龍艷紅，姚自鵬，孫 威，朱依伊，王越暉*

(1.吉林大學第一醫(yī)院 老年病科,吉林 長春130021;2.天門市第一人民醫(yī)院 心血管內科)

心肌炎是一種心肌炎癥性疾病[1]。暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴重和特殊的臨床表現，暴發(fā)性心肌炎起病急驟，病情進展極其迅速，有明顯的病毒前驅感染史，并合并嚴重的血流動力學紊亂及嚴重心律失常，如不能快速識別并及時診治，病死率高[2]。本病癥早期病死率雖高，但一旦度過急性危險期，長期預后良好[2,3]。因此早期明確診斷并采取以生命支持為依托的綜合救治方案是搶救成功的關鍵[2]。本研究回顧性分析62例成人暴發(fā)性心肌炎的臨床特點和短期預后，以期對此類患者的臨床診斷及救治提供參考。

1 對象與方法

1．1 對象收集回顧性分析2013年1月至2018年9月就診于吉林大學第一附屬醫(yī)院診斷為暴發(fā)性心肌炎的成人患者共62例。所有患者均符合2017年制定的關于暴發(fā)性心肌炎的臨床診斷標準[2]：即(1)前驅的病毒感染病史；(2)很快出現嚴重心衰、低血壓或心源性休克；(3)需要應用正性肌力藥物、血管活性藥物或機械循環(huán)輔助糾正血流動力學；(4)實驗室檢查顯示心肌嚴重受損、超聲心動圖可見彌漫性室壁運動減弱。排除標準：(1)合并冠心病或其他結構性心臟??；(2)年齡<18歲。

1．2 病歷資料收集所有患者的臨床資料，包括發(fā)病誘因、臨床癥狀、發(fā)病至入院時間、住院天數、心電圖(ST段改變、心律失常類型)、超聲心動圖(左室舒末徑、左室縮短率、左室射血分數、左室各節(jié)段搏動彌漫性減弱情況)、實驗室檢查(血常規(guī)、肝功能、腎功能、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白、入院時肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白I峰值等)。同時記錄臨床治療措施，包括抗生素、維生素C、輔酶Q10、曲美他嗪、丙種免疫球蛋白、糖皮質激素、鉀鎂鹽等藥物治療，以及呼吸機輔助通氣、臨時起搏器等機械輔助治療。

2 結果

2．1 一般資料和臨床表現所有患者平均年齡(37.6±15.29)歲，主要發(fā)生于年輕女性(59.68%)，潛伏期一般2-5天；發(fā)病誘因以呼吸道感染(71.19%)為主，其次是消化道感染(14.52%)。主要臨床癥狀為胸痛(33.87%)、呼吸困難(32.26%)、惡心、嘔吐(20.97%)、腹瀉(14.52%)等。ST段上抬15例(24.19%)，ST段下移5例(8.06%)，Ⅲ度房室傳導阻滯10例(16.13%)，室顫/室速14例(22.58%),見表1。

2．2 實驗室檢查和輔助檢查結果62例患者均行血常規(guī)等相關實驗室、心電圖及超聲心動圖檢查，入院時白細胞計數為(11.98±6.02)×109/L，入院時肌鈣蛋白Ⅰ為12.9(4.31,29.30)ng/ml，肌鈣蛋白I峰值為285(126，500)ng/ml。左室舒末徑(48.63±6.58)mm，左室縮短率(23.47±6.20)mm，左室射血分數(46.21±10.66)%,見表2。

表1 一般資料及臨床表現

表2 實驗室檢查和輔助檢查

2．3 治療與轉歸根據患者病情常規(guī)給予相應藥物治療，包括維生素C、輔酶Q10、曲美他嗪、抗炎治療、丙種免疫球蛋白、糖皮質激素等。Ⅲ度房室傳導阻滯的患者根據病情給予臨時起搏器治療，有4例進行了臨時起搏器治療，47例給予呼吸機輔助通氣。研究患者平均住院時間為(7±5)d，住院期間并發(fā)癥：休克21例(33.87%)，急性腎功能不全[4]8例(12.9%)，急性肝損傷[5]10例(16.13%)。住院期間死亡21例(33.87%),見表3。

