牟厚玲，韓 平

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心 結(jié)核三科，重慶400036)

預(yù)后評(píng)估一直是危重癥患者醫(yī)療的重要措施之一，準(zhǔn)確的評(píng)估不僅有利于調(diào)整治療、護(hù)理措施，而且能極大降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[1]。呼吸衰竭是臨床上常見(jiàn)的危重癥，患者死亡率較高，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[2]，這除與疾病本身影響相關(guān)外，評(píng)價(jià)體系不完善亦是導(dǎo)致診療失策的重要原因。有學(xué)者認(rèn)為[3]，若能早期評(píng)估重癥患者病情程度，預(yù)測(cè)其死亡風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行治療支持，能有效提救治成功率。APACHEⅡ評(píng)分是ICU常用評(píng)估指標(biāo)，包含呼吸、心率、血壓等影響病情發(fā)展的眾多因素，常用于評(píng)價(jià)ICU患者病情嚴(yán)重程度[4]。有研究認(rèn)為[5]，APACHEⅡ評(píng)分與患者預(yù)后情況存在明顯的相關(guān)性，評(píng)分越高即表明患者死亡率越高。血乳酸清除率是臨床上用于反映組織灌注和缺氧情況的指標(biāo)，當(dāng)灌注不良、組織缺氧時(shí)，血液中乳酸濃度會(huì)持續(xù)上升，情況改善后則會(huì)下降至正常水平。有報(bào)道顯示[6,7]，血乳酸清除率能準(zhǔn)確反映感染性休克及膿毒血癥病情進(jìn)展。本研究旨在APACHE II評(píng)分及血乳酸清除率在呼吸衰竭患者病情及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年3月-2018年3月收治的呼吸衰竭患者86例，將其中55例存活者分為對(duì)照組，31例死亡者分為觀察組。對(duì)照組男37例、女18例；年齡為52-85歲，平均年齡為(67.75±9.53)歲。原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?3例、腦出血9例、腦梗死7例、重癥支氣管哮喘5例、肺栓塞4例、重癥肺炎6例、外傷性血?dú)庑?例。觀察組男19例、女12例；年齡為51-83歲，平均年齡為(66.74±9.37)歲。原發(fā)疾病：慢性阻塞性肺疾病11例、腦出血8例、腦梗死5例、重癥支氣管哮喘2例、肺栓塞1例、重癥肺炎2例、外傷性血?dú)庑?例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

符合《內(nèi)科學(xué)》呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者(靜息狀態(tài)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<8.0 Kpa、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>6.7 Kpa)[8]；入住ICU患者；患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

入住ICU<72 h者；臨床資料不全者；合并影響預(yù)后的嚴(yán)重疾病者；惡性腫瘤患者；糖尿病患者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；采用水楊酸類、乳酸類等影響血乳酸藥物治療者。

1.4 方法

1.4.1APACHE II評(píng)分 采用危重患者APACHE II評(píng)分表，對(duì)兩組病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估[7]，總評(píng)分高者病情重。

1.4.2血?dú)庵笜?biāo) 兩組進(jìn)入ICU 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)取空腹靜脈血送檢，采用Radiometer Medical ApS ABL80血?dú)夥治鰞x測(cè)定肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差(A-aDO2)及動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比(PaO2/FiO2)，記錄數(shù)值，計(jì)算均值，進(jìn)行比較分析。

1.4.3血乳酸清除率 兩組進(jìn)入ICU時(shí)及6 h、12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)取空腹脈血送檢，采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)乳酸水平，血乳酸清除率=(上一時(shí)間點(diǎn)乳酸水平-當(dāng)前時(shí)間點(diǎn)乳酸水平)/上一時(shí)間點(diǎn)乳酸水平×100%。計(jì)算兩組均值，進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)APACHE II評(píng)分比較

觀察組進(jìn)入ICU6 h、12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)APACHE II評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)APACHE II評(píng)分比較分)

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較

觀察組進(jìn)入ICU 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)A-aDO2高于對(duì)照組，PaO2/FiO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較

續(xù)表2

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血乳酸清除率比較

觀察組進(jìn)入ICU 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)血乳酸清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血乳酸清除率比較

