之一。隨著醫(yī)學影像學技術(shù)的引入，建立了基于影像特征的肋軟骨鈣化分級方法。1980年，MCCORMICK[24]就利用胸部X線片觀察肋軟骨鈣化程度進行年齡推斷。2011年，GARAMENDI等[25]研究123例西班牙人胸部X線片發(fā)現(xiàn)，第一肋軟骨的鈣化程度隨著年齡的增長而加重。2017年，MONUM等[26]建立了男性肋軟骨X線片推斷年齡的指數(shù)函數(shù)，推斷標準差為11.3歲。

隨著CT的發(fā)展，應(yīng)用CT影像可清楚顯示肋骨胸骨端的形態(tài)及走行，并可對肋骨進行三維重組。2010年，MOSKOVITCH等[27]認為，第一肋軟骨的CT掃描可作為成人年齡推斷的一種有效且無創(chuàng)的方法。2014年，MILENKOVIC等[28]建立了第一肋軟骨CT值推斷年齡的線性回歸方程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第一肋軟骨的CT值可作為成人年齡推斷的新指標。2018年，MERRITT[29]根據(jù)420例20～70歲個體的第四肋骨CT三維重組影像特征，修訂了第四肋骨分級方法，該方法推斷男性、女性年齡的MAE分別為6.14、7.13歲。

既往根據(jù)肋軟骨推斷成人年齡的研究中以第一肋軟骨及第四肋軟骨為主，但臨床胸部CT掃描包括全部肋骨，因此，可同時觀察第1～7肋軟骨鈣化情況（與胸骨相連便于觀測）。2019年，BLASZKOWSKA等[30]運用 ??can法分析335例10～80歲澳大利亞活體CT三維重組影像的右側(cè)第3～5肋骨胸骨端形態(tài)變化，建立年齡推斷線性回歸方程，男性和女性估計的標準誤差（standard error of the estimate，SEE）分別為10.04、9.81歲。2018年，ZHANG等[31]根據(jù)512例20～85歲中國漢族第1～7肋軟骨CT三維重組影像特征，建立了多種成人年齡推斷模型，男性最佳模型為決策樹，其MAE為5.31歲，女性最佳模型為逐步回歸線性模型，其MAE為6.72歲。

以上研究結(jié)果提示，肋軟骨鈣化是法醫(yī)學成人年齡推斷的另一可選擇參考指標。隨著CT掃描技術(shù)和三維重組技術(shù)的發(fā)展，肋軟骨鈣化可兼?zhèn)湫螒B(tài)分析和定量分析，因此是較好的肋軟骨鈣化觀察方法。但目前單獨應(yīng)用肋軟骨鈣化程度推斷成人年齡的效果不佳，需與其他指標聯(lián)合應(yīng)用進行成人年齡推斷。

3 根據(jù)顱縫閉合狀況推斷成人年齡

1924年，TODD首次提出根據(jù)顱縫閉合情況推斷年齡。近年來，國內(nèi)外逐漸出現(xiàn)了應(yīng)用影像技術(shù)判斷顱縫閉合狀況推斷年齡的研究，早期應(yīng)用平板CT研究尸體顱骨骨縫愈合狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，矢狀縫、冠狀縫、人字縫等閉合與年齡有較好相關(guān)性，若與其他評估指標聯(lián)合應(yīng)用價值更大、準確性更高[32-33]。2013年，CHIBA等[34]運用螺旋CT研究了125例尸體矢狀縫閉合情況，結(jié)果顯示，矢狀縫在螺旋CT橫斷面閉合程度與年齡呈正相關(guān)，但是顱縫閉合等級僅能估計個體年齡范圍，顱縫需結(jié)合其他指標聯(lián)合推斷年齡。在既往顱縫影像研究[33-34]中，年齡推斷的95%預(yù)測區(qū)間多在±30歲左右［標準差（standard deviation，SD）為15歲］。HARTH等[33]試圖通過極值來縮小年齡推斷誤差，但其誤差仍為43.31歲（SD為12.12歲）。CHIBA等[34]和HARTH等[32]的線性模型在同一測試集中MAE分別為13.09歲和10.97歲。2020年，F(xiàn)AN等[35]建立了多種男性成人年齡推斷的數(shù)據(jù)挖掘模型，其中，線性支持向量機的MAE最高為7.73歲。

以上研究均顯示，顱縫與實際年齡的相關(guān)性較差，年齡推斷準確性不高。因此應(yīng)用顱縫推斷成人年齡時需結(jié)合其他方法[33-35]，或僅在無其他可用指標，僅殘留顱骨時采用，且僅用于成人骨齡大概推斷。