表3 治療及轉歸

注：①急性肝損傷：臨床腦病之前出現肝損傷標志物(血清轉氨酶升高)和肝功能受損[黃疸和國際標準化比值(INR)>1.5]的臨床綜合征[5]；②急性腎功能不全：腎功能在48小時內突然減退，血清肌酐絕對值升高≥0.3 mg/dl(26.5 mol/L)，或7天內血清肌酐增至≥1.5倍基礎值，或尿量<0.5 ml/(kg.d)，持續(xù)時間>6小時[4]。

2.4 兩組臨床資料通過對比生存組和死亡組患者兩組年齡((33.61±14.41)vs(45.38±14.18),P=0.004)、肌鈣蛋白I峰值(12.3(1.7，30.0)vs30.0(14.4，137.0)，P=0.006)、休克(7(17.07)vs14(66.67)，P=0.001)、急性腎功能不全(3(7.32)vs6(28.57)，P=0.025)、左室射血分數((47.680±10.884)vs(40.730±7.964)，P=0.028)、曲美他嗪(36(87.80)vs 9(42.86)，P=0.001)、維生素C(29(70.73)vs7(33.33)，P=0.005)、呼吸機輔助通氣(10(24.40)vs11(52.38)，P=0.028)，其P<0.05差異有統(tǒng)計學意義,見表4。

表4 不同轉歸成人暴發(fā)性心肌炎患者的臨床資料及治療情況比較

注：a:Pearson卡方；b:連續(xù)性修正卡方；c:標準化檢驗統(tǒng)計量；f:Fisher’s檢驗；t:T檢驗。

3 討論

暴發(fā)性心肌炎是一種以青壯年發(fā)病為主的心肌炎癥性疾病，致命性心肌炎的發(fā)病率在一般人群中估計為0.15%，急性期致死率可高達20%左右[1]。長期以來，對于暴發(fā)性心肌炎沒有明確的定義。1991年，Liebermann等人[6]提出這樣的定義：患者在出現明顯的病毒感染后兩周內病情進展，并伴有嚴重的心血管損害、心室功能障礙以及淋巴細胞和巨噬細胞的多種炎癥浸潤。該病潛伏期短，心血管損傷嚴重，很快出現嚴重心衰、低血壓或心源性休克。汪道文[7]報道了暴發(fā)性心肌炎好發(fā)于中青年，發(fā)病機制主要為病毒感染，平均潛伏期為2-5天，隨后很快出現血流動力學改變，發(fā)生急性左心衰及心源性休克。發(fā)病2-3天，合并感染時可出現白細胞及中性粒細胞增高，如果出現白細胞、中性粒細胞及血小板降低，則提示預后不良[2]。我們收集的62例病例中，均為中青年患者，平均年齡(37.6±15.29)歲，且以女性患者為主，發(fā)病前期多有感染，且以呼吸系統(tǒng)感染為主，入院白細胞及中性粒細胞較正常值偏高。死亡率高于目前的相關報道，達到33.87%。正因其起病兇險，進展迅速，加強對暴發(fā)性心肌炎的識別，及時進行多學科、全力救治，才能降低其致殘率、致死率。

暴發(fā)性心肌炎常見臨床癥狀包括胸痛、呼吸困難、胸悶、疲乏無力等，嚴重者可發(fā)生惡性心律失常，導致心力衰竭甚至休克。暴發(fā)性心肌炎還可引起多器官功能損害或衰竭，包括肺部癥狀(肺部感染、嚴重低氧血癥或急性呼吸窘迫癥)、急性肝損傷、急性腎功能不全(肌酐升高、少尿甚至無尿)。Cooper等[8]研究發(fā)現，暴發(fā)性心肌炎多表現為呼吸困難、胸痛及心律失常。武漢同濟醫(yī)院單中心統(tǒng)計表明，90%的暴發(fā)性心肌炎患者因呼吸困難就診或轉診，很快出現血液動力學異常(泵衰竭和循環(huán)衰竭)以及嚴重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能損傷[9]。因此，對于發(fā)生明顯胸痛和呼吸困難的中青年，應及時進行篩查相關輔助檢查，避免發(fā)生誤診，積極采取相應的生命支持治療。在醫(yī)療資源允許的條件下，對于急性嚴重腎功能損傷患者，應及早采用血液凈化或連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)，呼吸衰竭需積極給予呼吸機輔助通氣治療，針對血流動力學不穩(wěn)定患者應及早給予主動脈內球囊反搏術(IABP)，在使用IABP仍不能糾正或不足以改善循環(huán)時應立即啟用體外膜肺氧合(ECMO)。對于醫(yī)療條件無法救治該疾病的醫(yī)療機構，應積極向上級醫(yī)院轉診治療。

