顧國(guó)忠,張靈宇,周 艷,袁 峰,宋振明,朱英娟,王春媛，許 巖

(1.大慶油田總醫(yī)院(大慶市第一醫(yī)院)呼吸科，黑龍江 大慶163001；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130021)

近年來(lái)，隨著創(chuàng)傷性診療技術(shù)的廣泛開展以及廣譜抗生素，激素的廣泛應(yīng)用，血流感染的發(fā)病率有逐年增高，其病死率高，危害嚴(yán)重，因此，對(duì)血流感染致病原因及致病菌的研究極為重要。血流感染(bloodstreami nfection)病原菌侵入血液循環(huán)并生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素及代謝產(chǎn)物，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]，嚴(yán)重者可致休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多臟器功能衰竭[2]。若細(xì)菌僅短暫入血，而無(wú)臨床明顯的毒血癥狀則稱為菌血癥(bacteremia)，血流感染現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)界治療難題。本課題選擇2017年10月-2018年9月醫(yī)院呼吸科161位住院患者血液培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中分離178株致病菌，分析其致病原因、病原菌分布及藥物敏感試驗(yàn)，以發(fā)現(xiàn)其致病規(guī)律，為臨床醫(yī)師治療血流感染提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年10月-2018年9月醫(yī)院呼吸科161例住院患者血液培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中分離178株致病菌，去除同一病例中重復(fù)菌株，質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853,均購(gòu)自衛(wèi)建委臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 血液標(biāo)本要求首次入院后，如患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，測(cè)腋窩溫度超過38攝氏度，立即靜脈采血。上臂靜脈采血，碘伏消毒，穿刺點(diǎn)為中心半徑5 cm，1 min后采血20 ml，平均分配至藍(lán)色管(需氧)及紫色管(厭氧)各10 ml；針口處無(wú)菌膠貼封口，30 min內(nèi)送至細(xì)菌室，行細(xì)菌接種，行需氧及厭氧培養(yǎng)，48-72 h評(píng)價(jià)培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)采用VITEK2全自動(dòng)微生物鑒定藥敏系統(tǒng)進(jìn)行(法國(guó)生物梅里埃)菌種鑒定，分析患者血流感染相關(guān)因素。

1.4 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25軟件，比較兩組間是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1共161例患者發(fā)現(xiàn)血流感染陽(yáng)性，其中男性占107例，年齡69.87±13.98歲；女性占54例，年齡71.48±12.89歲。

2.2 入院血常規(guī)結(jié)果提示白細(xì)胞總數(shù)增高82例；總數(shù)正常70例；減少有9例。其中嗜中性粒細(xì)胞比例升高135例；正常范圍25例；減少1例。

2.3革蘭陰性菌血流感染患者C-反應(yīng)蛋白(C-RP)148±87.01 mg/L；革蘭陽(yáng)性菌血流感染患者(C-RP)113±88.08 mg/L；P>0.05無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 PCT計(jì)量資料以中位數(shù)(第25百分位數(shù)、第75百分位數(shù))M(P25、P75)表示，結(jié)果：革蘭陰性桿菌組PCT 12.22(3.67；48.30)明顯高于革蘭陽(yáng)性球菌組0.88(0.14；3.57)ng/ml，P<0.001，兩組差異顯著。

2.4有記載血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果提示需氧加厭氧共同陽(yáng)性55株，需氧培養(yǎng)陽(yáng)性55株，厭氧培養(yǎng)陽(yáng)性29株。

2.5致病疾病主要為細(xì)菌性肺炎69例(38.12%)；墜積性肺炎38例(20.99%)；感染性發(fā)熱22例(12.15%)；泌尿系感染18例(9.94%)；肝膿腫11例(6.08%)；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作6例(3.31%)急性支氣管炎5例(2.76%)；其余12例(6.63%)，見表1。

