傅廷友，劉 洋，劉永華，張 偉，李正國(guó)

人口老齡化加劇、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е吕夏晗リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)軟骨剝脫性損傷、膝關(guān)節(jié)游離體滑膜軟骨瘤病等老年人膝部疾病發(fā)病率逐年升高［1］。上述膝部疾患保守治療無(wú)效后，最終可接受的治療措施就是人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。但早期的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出血較多，術(shù)中術(shù)后可見(jiàn)出血量高達(dá) 900～1800 ml［1，2］。 筆者回顧性分析 2016 年 4月—2019年10月應(yīng)用氨甲環(huán)酸和止血芳酸預(yù)防老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出血效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者，年齡55～80歲；（2）患者既往無(wú)貧血及血液病病史，男女患者Hb均在正常范圍；（3）既往無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物、激素藥物病史；（4）可以伴有可控的高血壓和糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在55～80歲之外；（2）有貧血及血液病病史，以及凝血機(jī)制異常者；（3）近1個(gè)月服用其他抗凝藥物者；（4）術(shù)前對(duì)止血芳酸、氨甲環(huán)酸過(guò)敏或耐受者。

選擇2016年4月—2019年10月資料完整的64（64/167）例膝關(guān)節(jié)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中A組：男12例，女20例；左膝15例，右膝 17 例，年齡 56～80（71．21±4．31）歲；B 組：男13例，女19例；左膝18例，右膝14例，年齡55～80（72．45±4．12）歲。 AB 兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1.2 治療方法A組（氨甲環(huán)酸組）：術(shù)前0．5 h靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g、術(shù)中傷口噴灑氨甲環(huán)酸溶液或制成氨甲環(huán)酸濕紗布1 g/100 ml）、術(shù)后6～8 h再給予氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注。如果體型過(guò)瘦或過(guò)胖，術(shù)前術(shù)后應(yīng)按體重計(jì)算給藥量；B組（止血芳酸組）：術(shù)前0．5～1 h靜脈滴注止血芳酸0．2 g、術(shù)中傷口中噴灑止血芳酸0．2 g、術(shù)后6～8 h再給予止血芳酸0．2 g靜脈滴注，術(shù)后3 d每天再用止血芳酸0．3 g靜脈滴注。術(shù)后抬高患肢，引流管于36～48 h內(nèi)拔出，術(shù)后2～5 d下地活動(dòng)并進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后可見(jiàn)失血量（ml）=術(shù)后48 h引流量+術(shù)后切口紗布敷料稱(chēng)重的增量（1 g=1 ml）。（2）術(shù)中出血量。術(shù)中出血量（ml）=吸引器瓶中液體量-沖洗液量+術(shù)中紗布敷料稱(chēng)重的增量（1 g=1 ml）。手術(shù)總出血量（ml）=術(shù)中出血量（ml）+術(shù)后可見(jiàn)失血量（ml）。（3）觀察術(shù)前術(shù)后血紅蛋白丟失的數(shù)量（血常規(guī)、凝血功能手術(shù)前入院后和血常規(guī)術(shù)后第1天）。 （4）手術(shù)輸血總量（ml）=術(shù)中輸血量（ml）+術(shù)后輸血量（ml）。 （5）術(shù)前、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、出院前各行一次雙側(cè)下肢彩超檢查，A組術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例小腿腘靜脈血栓形成，經(jīng)過(guò)腔靜脈放濾網(wǎng)后溶栓治愈；B組術(shù)后發(fā)現(xiàn)下肢大隱靜脈、腘靜脈等血栓病例3例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

AB兩組患者平均獲得28 d（11～45 d）的隨訪。

2.1 兩組出血量指標(biāo)比較兩組術(shù)中出血量［A組（128．76±21．10） ml，B 組（387±21．46） ml］、術(shù)后可見(jiàn)失血量 ［A 組 （285．77±19．22） ml，B 組 （589．66±19．94）ml］，兩組患者的出血量比較，有顯著差異（P＜0．01）。 見(jiàn)表 1。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的減少量比較見(jiàn)表2。

表1 兩組患者失血量指標(biāo)比較±s，n=64）

表1 兩組患者失血量指標(biāo)比較±s，n=64）

組別 n氨甲環(huán)酸組 32止血芳酸組 32 P值 -失血量（ml）術(shù)中 術(shù)后24h 術(shù)后36h 術(shù)后48h 128．76±21．10 225．43±22．34 255．57±23．32 285．77±19．22 387．00±21．46 499．63±19．94 558．27±20．26 589．66±19．94 0．0042 0．0072 0．0053 0．0032

