趙曉楠，關(guān) 雷，劉鵬飛，王邵恒，劉文濤，陳立芳，馮 楓，汪 潤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 麻醉科，北京100038)

開胸手術(shù)劇烈的疼痛嚴(yán)重影響患者術(shù)后呼吸功能訓(xùn)練及咳嗽排痰。淺快呼吸造成二氧化碳蓄積，呼吸功能不全的發(fā)生；而咳嗽排痰減弱，導(dǎo)致術(shù)后肺不張，肺部感染等并發(fā)癥[1,2]。既往報道了硬膜外鎮(zhèn)痛，胸椎旁阻滯在胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，但存在刺破胸膜的風(fēng)險[3,4]。近年來研究提出開展豎脊肌阻滯，其理論上認(rèn)為在豎脊肌平面注射一定體積局麻藥，可足以阻滯胸椎神經(jīng)腹側(cè)支和背側(cè)支，繼而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，也相繼被后續(xù)研究證實(shí)[5,6]。而舒芬太尼在臨床是較為常用的復(fù)合藥物，前期研究證實(shí)其聯(lián)合應(yīng)用可以延長局麻藥阻滯時間[7,8]。但舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因能否延長其豎脊肌阻滯時間，尚未報道。因而本研究擬選擇擇期開胸手術(shù)肺癌患者，探討舒芬太尼對羅哌卡因豎脊肌阻滯的作用效果，為臨床提供一定的研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年1月在北京世紀(jì)壇醫(yī)院擇期行肺葉切除術(shù)患者60例。隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗組和對照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-65歲，ASA Ⅰ-Ⅱ級，體重指數(shù)(BMI)18-24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部穿刺部位感染者，凝血功能異?；蛘叽嬖谘合到y(tǒng)疾病者；對局麻藥過敏者；嚴(yán)重心功能不全(NYHA分級III級及以上)，肝功能不全(Child分級B級以上)者；存在視覺、聽覺功能障礙，神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病，無法交流或配合者。該研究已通過本院倫理委員會審核，并所有參與患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水。入室后行有創(chuàng)動脈壓(ABP)，心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，然后頸內(nèi)靜脈穿刺置管，輸液。麻醉誘導(dǎo)前所有患者在超聲引導(dǎo)下行豎脊肌阻滯。所有患者取側(cè)臥位，使用高頻超聲探頭在后背正中矢狀位掃描T4棘突，然后外移至T5橫突平面。采用平面外法進(jìn)針，觸及T5橫突骨質(zhì)后，對照組患者注入0.25%羅哌卡因30 ml，而實(shí)驗組患者注入0.25%羅哌卡因30 ml，其中混合舒芬太尼10 μg。注藥完成后30 min測定阻滯平面。所有操作均由同一名熟悉豎脊肌阻滯的麻醉醫(yī)師完成。操作完成后，所有患者予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。插入雙腔氣管導(dǎo)管，確定位置后機(jī)械通氣。術(shù)中丙泊酚，瑞芬太尼，間斷羅庫溴銨麻醉維持。術(shù)中進(jìn)行BIS監(jiān)測，維持在45-55之間，呼氣末二氧化碳(PETCO2)維持在35-45 mmHg之間。手術(shù)結(jié)束后，待患者清醒，拔出氣管導(dǎo)管，后送入術(shù)后麻醉恢復(fù)室(PACU)。術(shù)中患者出現(xiàn)低血壓(收縮壓<90 mmHg)予麻黃堿糾正，心動過緩(HR<50次/分)予阿托品糾正。術(shù)后所有患者均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，舒芬太尼2 μg/kg+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg+0.9%生理鹽水至250 ml，背景劑量5 ml，自控追加量為2 ml，間隔時間為20 min。自控模式下鎮(zhèn)痛仍不足(VAS>4分)時，予氟比洛芬酯50 mg輔助鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1基本信息 記錄兩組患者年齡，性別，體重指數(shù)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級( ASA分級)，手術(shù)時間等。

1.3.2疼痛評估 采用疼痛視覺評分(VAS)，記錄時點(diǎn)分別為：術(shù)后1 h，6 h，12 h，24 h，48 h時靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下的VAS評分；記錄患者術(shù)中瑞芬太尼用量，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及氟比洛芬酯的追加例數(shù)。

1.3.3血流動力學(xué)監(jiān)測 記錄患者入手術(shù)室后(T1)，豎脊肌阻滯完成后5 min(T2)，豎脊肌阻滯完成后20 min(T3)，切皮時(T4)，蘇醒拔管后(T5)時的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.3.4記錄不良事件 記錄患者相關(guān)不良反應(yīng)，包括頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、氣胸有無、呼吸抑制與否(SpO2<90%或RR<10 次/分)及有無全脊麻、低血壓等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。所有計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄，兩組患者疼痛評分，血流動力學(xué)指標(biāo)等比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；而不良事件發(fā)生比較采用χ2檢驗。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

測定兩組患者痛覺，根據(jù)感覺減退與否評估相對阻滯平面，對照組中17例阻滯平面可達(dá)T2-T9，13例阻滯平面為T3-T9；實(shí)驗組患者，21例阻滯平面為T2-T9，9例患者阻滯平面為T3-T9。