4 根據(jù)牙齒增齡性變化推斷成人年齡

4.1 牙髓腔體積變化

隨著年齡增長，繼發(fā)性牙本質(zhì)不斷沉積在牙髓腔內(nèi)壁導(dǎo)致髓腔體積逐漸減小，因此可通過牙髓腔體積變化推斷年齡。1961年，PHILIPPAS[36]首次應(yīng)用放射影像技術(shù)研究繼發(fā)性牙本質(zhì)與年齡的相關(guān)性。1995年，KVAAL等[37]提出了根據(jù)牙髓腔大小推斷成人年齡的方法。Kvaal法基于下頜單根牙影像片，為避免影像放大率的影響，采用牙髓腔與牙根長度比、牙髓腔與牙齒長度比、牙髓腔與牙根寬度比推斷年齡。2004年，CAMERIERE等[38]提出牙髓腔與牙齒面積比推斷年齡，其與年齡的相關(guān)性較好，已在不同人群得到驗證[39-41]。但是，髓腔是一個立體的圓柱狀腔隙，其邊緣在X線平面上的投影密度不均[42]，觀察者間的一致性受到影響。三維牙齒投影在二維圖像上，髓腔和牙齒形態(tài)還會受拍片角度影響，加上軟組織重疊，增加了牙齒、髓腔形態(tài)描繪的難度[39]。2006年，WILLEMS等首次將錐形束CT（cone beam CT，CBCT）用于髓腔與牙齒體積比和生理年齡相關(guān)性研究。由此，牙髓腔變化的研究從二維圖像轉(zhuǎn)變?yōu)槿S圖像分析。雖然三維測量極大地提高了牙髓腔與牙齒體積測量的準確性，但是牙齒和牙髓腔的三維建模操作復(fù)雜、耗時長，不利于法醫(yī)學的常規(guī)鑒定應(yīng)用。MARROQUIN PENALOZA等[43]研究發(fā)現(xiàn)，手動測量和自動測量均存在一定的限制，因此需要更完善的方法、軟件實現(xiàn)體積的準確測量。2015年，PINCHI等[44]提出了采用幾何近似法測量牙髓腔與牙齒體積比有助于快速評估。HATICE等[45]發(fā)現(xiàn)，上頜骨尖牙與年齡的相關(guān)性達0.716，所建線性回歸方程標準差為9.23歲，平均誤差為8歲。MARROQUIN等[46]綜述了牙齒影像推斷成人年齡的方法后發(fā)現(xiàn)，上頜尖牙結(jié)合其他單根牙的牙髓腔與牙齒體積比更適用于成人年齡推斷。王亮等[47]根據(jù)左上頜中切牙牙髓腔體積建立了20～60歲年齡推斷回歸模型，年齡推斷的MAE為7.723歲。2020年，ZHAN等[48]測量了392例16～76歲中國漢族左上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙CT三維圖像中牙髓腔與牙齒體積比，建立年齡推斷非線性模型，準確性最高的為男性側(cè)切牙，其推斷年齡的MAE為6.804歲，女性中切牙推斷年齡的MAE為6.104歲。上述研究均提示，牙髓腔與牙體積比在年齡推斷中有較大的應(yīng)用價值。

4.2 牙齒多指標綜合推斷成人年齡

1950年，GUSTAFSON[49]通過牙磨片觀察牙齒6種增齡性變化指標（牙齒磨耗、牙周變性、繼發(fā)性牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)附著、牙槽骨吸收和牙根半透明），對每個指標的發(fā)育程度進行分級（均分為4級）賦分后，代入數(shù)學模型推斷牙齒年齡。2012年，OLZE等[50]將Gustafson法用于15～40歲德國人群的口腔全景曲面體層攝影，男性和女性牙齡推斷的SEE分別為5.3、5.4歲。2017年，TIMME等[51]應(yīng)用Gustafson法對2 346例15～70歲德國人群的口腔全景曲面體層攝影進行研究，建立了多顆牙齒的年齡推斷多元線性模型，推斷男性年齡的SEE為6.75～7.11歲，推斷女性年齡的SEE為7.26～8.18歲；40歲以下個體男性SEE為4.64～5.17歲，女性SEE為4.68～5.14歲。Gustafson法在306例20～70歲巴西人群口腔全景曲面體層攝影中的應(yīng)用結(jié)果顯示，該方法僅適用于40歲以下個體年齡推斷[52]。2017年，KOH等[53]通過CBCT影像觀察284例20歲以上馬來西亞和中國人群的繼發(fā)性牙本質(zhì)、牙周變性和牙齒磨耗，結(jié)果顯示，年齡推斷的SEE為7.16～12.49歲。2019年，SI等[54]利用Gustafson法研究1300例15～40歲中國北方人群的口腔全景曲面體層攝影片，建立了年齡推斷線性回歸模型，推斷男性和女性年齡的最小MAE分別為3.539、3.964歲，但該研究觀察者間一致性較差，可能原因為不同觀察者的專業(yè)經(jīng)驗差異。

