黃麗平 何曉琴 福建省廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 （福建 廈門 361000）

內(nèi)容提要：目的：探討超聲檢查對Ⅰ型及Ⅱ型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）治療方案的指導(dǎo)意義。方法：收集98例行宮腔鏡及腹腔鏡治療的Ⅰ型及Ⅱ型CSP患者的資料，回顧性分析年齡、性別、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕齡、β-HCG水平、妊囊大小、胚芽大小、疤痕處肌層厚度以及治療后的轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：腹腔鏡組妊囊大小、子宮疤痕處肌層厚度大于宮腔鏡組（P＜0.05），兩組間年齡、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕齡、胚芽長度及治療前β-HCG水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：Ⅰ型CSP可行宮腔鏡妊娠物清除術(shù)，術(shù)前根據(jù)情況選擇注射MTX；Ⅱ型CSP中子宮疤痕肌層厚度＜0.21cm者應(yīng)行腹腔鏡CSP病灶切除+疤痕修補(bǔ)術(shù)，可聯(lián)合MTX或子宮動脈阻斷術(shù)。

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指早孕期（≤12周）受精卵著床于上次剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處的異位妊娠類型[1]。CSP的發(fā)生率在1/2216～1/1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%[2]。目前CSP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要原因是既往剖宮產(chǎn)術(shù)對子宮內(nèi)膜及子宮肌層的損傷[3]。如果沒有及時正確處理，可能發(fā)展為胎盤植入，從而導(dǎo)致子宮破裂，出現(xiàn)危及生命的大出血。故CSP一經(jīng)診斷應(yīng)盡早選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，然而CSP目前尚無規(guī)范的統(tǒng)一治療指南。本研究根據(jù)聲像圖顯示的著床于子宮前壁疤痕處妊囊的生長方向以及妊囊與膀胱間子宮肌層的厚度，將CSP分為3型[4]。因Ⅲ型CSP風(fēng)險極高，臨床多選擇輔助治療后切除病灶，而Ⅰ型及Ⅱ型CSP治療方案選擇性多，故本文回顧性分析了2017年6月～2019年5月廈門市婦幼保健院Ⅰ型及Ⅱ型CSP患者的臨床資料、超聲圖像特征、治療方式以及治療后的轉(zhuǎn)歸，探討超聲檢查對臨床治療CSP的價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年6月～2019年5月在本院超聲診斷為CSP的190例患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，包括年齡、孕齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、治療前β-HCG水平、超聲檢查資料；②CSP超聲分型為Ⅰ型和Ⅱ型；③未合并其他婦科疾病和嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾??；④初次治療；⑤經(jīng)手術(shù)證實(shí)為CSP；⑥治療后沒有出現(xiàn)大出血、不需要采用其他治療方式、臨床癥狀消失、血β-HCG降至正常、超聲提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)疤痕處包塊消失、月經(jīng)恢復(fù)正常。最終共98例納入本研究，年齡22～45歲，平均（33.07±4.74）歲，孕齡32～84d，平均（49.65±9.73）d。

1.2 方法

1.2.1 儀器與檢查方法

采用ALOKA F75、Philips IU22及GE Voluson E8超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為3～10MHz。經(jīng)陰道超聲掃查，囑患者排空膀胱及大便，取膀胱截石位，仔細(xì)觀察子宮腔及雙側(cè)附件區(qū)，重點(diǎn)觀察子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處，注意包塊或者妊娠囊的位置，以及其與宮腔下段前壁肌層及漿膜層的關(guān)系，測量妊囊大?。ㄈ∽畲髲剑毯厶幾畋{膜下肌層的厚度，觀察妊娠囊內(nèi)有無卵黃囊及胚芽。

1.2.2 CSP超聲診斷分型標(biāo)準(zhǔn)

CSP超聲分型[5]：Ⅰ型：①妊囊部分著床子宮疤痕處，部分或大部位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮腔底部；②妊囊形態(tài)拉長變形，下端呈銳角；③妊囊與膀胱間肌層厚度變薄，厚度＞3mm；④CDFI示疤痕處見滋養(yǎng)層血流信號（見圖1）。Ⅱ型：①妊囊部分著床子宮疤痕處，部分或大部位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮腔底部；②妊囊形態(tài)拉長變形，下端呈銳角；③妊囊與膀胱間肌層變薄，厚度≤3mm；④CDFI示疤痕處見滋養(yǎng)層血流信號（見圖2）。Ⅲ型：①妊囊完全著床子宮疤痕處肌層，并向膀胱方向外凸；②宮腔與子宮頸管內(nèi)空虛；③妊囊與膀胱間肌層變薄、甚至缺失，厚度≤3mm；④CDFI示疤痕處見滋養(yǎng)層血流信號。