兩組患者，年齡，性別，ASA分級，體重指數(shù)、手術(shù)側(cè)肺分型(左肺、右肺)，手術(shù)時間均無顯著性差異(P>0.05)，對照組阻滯平面分布，17例阻滯平面T2-T9,13例阻滯平面T3-T8,見表1。

表1 兩組患者基本信息比較

2.2 患者疼痛相關(guān)指標(biāo)比較

靜息狀態(tài)下兩組患者VAS評分比較發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后24 h及48 h，觀察組患者疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)；咳嗽下兩組患者比較，在術(shù)后12 h，24 h及48 h，觀察組患者疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)。其余時點(diǎn)兩組疼痛評分無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時點(diǎn)疼痛評分比較

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

兩組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者瑞芬太尼用量，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著少于對照組(P<0.05)，但氟比洛芬酯追加例數(shù)間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用比較

2.3 患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較，在T1-T5時點(diǎn)，兩組患者平均動脈壓、心率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

2.4 患者不良事件比較

對照組患者術(shù)后發(fā)生頭暈1例，惡心嘔吐5例，無皮膚瘙癢發(fā)生；觀察組患者術(shù)后頭暈1例，惡心嘔吐6例，皮膚瘙癢1例。兩組患者均未發(fā)生氣胸、呼吸抑制、全脊麻、低血壓及阻滯不全等不良事件。兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

胸科手術(shù)術(shù)后造成的疼痛會增加患者術(shù)后呼吸抑制，肺不張，肺部感染等風(fēng)險，延長住院時間，嚴(yán)重影響患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[1,2]。硬膜外鎮(zhèn)痛及胸椎旁阻滯是傳統(tǒng)常用的胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛方式。但兩者均有低血壓，全脊麻，氣胸等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[3,9]。因而探討一種安全有效的輔助鎮(zhèn)痛方式是研究的重點(diǎn)。近年來相繼有研究證實(shí)豎脊肌阻滯，即將局麻藥注射于T5橫突上，可通過肋間外肌，肋間內(nèi)肌，阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始處，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果；同時部分藥物可擴(kuò)散至椎旁區(qū)域[10,11]。因而可以代替硬膜外鎮(zhèn)痛及椎旁阻滯，成為胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛的一種選擇。另外，為了延長局麻作用時間，鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用是一種選擇。其中舒芬太尼為高選擇性u阿片受體激動劑，易穿透血腦屏障與其受體結(jié)合，發(fā)揮強(qiáng)且持久的鎮(zhèn)痛效果，目前已廣泛用于臂叢神經(jīng)阻滯，硬膜外鎮(zhèn)痛中[12,13]。但在豎脊肌阻滯中的作用尚未探討。因而本研究旨在探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于豎脊肌阻滯的效果。

表4 患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

T1：入手術(shù)室后；T2：豎脊肌阻滯完成后5 min；T3：豎脊肌阻滯完成后20 min；T4切皮時(T4)；T5：蘇醒拔管后；與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

在本研究中，對照組給予0.25%羅哌卡因30 ml后，測定阻滯平面可達(dá)T2-T9脊神經(jīng)支配區(qū)域，這與以往研究結(jié)果相一致[14]。提示豎脊肌阻滯可以滿足胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛要求。同時與單純羅哌卡因阻滯比較，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因能夠產(chǎn)生更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，有效抑制術(shù)后靜息痛及運(yùn)動痛，阻滯作用時間延長，鎮(zhèn)痛效果能夠維持到術(shù)后48 h，鎮(zhèn)痛泵的用量及按壓次數(shù)減少。提示羅哌卡因中復(fù)合10 μg舒芬太尼能夠更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，鎮(zhèn)痛維持時間明顯延長。但具體作用機(jī)制有待于深入探討。

另外研究探討了舒芬太尼用于豎脊肌阻滯中的安全性。與單純羅哌卡因組比較，復(fù)合舒芬太尼組患者在各時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)無顯著差異，說明聯(lián)合應(yīng)用對循環(huán)無顯著影響。但同樣BIS深度下，其術(shù)中瑞芬太尼用量顯著降低，提示聯(lián)合應(yīng)用更能減少術(shù)中靜脈鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用。不良事件中兩組患者均無1例發(fā)生氣胸、阻滯不全及全脊麻，更提示豎脊肌阻滯操作相對簡單，解剖層次明顯，阻滯失敗率較低[15]。因而10 μg舒芬太尼復(fù)合0.25%羅哌卡因30 ml豎脊肌阻滯是安全有效的，為臨床鎮(zhèn)痛實(shí)施提供有效的研究依據(jù)[16]。

綜上所示，10 μg舒芬太尼復(fù)合0.25%羅哌卡因30 ml豎脊肌阻滯能夠有效發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，作用時間延長，而且對患者無明顯不良反應(yīng)，是一個較好的選擇。另外該研究尚未深入探討不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼的作用效果，因而后續(xù)研究將會繼續(xù)探討，尋找最佳作用劑量。