表1 病因?qū)W統(tǒng)計(jì)及占比

2.6基礎(chǔ)疾病含腦血管意外后遺癥38例；糖尿病22例，各種腫瘤及術(shù)后14例；中央靜脈置管及外科材料植入6例，尿毒癥5例。

2.7 治療結(jié)果治愈86例，好轉(zhuǎn)31例，未愈18例，死亡26例。

2.8 住院患者血培養(yǎng)陽(yáng)性致病菌及藥敏結(jié)果見表2-4。其中血培養(yǎng)分離革蘭陰性菌 93 株，大腸埃希菌36株，肺炎克雷伯桿菌29株，其余28株。其中呋喃妥因、替加環(huán)素、厄他培南、亞胺培南對(duì)大腸埃希菌及產(chǎn)超廣譜酶大腸埃希菌均敏感，替加環(huán)素、亞胺培南及美羅培南對(duì)肺炎克雷伯菌及產(chǎn)超廣譜酶肺炎克雷伯桿菌均敏感。

分離革蘭陽(yáng)性菌 79株，其中表皮葡萄球菌16 株，人葡萄球菌人亞種12株，藤黃微球菌9株，金黃色葡萄球菌9株，屎腸球菌(D型)5株，咽頰炎鏈球菌4株，糞腸球菌(D型)4株，其余20株。其中喹奴普汀/達(dá)福普汀、利奈唑胺、替加環(huán)素及萬(wàn)古霉素對(duì)產(chǎn)酶及不產(chǎn)酶表皮葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種金黃色葡萄球菌以及藤黃微球菌均敏感。厭氧菌6株，其中棒桿菌屬2株，杰氏棒桿菌1株，馬氏棒桿菌1株，紋帶棒桿菌1株，厭氧桿菌1株。

表2 血流感染病原菌構(gòu)成比

3 討論

本研究提示呼吸科入院老年發(fā)熱患者[3]，如伴有腦血管疾病、糖尿病及慢性腎臟病，另外既往存在血管、心臟或其他臟器植入器材手術(shù)等臨床醫(yī)師應(yīng)高度警惕血流感染，國(guó)外學(xué)者研究表明，原發(fā)疾病越重，自身抗病能力越差，越易外界微生物侵襲[4]，細(xì)菌感染可使人體淋巴細(xì)胞明顯減少，體液免疫和細(xì)胞免疫均受影響[5]；血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)無(wú)論是否增高，如嗜中性粒細(xì)胞比例升高，仍要考慮血流感染存在國(guó)外研究表明，血流感染后人體白細(xì)胞比例發(fā)生變化，中性粒細(xì)胞進(jìn)一步升高，有學(xué)者建議將NLR(中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例)作為細(xì)菌感染預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]。血培養(yǎng)提示革蘭陰性菌多于革蘭陽(yáng)性菌，雖然血培養(yǎng)仍是金標(biāo)準(zhǔn)，因其培養(yǎng)結(jié)果耗時(shí)，一般需48-72 h顯示陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)患者急救不利，本研究顯示血流感染降鈣素原明顯升高，而且革蘭陰性菌(中位12.22 ng/l)明顯高于革蘭陽(yáng)性菌(0.88 ng/l)，與既往研究相近[7，8]，且結(jié)果報(bào)告迅速(采血后1-2小時(shí)匯報(bào)結(jié)果)，為臨床醫(yī)師提供治療方向，因此有國(guó)外學(xué)者建議NLR、PCT聯(lián)合檢測(cè)對(duì)評(píng)估患者血流感染風(fēng)險(xiǎn)意義重大[9]，而CRP特異性不高[10]，與本研究相似。

