王 倩

氣管插管是機(jī)械通氣必不可少的通道，在ICU危重患者中應(yīng)用較多。經(jīng)口氣管插管使患者口腔處于持續(xù)性開放狀態(tài)，唾液分泌減少，免疫功能下降，加之藥物、基礎(chǔ)疾病等的作用，患者口腔黏膜干燥，局部黏膜屏障受損，口腔自凈能力下降，可造成口腔內(nèi)病原微生物繁殖聚積［1］。尤其對(duì)于緊急氣管插管患者，或口腔衛(wèi)生狀況不佳者，牙菌斑中致病微生物可能導(dǎo)致繼發(fā)口腔感染。定植于口咽部的細(xì)菌還可能誤吸入肺，引發(fā)肺部感染［2］。因此，加強(qiáng)對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理，對(duì)于降低重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后具有重要意義。文獻(xiàn)研究顯示，Bass刷牙法與普通刷牙法相比，對(duì)牙菌斑的清除效果更為顯著，在國(guó)際上備受推崇。該研究對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管患者實(shí)施基于Bass刷牙法的精細(xì)化口腔護(hù)理，取得了滿意的成效，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年1月—2019年1月筆者所在醫(yī)院80例ICU經(jīng)口氣管插管患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住該院ICU病房，經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣，且預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間96 h以上者；（2）年齡18歲以上者；（3）口內(nèi)存在自然生長(zhǎng)的牙齒者；（4）家屬對(duì)該研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）48 h內(nèi)重復(fù)氣管插管者；（2）存在頜面外傷或已明確肺部感染者；（3）合并口腔感染、口腔潰瘍者；（4）對(duì)體位有特殊要求的患者；（5）可預(yù)測(cè)死亡者；（6）有精神疾病史者；（7）存在嚴(yán)重的出凝血功能障礙者。兩組患者基本臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），具有可比性，見表1。

1.2 方法對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)格消毒隔離；采用一次性呼吸回路，濕化器加熱進(jìn)行濕化，呼吸回路每周更換2次，及時(shí)傾倒冷凝水，濕化水每日更換；保持氣道通暢，定時(shí)評(píng)估患者是否有吸痰指征，按需吸痰；采用0．12%復(fù)方氯己定含漱液與棉球清潔患者口腔。

觀察組患者實(shí)施基于Bass刷牙法的精細(xì)化口腔護(hù)理：（1）清除鼻腔、口腔內(nèi)分泌物以及氣管內(nèi)痰液；床頭抬高30°，頭朝向一側(cè)，監(jiān)測(cè)氣囊壓力，調(diào)節(jié)至25～30 cmH2O。（2）雙人配合操作，其中一人負(fù)責(zé)將管道固定好；另一人在口咽部以及聲門下分泌物清理干凈之后，將固定氣管插管的固定帶松解開，采用Bass刷牙法：手握牙刷柄，刷毛朝牙根方向略微旋轉(zhuǎn)（上頜朝上、下頜朝下），牙刷側(cè)方，刷毛朝向牙齦溝，刷頭平行于頜面，刷毛與牙面長(zhǎng)軸呈45°左右。避免刷毛彎曲，輕度施壓，刷毛靠近牙齦溝，水平方向輕柔顫動(dòng)，適度施壓，刷毛端勿離開牙齦溝，對(duì)牙齦溝進(jìn)行徹底清掃，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)手腕，使刷毛端抵達(dá)牙面與牙齦。部分刷毛在牙臨間區(qū)對(duì)牙間隙進(jìn)行清掃，3顆牙為1組，每組牙反復(fù)刷8次，牙刷移動(dòng)至鄰間隙后有重疊的放置。刷咀嚼面時(shí)，刷毛與牙合面緊貼，毛端深入裂溝，前后做短距離顫動(dòng)。刷牙順序?yàn)橄茸蠛笥?，先上后下，先外后里，最后為上下前牙舌?cè)。（3）刷牙后，采用注射器抽取氯己定漱口水，經(jīng)口腔緩慢注入，對(duì)口腔內(nèi)部各個(gè)部位進(jìn)行徹底沖洗。為了避免漱口水誤吸，沖洗時(shí)采用負(fù)壓吸引式牙刷，放置在低位進(jìn)行吸引；氣管插管首先移動(dòng)至近端，對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行清潔，再采用相同的方法清潔近端，同時(shí)對(duì)舌面、頰面、軟腭、氣管插管進(jìn)行清潔；如有必要，應(yīng)用吸痰管再次進(jìn)行口咽部以及氣道吸引；最后，唇部涂抹潤(rùn)唇膏，重新對(duì)氣管插管進(jìn)行固定，檢查氣囊壓力，維持在5~30 cmH2O。

