呂曉丹，朱久璞，孫立娟

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，吉林 長春130033)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)作為糖尿病病人最常見的并發(fā)癥，也是世界范圍內(nèi)神經(jīng)病變最普遍的原因[1]。糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)病率中，視網(wǎng)膜病變達25%-30%，糖尿病腎病為20%左右，而 DPN的患病率攀至45%-50%，隨著糖尿病病程的增加，其發(fā)病率有逐年升高的趨勢[2]。 過高的血糖水平、異常血脂含量、以及對胰島素的抵抗性增加，均可以在一定程度上觸發(fā)細胞的氧化應激反應， 造成線粒體功能障礙，激活多元醇通路等，上述機制造成了神經(jīng)內(nèi)膜微血管病變及進行性神經(jīng)纖維丟失[3，4]。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸(Met)代謝為半胱氨酸(Cys)過程中所形成的一種含硫氨基酸， 常常參與到細胞的氧化應激和損傷修復過程[5]。 有研究表明，血清中 Hcy水平升高與 DPN的嚴重程度有關(guān)[6，7]，在本文中，糖尿病患者血清中 Hcy含量和神經(jīng)病變嚴重程度之間的相關(guān)性將有助于進一步了解 Hcy對糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響及其在疾病進展中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集

收集2017年10月至2018年6月就診于吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院住院處或門診的糖尿病患者，參考2017年中國2型糖尿病防治指南[8]，根據(jù)DPN的臨床癥狀是否存在，將其分為糖尿病周圍神經(jīng)病變患者(DPN組)，糖尿病非周圍神經(jīng)病變患者(NDPN組)，并納入同時期就診于我院體檢中心行健康體檢者(對照組)共60例，包含有對照組(健康組)20例，DPN組20例，NDPN組20例。詢問所有患者的基本病史，并檢測患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖和血清Hcy濃度，此外進行完整的周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

排除標準:(1)年齡小于18歲，或大于80歲者，一般狀態(tài)較差無法配合檢查者；(2)神經(jīng)系統(tǒng)疾病(慢性炎癥性脫髓鞘、多發(fā)性肌炎、格林巴利綜合征、中毒性周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力等)；(3)血管炎性疾病(結(jié)節(jié)性動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎或可疑風濕病史)；(4)肢體先天性殘疾或受過外傷疾病所致截肢，感覺或功能喪失，頸腰椎病變者；(5)合并重癥感染、創(chuàng)傷、結(jié)核或急性傳染病者；(6)皮膚破潰或皮膚疾病影響測量結(jié)果者；(7)近期服用硫辛酸、B族維他命等營養(yǎng)神經(jīng)或抗氧化藥物者。

1.2 方法

EST檢查：采用型號為DFK1的糖尿病足篩查診斷箱。包括溫度覺、觸覺、痛覺、和震動感覺閾的檢測； 要求患者處于室溫25攝氏度左右的安靜室內(nèi)，溫度覺檢測：使用涼、溫感覺檢查器，檢測足背皮膚，當其無法辨別涼、溫感覺的時侯判定為異常。 觸覺檢測： 選用10 g尼龍單絲10點法，當小于8點時判定為異常。 痛覺檢測： 采用40 g壓力針頭10點法，當小于8點時判定為異常。 震動覺檢測： 采用感覺定量檢查儀，于測雙側(cè)拇趾掌面，連續(xù)平均測量3次震動閾值，取平均值，當平均值<15volt時判定為異常。

NCV檢查：采用型號DK-2740的肌電圖儀。要求患者處于室溫25℃左右的安靜室內(nèi)，皮溫30℃左右。通過測量腓腸神經(jīng)的傳導速度代表感覺神經(jīng)傳導速度(SCV)。當其SCV減慢至正常值2SD以上判定為異常。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果比較試驗結(jié)果中，對照組、NDPN組、DPN組包含研究對象的性別、年齡均無統(tǒng)計學差異。兩組糖尿病患者數(shù)據(jù)對比后，其發(fā)病病程、空腹血糖含量、糖化血紅蛋白水平之間的差異不具有統(tǒng)計學意義，但血清中 Hcy 濃度之間存在明顯統(tǒng)計學差異(P<0.01)，見表1。