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

注：1株肺炎克雷伯桿菌無(wú)藥敏試驗(yàn)結(jié)果記載。

表4 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物耐藥率

傳統(tǒng)合成青霉素、頭孢菌素革蘭陰性菌敏感性下降，隨著第三代及第四代喹諾酮類藥物出現(xiàn)，既往治療細(xì)菌感染較好，但近年耐藥菌主也逐漸增多[11]，碳青霉烯類對(duì)革蘭陰性菌尤其產(chǎn)超光譜酶致病菌仍有效，新型抗生素替加環(huán)素也有較好療效；革蘭陽(yáng)性菌對(duì)傳統(tǒng)一代及二代頭孢菌素、大環(huán)類脂抗生素及克林霉素耐藥明顯增高，尤其凝固酶陰性革蘭陽(yáng)性菌耐藥更明顯，傳統(tǒng)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺均有較好療效，替加環(huán)素也有較好療效，可供臨床選擇。

近期報(bào)道引起血流感染的病原菌隨著各種操作技術(shù)的開展及抗感染藥物的應(yīng)用而不斷變化，病原菌的耐藥性亦逐漸增加。大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌等腸桿菌屬，引起血流感染病原菌的耐藥性亦不斷增加[12,13]，產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌及其他耐藥菌株不斷出現(xiàn)，與本研究相對(duì)應(yīng)，本研究提示腸桿菌屬的大腸埃細(xì)菌及肺炎克雷伯桿菌檢出最多，產(chǎn)超廣譜酶的比例也較高，與既往報(bào)道一致[14-16]，目前認(rèn)為腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β內(nèi)酞胺酶抗菌素耐藥性主要由ESBLs和AmpC沒引起，碳青霉烯類抗生素是對(duì)此類酶最穩(wěn)定抗生素，對(duì)產(chǎn)酶腸桿菌應(yīng)首選碳青霉烯類抗生素[17]。

近年來(lái),由于抗生素大量應(yīng)用，凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)，金黃色葡萄球菌(金葡菌)，腸球菌引起的血流感染發(fā)病率增加[18]，引起血流感染病原菌的耐藥性亦不斷增加，導(dǎo)致臨床醫(yī)師治療困難，是血流感染死亡率居高主要因素。目前認(rèn)為各種導(dǎo)管、各種置入裝置及侵入性治療導(dǎo)致皮膚黏膜受損，病原體入侵體內(nèi)，定植，移位為感染增加了機(jī)會(huì)[3，19]，有革蘭陽(yáng)性菌感染風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)及時(shí)給予糖肽類抗生素及惡唑烷酮類抗生素[20,21]。

血流感染治療效果差，死亡率高，本課題研究提示在發(fā)現(xiàn)161例血流感染病例中治愈86例，好轉(zhuǎn)31例，未愈18例，死亡26例，死亡率較高?？紤]與老年患者基礎(chǔ)疾病多、自身免疫功能受損、屏障功能、反射功能差、是否早起發(fā)現(xiàn)病原菌及是否正確及時(shí)選用有效藥物治療等因素有關(guān)。去除誘發(fā)因素，正確及時(shí)的抗菌藥物治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵。

總之,醫(yī)院呼吸科血流感染以老年男性為主，主要病因?qū)W為細(xì)菌性肺炎及墜積性肺炎，基礎(chǔ)疾病也是其致病危險(xiǎn)因素，以腦血管疾病后遺癥多見，糖尿病、各種腫瘤及術(shù)后及中央靜脈置管及外科材料植入也較多見。血流感染細(xì)菌中革蘭陰性菌多于革蘭陽(yáng)性菌，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌多見，表皮葡萄球菌及人葡萄球菌人亞種也較多見?？股匾蕴婕迎h(huán)素及碳青霉素類抗菌素對(duì)革蘭陰性菌全部敏感；利奈唑胺、替加環(huán)素及萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌全部敏感 。血流感染患者血常規(guī)中嗜中性粒細(xì)胞比例升高，C-RP及PCT升高可作為早期臨床血流感染指標(biāo)。血培養(yǎng)采血應(yīng)需氧菌及厭氧菌同時(shí)采血培養(yǎng)，如血量不夠應(yīng)優(yōu)先行需氧菌培養(yǎng)。