Gustafson法需對6個牙齒指標進行分級，牙齒退行性變化特點的把握與分級較難，需要較高的專業(yè)知識，因此該方法需由經(jīng)過培訓的專業(yè)人員開展分析。目前牙髓腔與牙齒體積比的準確測量還缺乏統(tǒng)一公認的方法，現(xiàn)有牙髓腔推斷成人年齡的方法，無論是一維線性測量指標、二維面積指標，還是三維的體積指標，仍以手工測量為主，不同測量方法在不同人群中的準確性存在一定差異。上述兩種牙齡推斷方法均比較費時費力，因此自動化牙髓腔測量方法及自動化牙齡相關(guān)指標分級方法有待建立，成人年齡推斷模型也需進一步完善。

5 根據(jù)喉軟骨推斷成人年齡

喉軟骨包括甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等，隨年齡增長均呈現(xiàn)出規(guī)律性的骨化過程，因此在法醫(yī)學成人年齡推斷中有一定的價值。

1958年，KEEN等[55]研究了133例甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨的骨化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)甲狀軟骨骨化與年齡相關(guān)性較差，骨化過程變異性較大。1980年，VLCEK[56]首次將甲狀軟骨的骨化規(guī)律應(yīng)用于年齡推斷，描述了不同年齡段的骨化規(guī)律。1993年，TURK等[57]將甲狀軟骨骨化過程分為5個階段，將環(huán)狀軟骨骨化過程分為4個階段，將杓狀軟骨骨化過程分為3個階段。2003年，DE LA GRANDMAISON等[58]研究了82例尸體X線片中甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨的骨化（采用Keen&Wainwright分級方法）與年齡相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡與骨化等級總分相關(guān)性達0.77，但由于樣本年齡跨度大、樣本數(shù)量小，應(yīng)用時應(yīng)結(jié)合其他指標綜合推斷成人年齡。2012年，TüRKMEN等[59]研究了300例患者X線片中甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及舌骨后發(fā)現(xiàn)，甲狀軟骨多在20歲以后才出現(xiàn)骨化，男性首次出現(xiàn)完全骨化的年齡為30～39歲，女性在50歲后才出現(xiàn)完全骨化，環(huán)狀軟骨多在30歲以后從后部骨化，逐漸前移，但環(huán)狀軟骨的骨化分級較困難。2010年，滕磊等[60]研究了300例患者甲狀軟骨骨化的年齡規(guī)律和性別差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，20～29歲時已出現(xiàn)骨化，在50歲以后均已有不同程度的骨化。程杰等[61-62]根據(jù)甲狀軟骨X線片骨化規(guī)律建立了年齡推斷方程，結(jié)果顯示，該方法適用于中國漢族甲狀軟骨的年齡推斷。2010年，DANG-TRAN等[63]研究發(fā)現(xiàn)，CT三維重組影像中甲狀軟骨骨化情況與年齡間相關(guān)性達0.73（男性）、0.75（女性），但SEE較大，在實際年齡推斷中應(yīng)聯(lián)合其他指標綜合評估。

喉軟骨推斷年齡的相關(guān)研究中，多數(shù)研究[55，57，64]認為，喉軟骨的骨化變異度太高，不太適用于年齡推斷。亦有部分研究[57-58]結(jié)果顯示，喉軟骨可用于年齡推斷。目前喉軟骨的骨化用于年齡推斷的分級和方法仍需深入研究。

6 多方法聯(lián)用推斷成人年齡

2002年，BOLDSEN等[65]基于恥骨聯(lián)合面、髂骨耳狀面和顱縫建立了年齡推斷的綜合方法——歐登塞大學人類學數(shù)據(jù)庫（Anthropological Data Base Odense University，ADBOU；http://www.adbou.dk/）。2018 年，XANTHOPOULOU等[66]比較了單一指標和ADBOU的準確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ADBOU年齡推斷準確性最高，推斷男性和女性年齡的MAE分別為9.33、9.81歲。2019年，HAGELTHORN等[67]應(yīng)用ADBOU對南非人群骨骼標本進行成人年齡推斷，推斷的MAE為10.01歲，亦優(yōu)于單一指標。