表1 三組患者一般結(jié)果比較

2.2 三組患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果比較與對照組相比，糖尿病患者兩組除了壓力覺檢測外，其他各項檢查均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組震動覺為(9.4±2.8)volt，NDPN組為(14.2±3.3)volt,DPN組為(27.3±6.2)volt，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.00)；對照組腓腸神經(jīng)傳導速度為(50.8±4.2)m/s,NDPN組速度為(45.3±6.1)m/s,DPN組速度為(40.1±5.7)m/s。差異均具有明顯統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 三組患者周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查項目比較

注：*P<0.05，與對照組相比；#P<0.05，與NDPN組相比

2.3 同型半胱氨酸與腓腸神經(jīng)傳導速度相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)性分析顯示:空腹血糖、糖化血紅蛋白對腓腸神經(jīng)傳導速度均無相關(guān)性(r=0.002，P=0.87;r=0.042，P=0.69)，血清中Hcy濃度與腓腸神經(jīng)傳導速度呈負相關(guān)(r=-0.949，P=0.0096)。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的疾病，常導致患者下肢疼痛、感覺喪失、足部潰瘍甚至下肢截肢，最終導致日常活動受限，極大程度上對患者的生存、生活質(zhì)量造成負面影響[9，10]。但由于其發(fā)病隱匿，許多患者長期處于無癥狀潛伏期，當臨床癥狀出現(xiàn)時往往已處于疾病中后期，因此對其進行早期診斷十分重要[11]。 以往認為其發(fā)病機制是微血管異常、一氧化氮缺乏、高血糖毒性作用、神經(jīng)壓迫等[12]，許多專家將其歸因于代謝因素，包括蛋白激酶 C與多元醇途徑的激活、氧化應激反應增加、線粒體功能障礙、晚期糖基化產(chǎn)物增加等[13]， 最近一些研究報道了 DPN與血清中同型半胱氨酸之間的關(guān)系，認為 Hcy代謝中間產(chǎn)物如巰基基團等引起血管內(nèi)皮細胞損傷變化，通過干擾胰島素受體的磷酸化過程，從而破壞下游信號的傳導級聯(lián)，進而破壞胰島素信號的傳遞，最終導致機體對胰島素的抵抗增加， 加速糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的進程[14]。

同型半胱氨酸是一種衍生自必需氨基酸蛋氨酸(Met)的含硫氨基酸，在臨床上被認為是認知功能障礙、神經(jīng)退行性變、冠心病和動脈粥樣硬化的預測因素[15]，最近研究表明血Hcy濃度與DPN的發(fā)生存在顯著相關(guān)性[16]。血清中Hcy增高可能導致循環(huán)障礙、神經(jīng)損傷和營養(yǎng)缺乏，從而導致DPN的發(fā)生，Hcy高的患者發(fā)生DPN的風險是低的患者的兩倍[17,18]。

本研究將患者分為無糖尿病的健康對照組，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變組(DPN組)，糖尿病未合并周圍神經(jīng)病變組(NDPN組)，分別采集患者基本臨床數(shù)據(jù)與血清 Hcy濃度，結(jié)果顯示兩組糖尿病患者在應用降糖治療的條件下空腹血糖水平、糖化血紅蛋白含量百分比之間未見明顯差異，而 DPN組患者的血清 Hcy濃度明顯高于 NDPN組和對照組(P<0.01)，說明血清 Hcy水平升高可能與 DPN相關(guān)， 這與以往研究結(jié)果一致。并采用多種周圍神經(jīng)檢查方法評估患者病變程度，其中腓腸神經(jīng)傳導速度(NCV)檢查是診斷 DPN的多種方法中最客觀、敏感、可靠的方法，常被認為除組織活檢外的“金標準”。本文在 DPN組中檢測到血清 Hcy濃度與腓腸神經(jīng)傳導速度呈負相關(guān)性(r=-0.949，P=0.0096)，證明血清中 Hcy水平升高與 DPN的風險高度相關(guān)，提示血清 Hcy可能是一種有效輔助診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床手段。