目前，對于暴發(fā)性心肌炎的診斷是經驗性的，需充分結合臨床表現及實驗室檢查。在暴發(fā)性心肌炎的諸多檢查項目中，具有特征的診斷價值指標主要包括肌鈣蛋白I(TnI)、肌鈣蛋白I峰值、心臟超聲及心電圖檢查[9]。其中肌鈣蛋白I對心肌炎的診斷特異性高(89%)，敏感性有限(34%)[10]。心肌壞死標記物的升高程度反映了病情的嚴重程度及預后[11]。暴發(fā)性心肌炎常可表現為竇性心動過速，監(jiān)測時可發(fā)現短陣室性心動過速，出現束支阻滯或房室傳導阻滯提示預后不良，ST-T改變常見，呈現導聯選擇性的ST段弓背向上抬高[8]。暴發(fā)性心肌炎患者的心臟彩超檢查多表現為大部分心腔大小正常，射血分數顯著降低，彌漫性室壁運動減低，需與心肌梗死的心臟超聲表現相鑒別[9]。研究發(fā)現[12]，心功能評估達到NYHA Ⅲ到Ⅳ級提示患者預后差。對比生存組，死亡組患者肌鈣蛋白I峰值更高，心臟腔室大小大致正常，但射血分數較低，室壁搏動性減弱，需與心肌梗死心臟彩超結果相鑒別。研究表明急診冠脈造影并不增加病死率[13]，因此對于年齡偏大，肌鈣蛋白I升高，心電圖提示ST-T弓背向上抬高的患者，需行冠脈造影檢查，從而進一步排除急性心肌梗死。

暴發(fā)性心肌炎發(fā)病急驟，病情進展迅速，早期識別并采取積極的救治方案是搶救成功的關鍵。最新指南[2]提出在提供心臟支持基礎之上的綜合治療，包括一般治療(如嚴格臥床休息、營養(yǎng)支持)和藥物治療，具體包括抗感染、抗病毒、大劑量糖皮質激素、丙種免疫球蛋白(必要時加用血漿)、水溶性和脂溶性維生素等。生命支持治療包括循環(huán)支持(ECMO、IABP)、呼吸支持(無創(chuàng)呼吸機輔助通氣或氣道插管、人工機械通氣)和腎臟替代(血液凈化)3個方面，心臟功能無法恢復時可行心臟移植[7]。由于暴發(fā)性心肌炎的疾病進展及其并發(fā)癥的特點，早期采取以生命支持治療為依托的綜合治療措施對于協(xié)助患者度過急性期具有極其重要的意義，在生命支持治療之上，加以營養(yǎng)心肌等相關對癥及輔助治療，對于改善暴發(fā)性心肌炎預后也具有重要意義。本研究結果顯示，呼吸機輔助通氣、曲美他嗪、維生素C等對于暴發(fā)性心肌炎治療是有益的。

綜上所述，暴發(fā)性心肌炎好發(fā)于中青年，女性多見，起病急驟，早期病死率雖高，但如果早期識別并采取提供心臟支持基礎之上的綜合治療，能使暴發(fā)性心肌炎的死亡風險由50%以上降低至5%以下，且遠期效果很好[14]。因此需要臨床醫(yī)師早期識別，盡快明確診斷，爭分奪秒，采取規(guī)范化治療，從而減少并發(fā)癥，降低死亡率。