駱永富，曾之耀

胃癌是人類最常見的消化道惡性腫瘤之一，病死率居全球惡性腫瘤的第2位，我國(guó)亦是胃癌發(fā)病率最高的國(guó)家［1-3］。第5版日本《胃癌治療指南》及全球絕大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的治療早期和進(jìn)展期無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案仍然為根治性胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)［4-6］。如何將淋巴結(jié)清掃更加徹底一直是國(guó)內(nèi)外胃癌專家關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。筆者自2019年1月以來，利用術(shù)中吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）熒光顯像示蹤引導(dǎo)腹腔鏡胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)利用ICG在近紅外光下顯影特點(diǎn)，采用特定的熒光顯影系統(tǒng)在腹腔鏡胃癌手術(shù)中能夠清掃更多和隱匿的淋巴結(jié)，從而達(dá)到清掃更加徹底的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集湖南省永州市中心醫(yī)院胃腸外科2019年1月—2019年6月收治的36例行腹腔鏡胃癌手術(shù)治療的患者資料，采用ICG熒光示蹤影像技術(shù)引導(dǎo)行腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃為ICG組，同時(shí)隨機(jī)選取2019年1月—2019年6月行普通腹腔鏡胃癌手術(shù)未采用ICG熒光示蹤影像技術(shù)引導(dǎo)36例為對(duì)照組。72例患者，男40例，女32例；年齡42～76歲，平均 68歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者都自愿接受術(shù)中胃鏡ICG導(dǎo)航試驗(yàn)，簽署自愿入組同意書；（2）術(shù)前通過胃鏡和組織病理檢查確診為胃癌；（3）術(shù)前胸部CT和腹部增強(qiáng)CT提示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無其他組織侵犯；（4）常規(guī)心電圖、心臟彩超、肺功能、生化檢查、血?dú)夥治雠懦中g(shù)禁忌；（5）術(shù)前未進(jìn)行放療、化療和生物靶向治療；（6）無嚴(yán)重心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)及精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)電子胃鏡、超聲胃鏡、組織活檢及腹部增強(qiáng)CT等檢查確診為間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤；（2）術(shù)前曾行化療或放療或生物靶向治療；（3）心、肺、肝、腎等重要器官存在功能障礙，全身營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，不可耐受手術(shù)；（4）腹部、胸部增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查示腫瘤病灶侵犯周圍器官或大血管手術(shù)無法達(dá)R0切除，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；（5）家屬拒絕簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 ICG的配置和注射 （1）ICG的配置：用無菌注射用水配制現(xiàn)用現(xiàn)配制，配制完成至注射完成之間不超過30 min，配置濃度為1.25 mg/ml。（2）注射時(shí)間：手術(shù)開始前30 min術(shù)中胃鏡下注射，在胃鏡下找到腫瘤位置，分別于胃角、胃竇、小彎側(cè)、大彎側(cè)、胃底和腫瘤邊緣的6個(gè)點(diǎn)進(jìn)行黏膜下注射，采用“三明治”法［7，8］，首先在黏膜下注入 0．5 ml的生理鹽水，以抬舉腫瘤，隨后注入0.5 ml配置好的ICG溶液，最后注入0.5 ml生理鹽水進(jìn)行封堵，以防ICG滲漏。見圖1、圖2。

1.2.2 手術(shù)方式 所有患者手術(shù)體位均為平臥分腿位。臍下建立觀察孔，左、右腋前線肋弓下2 cm，左右、上腹壁共建立操作孔，常規(guī)5孔法。探查腹腔無明顯轉(zhuǎn)移后ICG組患者術(shù)前30 min予以注射ICG，在ICG熒光示蹤引導(dǎo)下按日本胃癌公約進(jìn)行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部分切除+D2淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃按 No.4、No.6、No.789、No.11p、No.5、No.12a、No.3、No.1順序進(jìn)行。對(duì)照組則腹腔鏡探查后不注射ICG直接按日本胃癌公約進(jìn)行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部分切除+D2淋巴結(jié)清掃。兩組均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師完成，嚴(yán)格遵守手術(shù)質(zhì)量的控制。見圖3～6。