表2 兩組患者血紅蛋白指標(biāo)比較±s，g/L）

表2 兩組患者血紅蛋白指標(biāo)比較±s，g/L）

組別n 血紅蛋白量 血紅蛋白減少量術(shù)前 術(shù)后1 d氨甲環(huán)酸組止血芳酸組P值32 32-128．32±13．11 108．52±12．21 20±4．21 126．76±13．40 91．66±12．46 35±12．21 0．7 0．0042 0．0034

2.3 兩組手術(shù)輸血總量分析兩組手術(shù)輸血總量比較［A 組（108．21±20．12） ml，B 組（499．34±21．76） ml］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

A組32例中有13個(gè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)總出血量在260 ml以下 （術(shù)中100 ml+術(shù)后160 ml），最多的1例總出血量在766ml（術(shù)后可見(jiàn)失血量約在600ml），術(shù)后第1天早晨7點(diǎn)查血常規(guī)，血色素偏低（90 g），輸全血400 ml；B組32例中有15個(gè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)總出血量在950 ml以上 （術(shù)中220 ml+術(shù)后730 ml），最多的1例總出血量在1220 ml（術(shù)后可見(jiàn)失血量約在 950 ml），術(shù)中輸全血 600 ml，術(shù)后第 1天早晨7點(diǎn)查血常規(guī)，血色素仍偏低（83 g），再給輸血400 ml。

AB兩組手術(shù)輸血總量比較，A組中有21例總出血量在400 ml以下，未予輸血；只有12例輸血在400～600 ml（123．21±21．43） ml，B 組中有 28 例總出血量在 450 ml以上，均予輸血在 400～1000 ml（589．67±23．54） ml；4 例失血量少于 450 ml未輸血。

術(shù)后隨訪，患者一般于術(shù)后2 W內(nèi)血色素恢復(fù)正常。

3 討論

氨甲環(huán)酸（Tranexamicacid）為抗纖維蛋白溶解性氨基酸，能競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗纖溶酶激活因子，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，并有抑制纖溶酶的蛋白溶解活性。其制劑有口服片劑和膠囊，也有氨甲環(huán)酸注射液，外科止血常用氨甲環(huán)酸注射液，其作用：（1）用于纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血；（2）適用于富有纖溶酶原激活物的臟器外傷或手術(shù)出血，如骨科手術(shù)、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、前列腺、子宮、肺臟、腦、甲狀腺手術(shù)止血等；（3）用于人工流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、死胎、羊水栓塞引起的纖溶性出血；（4）用于眼前房出血及嚴(yán)重鼻出血；（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的輕癥出血如蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血；（6）用于血友病患者（缺乏凝血因子Ⅷ或Ⅸ）治療；（7）用于尿激酶、鏈激酶和t-PA溶栓藥物過(guò)量的出血。其用法為口服、靜脈注射或靜脈滴注 0．25～0．50 g/次，3～4次/d，總量在2 g/d；或 15 mg/次·kg。腎功能減退者根據(jù)血清藥物濃度調(diào)整用量。止血芳酸主要用于血小板減少引起的出血?？梢钥诜蜢o脈滴注，口服0．25～0．5 g/次，3 次/d，最大劑量 2 g；靜脈注射，0．1～0．3 g/次，每日最大劑量 0．6 g。

與止血芳酸比較，氨甲環(huán)酸具有以下優(yōu)點(diǎn)［2-5］：（1）顯著的止血效果；（2）口服或靜脈均可應(yīng)用，起效迅速，劑量固定，使用方便；（3）氨甲環(huán)酸的使用不增加下肢血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；（4）不良作用較小；（5）與多種藥物之間幾乎不發(fā)生相互作用。王開(kāi)偉等［4］，王振偉等［5］研究結(jié)果表明，氨甲環(huán)酸的使用不增加下肢血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)減低術(shù)后早期D-二聚體的含量。

氨甲環(huán)酸作為一種被廣泛認(rèn)可的止血藥，具有劑量固定、起效快、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，特別適合于老年人膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中術(shù)后出血的預(yù)防。該組患者應(yīng)用氨甲環(huán)酸后，顯著降低了老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的可見(jiàn)失血量，明顯減少了血紅蛋白的損失量，使得大多數(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者避免了手術(shù)輸血，減少了輸血相關(guān)并發(fā)癥，更重要的是，氨甲環(huán)酸的使用不增加下肢血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。該研究不足之處是隨訪病例數(shù)量有限，時(shí)間相對(duì)較短，指標(biāo)偏少。若能進(jìn)行大樣本、前瞻性多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)論將更具科學(xué)性。