2.4 兩組APACHE II評(píng)分、血?dú)庵笜?biāo)及血乳酸清除率的ROC曲線分析

以72 h時(shí)APACHE II評(píng)分、A-aDO2、PaO2/FiO2及血乳酸清除率作為檢驗(yàn)變量，呼吸衰竭患者病情作為狀態(tài)變量(死亡=陽(yáng)性，存活=陰性)，以APACHE II評(píng)分為22.365分為截點(diǎn)值得APACHE II評(píng)分評(píng)估呼吸衰竭患者病情的敏感性、特異性分別為84.8%和80.0%，曲線下面積為0.834(P<0.001)，以血乳酸清除率的值是25.365%為截點(diǎn)值得乳酸清除率評(píng)估呼吸衰竭患者病情的敏感性、特異性分別為74.2%和80.0%，曲線下面積為0.831(P<0.001)，以PaO2/FiO2診斷呼吸衰竭患者病情的ROC曲線下面積AUC=0.540，P>0.05，無(wú)診斷價(jià)值，見(jiàn)表4。

表4 兩組APACHE II評(píng)分、血?dú)庵笜?biāo)及血乳酸清除率ROC曲線分析

圖1 以72 h時(shí)APACHE II評(píng)分、A-aDO2、PaO2/FiO2及血乳

3 討論

呼吸衰竭是ICU患者常發(fā)的危重癥，由于原發(fā)疾病影響，其肺通氣功能或受到嚴(yán)重?fù)p傷，以致無(wú)法有效進(jìn)行氣體交換，出現(xiàn)生理功能障礙及代謝紊亂[9]。一直以來(lái)，糾正低氧血癥是呼吸衰竭的治療宗旨，因此，血?dú)庵笜?biāo)常用來(lái)判斷病情發(fā)展情況[10]。

在本次研究中，觀察組進(jìn)入后各時(shí)間點(diǎn)APACHE II評(píng)分、A-aDO2、PaO2/FiO2及血乳酸清除率與對(duì)照組相比均有明顯差異(P<0.05)。說(shuō)明起均可作為評(píng)估呼吸衰竭患者病情發(fā)展的參考指標(biāo)。APACHE II評(píng)分由APS、年齡及CPS三部分組成，主要通過(guò)觀察患者多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)的異常程度從而量化評(píng)估其疾病嚴(yán)重度，同時(shí)，根據(jù)APACHE II評(píng)分還可計(jì)算得病死率，在臨床上(尤其是ICU)有著廣泛應(yīng)用。A-aDO2指肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓間的差值，是反映預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)，若其數(shù)值上升提示患者可能出現(xiàn)肺不張、呼吸窘迫綜合征等肺換氣功能異常[11]。PaO2/FiO2指脈氧分壓與吸入氧濃度比，是判定組織是否獲得充足氧氣的主要參考指標(biāo)，正常值一般在400-500 mmHg間，<300 mmhg則提示肺呼吸功能障礙。研究中觀察組進(jìn)入ICU后PaO2/FiO2持續(xù)下降，提示其肺呼吸功能嚴(yán)重障礙[12]。血乳酸清除率一般用于評(píng)估組織缺氧程度及病情發(fā)展?fàn)顩r，患者一旦形成重癥感染，外周組織灌注量減少，便會(huì)缺氧導(dǎo)致乳酸過(guò)度合成。這四項(xiàng)均是臨床上較常使用的用于評(píng)估呼吸衰竭患者病情的參考指標(biāo)，但是，A-aDO2、PaO2/FiO2評(píng)估更為普遍，相比之下，APACHE II評(píng)分與血乳酸清除率反而較少。本研究經(jīng)ROC曲線分析后發(fā)現(xiàn)，A-aDO2與PaO2/FiO2診斷的敏感度及特異度均小于APACHE II評(píng)分及血乳酸清除率(P<0.05)，說(shuō)明其作為預(yù)后評(píng)估指標(biāo)可靠性不高，僅能提示患者出現(xiàn)呼吸障礙。

研究中，觀察組進(jìn)入ICU后各時(shí)間點(diǎn)APACHE II評(píng)分及血乳酸清除率敏感度均在0.9左右，說(shuō)明這兩項(xiàng)指標(biāo)有較高的可靠性，在呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估具有十分重要的意義[13]。邱緒科[14]等通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)ICU患者血乳酸水平，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)恢復(fù)者生存率明顯高于未恢復(fù)者，這提示乳酸清除率能較好反應(yīng)預(yù)后，與本研究結(jié)果基本一致。Hajizadeh R[15]等通過(guò)回顧性分析心肺復(fù)蘇術(shù)后患者指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)乳酸清除率在短期預(yù)后評(píng)估中有很高的參考價(jià)值。因此，將APACHEⅡ評(píng)分及乳酸清除率聯(lián)合用于評(píng)估呼吸衰竭患者預(yù)后狀況具有較高的可信度。

綜上所述，APACHE II評(píng)分及血乳酸清除率在呼吸衰竭患者病情及預(yù)后評(píng)估中有較高的可靠性，可作為重要的參考指標(biāo)。