圖1.Ⅰ型CSP

圖2.Ⅱ型CSP

1.3 統(tǒng)計方法

2.結(jié)果

98例CSP行宮腔鏡妊娠物清除術(shù)者41例，其中22例術(shù)前注射甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）；行腹腔鏡CSP病灶切除+修補(bǔ)術(shù)者57例，其中11例術(shù)前注射MTX，7例術(shù)中行子宮動脈暫時阻斷術(shù)，17例術(shù)前注射MTX并術(shù)中行子宮動脈暫時阻斷術(shù)。

表1.CSP患者臨床資料

表2.CSP患者超聲表現(xiàn)

宮腔鏡組出血量范圍2～300mL，均值42.24±48.91，腹腔鏡組出血量范圍30～1200mL，均值135.96±172.77，兩組術(shù)中出血量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.885，P＜0.05），腹腔鏡組出血量大于宮腔鏡組。腹腔鏡組有1例術(shù)中大出血（出血量1200mL），術(shù)中予輸少白紅細(xì)胞2單位，術(shù)后愈合良好。

統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕齡、胚芽長度、治療前β-HCG 水平在兩組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而妊囊大小、疤痕肌層厚度在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡組的妊囊大小大于宮腔鏡組，疤痕肌層厚度小于宮腔鏡組（見表1、表2）。

3.討論

超聲成像可提供清晰的圖像細(xì)節(jié)，對CSP患者的早期診斷及早期分類具有重要的臨床意義[5]。然而，在選擇合適的治療策略方面超聲的作用很少被描述。本研究對經(jīng)過宮腔鏡妊娠物清除術(shù)、腹腔鏡CSP病灶切除+疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)治療的Ⅰ、Ⅱ型CSP患者進(jìn)行年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕齡、血β-HCG值及超聲圖像綜合分析，旨在為CSP選擇創(chuàng)傷小且有效的治療策略提供參考。

本研究中宮腔鏡組子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處疤痕肌層厚度均值為（0.34±0.13）cm，腹腔鏡組為（0.21±0.11）cm，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。由此得出，Ⅰ型CSP（子宮前壁疤痕肌層厚度＞0.3cm）可行宮腔鏡妊娠物清除術(shù)，較腹腔鏡CSP病灶切除術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少（P＜0.05），根據(jù)患者情況術(shù)前選擇注射MTX；Ⅱ型CSP中子宮前壁疤痕肌層厚度＜0.2cm者應(yīng)行腹腔鏡CSP病灶切除+疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)患者情況，可選擇聯(lián)合MTX及子宮動脈暫時阻斷術(shù)。Ting Gui等[6]研究認(rèn)為子宮疤痕肌層厚度＜0.2cm是CSP治療過程中出血過多的獨(dú)立危險因素。故當(dāng)絨毛植入肌層較深，疤痕肌層厚度＜0.21cm時，行宮腔鏡妊娠物清除術(shù)大出血危險性大，且有較高的子宮穿孔風(fēng)險。

腹腔鏡組的妊囊大小要大于宮腔鏡組（P＜0.05），然而在孕齡及胚芽上兩組間沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），這可能與本研究中妊囊大小取妊囊最長徑有關(guān)。當(dāng)妊囊的一端植入疤痕處較深時，妊囊拉長，最長徑值較同孕齡的大。

本研究存在一定的局限性。對這些CSP患者進(jìn)行隨機(jī)、雙盲實(shí)驗(yàn)是不實(shí)際的，CSP沒有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)選擇最佳的手術(shù)方式，這個選擇是由醫(yī)生根據(jù)患者的意愿決定，不可避免地會產(chǎn)生一些分析偏倚。盡管如此，醫(yī)生的共識是盡可能使用創(chuàng)傷小的手術(shù)，手術(shù)的利益要大于風(fēng)險。

綜上所述，超聲檢查可為CSP的治療提供重要信息，對治療方案的選擇有指導(dǎo)意義。Ⅰ型CSP可行宮腔鏡妊娠物清除術(shù)，術(shù)前根據(jù)情況選擇注射MTX；Ⅱ型CSP中子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處疤痕肌層厚度＜0.21cm者應(yīng)行腹腔鏡CSP病灶切除+疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)，可聯(lián)合MTX或子宮動脈阻斷術(shù)。