1.3 觀察指標(biāo)（1）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率［3］：體溫升高，超過 38 ℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出 10.0×109/L；氣管內(nèi)有膿性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)（+）；機(jī)械通氣期間動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低且原因不明，且動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比（PaO2/FiO2）降低30%以上；X線胸片提示滲出性病灶。上述5項(xiàng)出現(xiàn)2項(xiàng)或以上即刻判定為VAP。分別于干預(yù)后3 d、5 d采集血標(biāo)本、留取痰培養(yǎng)，以及床邊X線檢查。（2）Beck口腔評(píng)分［4］：分別從口唇、牙齦與口腔黏膜、牙齒、舌頭、唾液方面對(duì)患者口腔整體情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分細(xì)則見表2?？偡?分以內(nèi)提示未存在口腔功能紊亂；總分6~10分提示存在輕微功能紊亂；總分11~15分提示中度功能紊亂；總分16~20分提示重度功能紊亂。（3）口腔異味評(píng)價(jià)［5］：采用鼻聞法對(duì)口腔異味程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。與患者面對(duì)面，距離10 cm左右，感受患者呼氣口臭程度。無(wú)口臭計(jì)0分；口臭若隱若現(xiàn)計(jì)1分；口臭輕微但可清楚聞到計(jì)2分；中等程度口臭計(jì)3分；強(qiáng)烈口臭計(jì)4分；惡臭計(jì)5分。 （4）牙菌斑評(píng)估［6］：采用棉簽蘸取 2%堿性品紅，對(duì)牙面進(jìn)行涂抹染色，全口染色后停留1 min，沖洗口腔后牙面上存留的著色斑點(diǎn)即為菌斑。菌斑指數(shù)采用0~5分值計(jì)分：牙面無(wú)菌斑計(jì)0分；牙頸齦緣存在點(diǎn)狀菌斑計(jì)1分；牙頸菌斑寬度不超過1 mm計(jì)2分；菌斑著色帶超過1 mm，但覆蓋區(qū)域在牙冠頸的1/3以內(nèi)計(jì)3分；菌斑覆蓋亞冠1/3~2/3，計(jì)4分；菌斑覆蓋亞冠2/3以上，計(jì)5分。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基本臨床資料比較（n=40）

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生情況比較觀察組患者拔除口插管前VAP發(fā)生率為7.50%（3/40），低于對(duì)照組的 25.0%（10/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.501，P=0.034）。

表2 Beck口腔評(píng)分

2.2 兩組患者Beck口腔評(píng)分比較兩組患者干預(yù)第1天Beck口腔評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），觀察組患者干預(yù)第3天、第5天Beck口腔評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0．05），見表 3。

表3 兩組患者Beck口腔評(píng)分比較s，n=40，分）

表3 兩組患者Beck口腔評(píng)分比較s，n=40，分）

組別 第1天 第3天 第5天觀察組 16．50±1．63 13．43±1．93 10．87±1．18對(duì)照組 16．06±2．06 14．96±1．82 13．09±1．69 t 值 1．059 3．648 6．812 P 值 0．293 0．001 0．000

2.3 兩組患者口腔異味評(píng)分比較兩組患者干預(yù)第1天口腔異味評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），觀察組患者干預(yù)第3天、干預(yù)第5天口腔異味評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0．05），見表 4。

表4 兩組患者口腔異味評(píng)分比較s，n=40，分）

表4 兩組患者口腔異味評(píng)分比較s，n=40，分）

組別 第1天 第3天 第5天觀察組 1．28±0．35 1．69±0．32 2．05±0．36對(duì)照組 1．36±0．37 2．18±0．49 3．07±0．52 t 值 0．993 5．295 10．200 P 值 0．324 0．000 0．000

2.4 兩組患者牙菌斑評(píng)分比較兩組患者干預(yù)第1 天牙菌斑評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），觀察組患者干預(yù)第3天、干預(yù)第5天牙菌斑評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0．05），見表 5。

表5 兩組患者牙菌斑評(píng)分比較s，n=40，分）

表5 兩組患者牙菌斑評(píng)分比較s，n=40，分）

組別 第1天 第3天 第5天觀察組 3．47±0．54 2．53±0．41 1．60±0．37對(duì)照組 3．63±0．57 3．21±0．33 2．82±0．49 t 值 1．289 8．171 12．567 P 值 0．201 0．000 0．000

3 討論

ICU氣管插管患者無(wú)法進(jìn)行自行漱口、刷牙等口腔清潔，且由于疾病造成免疫力低下，尤其昏迷患者吞咽功能障礙造成痰液、唾液在口腔中積聚，而經(jīng)口插管后，口腔處于持續(xù)性開放狀態(tài)，使口腔黏膜屏障功能以及自凈作用降低，進(jìn)而細(xì)菌在口腔中大量繁殖。基于此，在氣管插管患者人工氣道管理中，口腔護(hù)理是一項(xiàng)重要內(nèi)容。對(duì)氣經(jīng)口氣管插管患者實(shí)施精細(xì)化口腔護(hù)理，不僅可降低氣管插管對(duì)氣道、口咽部的損傷，還有助于維持口腔清潔，改善口腔狀況［7］。