恥骨聯(lián)合面和牙齒“兩步法”（two step procedure，TSP）也用于成人年齡推斷[68]。主要采用恥骨聯(lián)合面的SB法和牙根半透明度的Lamendin法。TSP在推斷19例19～54歲法國人年齡的MAE為4.8歲，推斷的準確性高于Lamendin法（6.3歲）和SB法（6.7歲）[69]。在對25～60歲的美國人研究[70]中，TSP法推斷年齡的MAE為4.7歲，Lamendin法推斷年齡的MAE為7.9歲，SB法推斷年齡的MAE為6.2歲。以上研究結(jié)果顯示，恥骨聯(lián)合面和牙齒聯(lián)用的方法準確性均高于單一指標。

多指標聯(lián)合是未來成人年齡推斷的發(fā)展方向，可拓寬年齡推斷方法的年齡覆蓋范圍，有利于提高成人年齡推斷的準確性和可靠性。

7 成人年齡推斷的未來展望

成人年齡推斷應(yīng)選擇合適的靶點區(qū)域骨性標志、分級方法和評估方法。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，成人年齡推斷的研究逐漸從小樣本、復(fù)雜前處理、長耗時的尸骨大體觀察發(fā)展轉(zhuǎn)變至大樣本、不破壞、簡單、省時、易存儲的影像分析技術(shù)。CT影像技術(shù)較尸骨直接觀察具有明顯的優(yōu)勢：（1）無需大量前期準備；（2）不會破壞骨組織，并保持其原貌；（3）無創(chuàng)檢查，可用于活體；（4）CT斷層掃描分辨率高，可觀察骨表面和內(nèi)部結(jié)構(gòu)；（5）電子數(shù)據(jù)可長期保存，便于重復(fù)和遠程傳輸觀察。近年來，CT及其圖像后處理技術(shù)逐漸發(fā)展為成人年齡推斷的主要研究手段。cVRT可較好地顯示骨骼的表面特征，詳細地展現(xiàn)特征細節(jié)，因此未來年齡推斷研究可比較不同CT三維重組渲染技術(shù)，分析不同指標的成像效果，篩選最優(yōu)的影像重組技術(shù)。CT的薄層掃描及三維重組技術(shù)的應(yīng)用實現(xiàn)了無創(chuàng)便捷的成人年齡推斷，為成人年齡推斷提供了新思路、新方法，也為進一步提高成人年齡推斷準確性提供了新契機和新平臺。MRI和超聲在活體成人年齡推斷中也有一定的應(yīng)用價值，兩者均為無輻射的影像學檢查手段，可避免非診療目的放射檢查中的倫理問題。但超聲檢查受主觀因素影響較大，對骨骼顯示不佳，因此超聲在成人年齡推斷中的應(yīng)用有限。而MRI為斷層影像，圖像分辨率較高，因此在活體成人年齡推斷中有一定的應(yīng)用價值。

既往成人年齡推斷多采用一般描述性分析、線性回歸方程推斷年齡，有研究[35，71-72]已證實，年齡相關(guān)指標變化規(guī)律并不符合建立線性回歸模型的條件，現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計學已證實恥骨聯(lián)合面的觀測數(shù)據(jù)特征采用線性回歸方程并不適用于年齡推斷。DUDZIK等[73]認為，應(yīng)用高效的統(tǒng)計方法有助于提高年齡推斷的準確性。BUK等[74]提出，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)有助于提高年齡推斷的準確性。貝葉斯模型、Logistic模型、決策樹、支持向量機、過渡分析等高效的統(tǒng)計方法均已用于成人年齡推斷，表現(xiàn)出較好的成人年齡推斷效能[18，35]。近年來，深度學習技術(shù)在青少年自動化年齡推斷的成功應(yīng)用[75-77]，也為成人年齡推斷提供了新思路。基于深度學習的圖像自動識別、特征提取方法，可避免人工閱片分級的主觀性，省時省力，泛化能力強。

隨著現(xiàn)代臨床影像技術(shù)及后處理技術(shù)的發(fā)展，以及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與深度學習技術(shù)等人工智能方法在法醫(yī)學領(lǐng)域的滲透應(yīng)用，有望提高成人年齡推斷的準確性和可靠性。