圖1 術(shù)中胃鏡下注射ICG

圖2 ICG“三明治”法注射

圖3 白光

圖4 熒光后淋巴結(jié)顯影

圖5 熒光后淋巴結(jié)顯影

圖6 熒光后淋巴結(jié)顯影

1.2.3 標(biāo)本處理 將標(biāo)本取下后，將胃、大網(wǎng)膜、肝胃韌帶等按生理形態(tài)平鋪于油布上，按照日本第5版胃癌公約的區(qū)域淋巴結(jié)分組，按組別剝離標(biāo)本，ICG組在ICG熒光顯像下尋找淋巴結(jié)，對(duì)照組采用手上的觸感辨別淋巴結(jié)，并按組別行淋巴結(jié)計(jì)數(shù)，所有大體標(biāo)本及淋巴結(jié)用4%福爾馬林液體固定，送病理科行病理組織學(xué)檢查，術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果記錄轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目。

1.2.4 觀察指標(biāo) （1）一般情況：收集并分析患者年齡、性別、腫瘤分期。（2）術(shù)中情況：ICG 熒光示蹤影像系統(tǒng)淋巴結(jié)顯影的情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（3）術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（4）術(shù)后病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)的檢獲數(shù)量以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和術(shù)中、術(shù)后情況比較兩組患者根據(jù)年齡是否>60歲分為兩組，在年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者按性別、腫瘤pTNM分期比較，顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而比較兩組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量顯示兩組差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。比較兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示術(shù)后恢復(fù)情況方面無明顯差異，說明ICG引導(dǎo)淋巴結(jié)清掃本身在手術(shù)上是安全、可行的。見表1。

2.2 兩組患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量和平均淋巴結(jié)檢出情況比較ICG組36例患者共檢獲淋巴結(jié)1285枚，對(duì)照組共檢獲淋巴結(jié)842枚，ICG組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)量明顯高于對(duì)照組（37.25±6.80）vs（23.23±3.50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.785，P=0.000）。

2.3 兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較ICG組中檢出的淋巴結(jié)有353枚存在轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率為27.47%，而對(duì)照組共發(fā)現(xiàn)152枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為18.05%，ICG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.762，P=0.000）。 見表 2。

表1 兩組患者一般資料和術(shù)中、術(shù)后情況比較

表2 兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較

3 討論

現(xiàn)階段胃癌的總體治療策略是以外科治療為主的綜合治療，根治性切除是唯一可達(dá)到胃癌治愈效果的治療手段。Kitano等［9］于1994年在世界范圍內(nèi)首次報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌，這是腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃癌手術(shù)治療領(lǐng)域的里程碑。目前隨著國(guó)內(nèi)外多中心臨床數(shù)據(jù)實(shí)踐證明，腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌已得到認(rèn)可和廣泛應(yīng)用。

胃癌主要是通過淋巴系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，所以患者的生存期不僅取決于原發(fā)病灶，還取決于有無區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移［10］。區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移狀態(tài)是判斷胃癌患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素［11］。Kwon［12］結(jié)合第 7 版腫瘤TNM分期及多項(xiàng)大型隨機(jī)臨床研究，建議將獲?。?5枚的淋巴結(jié)作為腫瘤TNM準(zhǔn)確分期的必要條件。研究表明［13，14］，足夠數(shù)量的淋巴結(jié)清掃可能會(huì)改善患者的生存，因此行D2胃癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)盡最大可能地將淋巴結(jié)清掃干凈。術(shù)中徹底清掃淋巴及術(shù)后檢獲標(biāo)本組織中淋巴結(jié)數(shù)目的多少，不僅影響胃癌分期的準(zhǔn)確性，而且對(duì)患者術(shù)后化療方案的選擇具有指導(dǎo)意義，對(duì)患者長(zhǎng)期生存期預(yù)判具有意義［15-17］。因此，如何能夠徹底清掃腹腔鏡胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)成為目前臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。然而在施行腹腔鏡胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)時(shí)，因?yàn)樾〉牧馨徒Y(jié)與周圍脂肪組織較難區(qū)分，普通腹腔鏡下對(duì)于小淋巴結(jié)的識(shí)別比較困難，憑經(jīng)驗(yàn)清掃往往會(huì)造成遺漏，造成無法徹底清掃。魏秋亞［18］研究報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合納米炭淋巴示蹤劑可以提高腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)的清掃數(shù)目，期望可能達(dá)到提高術(shù)后生存率、延長(zhǎng)生存期的目的。但是因納米炭混懸注射液在注射的過程中容易從針眼溢出，溢出的示蹤劑會(huì)將周圍組織染黑，不僅達(dá)不到精準(zhǔn)定位的效果，還會(huì)影響手術(shù)路徑的選擇及淋巴結(jié)的清掃，嚴(yán)重增加了手術(shù)操作的難度。為避免這一問題，嘗試使用吲哚菁綠標(biāo)記。