精細(xì)化護(hù)理將以人為本作為護(hù)理理念，提高護(hù)士的服務(wù)觀念與專業(yè)素養(yǎng)，其核心為將護(hù)理工作明確化、具體化，強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)干預(yù)，確保護(hù)理措施有效落實(shí)［8］。通過工作量標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)化，確保護(hù)理工作中有章可循，控制風(fēng)險(xiǎn)。在日常護(hù)理工作中，國(guó)內(nèi)對(duì)于ICU經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理方法多樣，其中氯己定溶液沖洗或口腔擦拭是應(yīng)用最廣泛的方案之一［9］。沖洗法可將口腔各處乃至深部的污垢清洗并排出，但殘留的護(hù)理液以及未洗凈的呼吸道分泌物仍可能通過口咽下漏［10］；棉球擦拭可將插管管壁、齒齦槽以及牙間隙擦拭干凈，但對(duì)于頰黏膜皺襞死角分泌物、牙菌斑則無(wú)法徹底有效清除，且棉球擦拭費(fèi)時(shí)費(fèi)力，增加了護(hù)士的工作量。同時(shí)，棉球未擰干可能造成誤吸嗆咳，止血鉗未嚴(yán)密包裹可能損傷患者口腔黏膜，且棉絮殘留口腔也可造成潛在危險(xiǎn)。

對(duì)于ICU氣管插管患者，刷牙清潔口腔是清除牙菌斑最有效的措施。美國(guó)氣管插管口腔護(hù)理指南中建議至少采用成人或小兒軟毛牙刷刷牙2次/d［11］。Beck口腔評(píng)分系統(tǒng)也強(qiáng)調(diào)了對(duì)口腔功能紊亂的患者，牙刷刷牙具有重要意義［12］。Bass刷牙法區(qū)別于棉球擦拭以及傳統(tǒng)刷牙法，摩擦性更佳，對(duì)于牙齒中的軟垢可更有效清理，刷牙后配合氯己定含漱液對(duì)口腔黏膜與牙面進(jìn)行持續(xù)沖洗，可有助于清除氣管壁、口咽部的細(xì)菌，減少口腔異味，也避免了棉絮殘留等風(fēng)險(xiǎn)［13］。

該研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔除口插管前VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，且干預(yù)第3天、干預(yù)第5天Beck口腔評(píng)分、口腔異味評(píng)分、牙菌斑評(píng)分均較對(duì)照組改善更為顯著，提示基于Bass刷牙法的精細(xì)化口腔護(hù)理可有助于清除牙菌斑與口腔異味，改善患者口腔狀況，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用負(fù)壓吸引式牙刷，由軟質(zhì)的牙刷刷頭和可調(diào)式刷柄組成，牙刷的鋸齒狀結(jié)構(gòu)可吻合牙齒咀嚼面，可貼近口腔各個(gè)部位，在口腔中靈活刷洗，有效清除附著于牙齒的牙菌斑與牙縫污垢［14］；中空的刷柄末端可連接負(fù)壓，可控制抽吸，配合氯己定對(duì)口腔進(jìn)行沖洗，及時(shí)吸引掉刷下的牙菌斑。氣道和口咽部定植菌移行感染是導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一［15］?？谘史置谖镏写嬖诘牟≡貧獾老滦?，可增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。牙菌斑是病原菌定植的重要部位，單純的口腔擦拭或沖洗難以徹底清潔口咽區(qū)等特殊部位，無(wú)法將牙菌斑徹底去除，Bass刷牙法可有效解決這一問題［16］。采用 Bass刷牙法，刷毛和牙齦、牙面充分接觸，牙刷左右水平顫動(dòng)，更易于清除牙菌斑與齦溝；豎式刷牙法可清除牙面菌斑，但對(duì)齦溝菌斑清除有限［17］。且Bass刷牙法克服了拉鋸式橫刷對(duì)牙齦與牙頸部的傷害，同時(shí)還具備橫刷牙法清潔力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)［18］。

綜上所述，基于Bass刷牙法的精細(xì)化口腔護(hù)理可有效清除牙菌斑與口腔異味，改善ICU經(jīng)口氣管插管患者的口腔狀況，減少肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但由于時(shí)間與條件限制，該研究尚無(wú)大樣本進(jìn)行對(duì)照，難免存在偏倚，且觀察時(shí)間僅為5 d，未實(shí)施長(zhǎng)期全方位系統(tǒng)觀察，對(duì)其長(zhǎng)期干預(yù)的臨床效果尚需進(jìn)一步觀察。