研究發(fā)現(xiàn)，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種具有近紅外特征吸收峰的三碳花菁染料，最大發(fā)射波長(zhǎng)795～845 nm，具有兩親性結(jié)構(gòu)（既親水又親油）的特性，且受生物組織本底的影響較小，具有更好的組織穿透性［19］。 Kitail等［20］首先報(bào)道利用ICG的自發(fā)熒光特性進(jìn)行乳腺癌SLNB，成功率達(dá)94%（17/18）。 Aoyama 等［21］報(bào)道，414 例乳腺癌患者單獨(dú)應(yīng)用ICG作為示蹤劑，SLN檢出率為100%，平均檢出SLN 3．41枚。進(jìn)一步研究證實(shí)ICG示蹤在淋巴結(jié)引流模式及前哨淋巴結(jié)定位上確實(shí)取得了較肯定的效果［22］。近年隨著ICG熒光成像技術(shù)的成功應(yīng)用，其在肺癌、肝臟及子宮等手術(shù)中亦取得較好的應(yīng)用效果［23-25］。由于ICG具有近紅外吸收和發(fā)射熒光特性，在可見光下能較其他染料更好地識(shí)別肥厚脂肪組織內(nèi)的淋巴結(jié)，使ICG熒光成像引導(dǎo)腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃成為一個(gè)新的探索方向［26，27］。

國(guó)內(nèi)學(xué)者鄭朝輝等［28］進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)比ICG引導(dǎo)胰腺上緣淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治并淋巴結(jié)清掃的研究，提示ICG組胰腺上緣淋巴結(jié)的清掃數(shù)量多于傳統(tǒng)腹腔鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還能通過顯影清掃范圍內(nèi)殘留淋巴結(jié)的數(shù)量來評(píng)估淋巴結(jié)清掃的徹底性。該研究結(jié)果顯示，ICG組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)量明顯高于對(duì)照組，且ICG組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于對(duì)照組，研究提示ICG示蹤能提高淋巴結(jié)檢出數(shù)量。其原因可能是ICG沿淋巴管傳導(dǎo)，能使術(shù)者較直觀的辨別淋巴結(jié)，給術(shù)者一定的導(dǎo)向作用，可對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行更精細(xì)地清掃，其次由于ICG能較長(zhǎng)時(shí)間地留在淋巴結(jié)內(nèi)，使術(shù)者有充足時(shí)間進(jìn)行清掃，不像亞甲藍(lán)會(huì)很快褪色［29］，即使標(biāo)本取下后，淋巴結(jié)仍然顯示熒光，能較準(zhǔn)確地檢出淋巴結(jié)。但是，術(shù)中在熒光模式下部分腫大淋巴結(jié)并未綠染，可能由于腫大淋巴結(jié)的淋巴管中存在癌栓造成淋巴管阻塞，從而使ICG無法引流至此所致。因此在腹腔鏡胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)過程中，ICG熒光示蹤只能用來指導(dǎo)與輔助淋巴結(jié)的清掃，而不能單純依賴淋巴結(jié)是否染色作為清掃的標(biāo)準(zhǔn)。

該研究表明ICG標(biāo)記近紅外線熒光腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全的，其淋巴結(jié)示蹤作用在指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，對(duì)術(shù)后患者精確的臨床病理分期以及進(jìn)一步治療方案的選擇均具有重要的指導(dǎo)意義。然而，對(duì)于ICG熒光示蹤劑應(yīng)用是否可改善腹腔鏡胃癌根治手術(shù)患者的預(yù)后和利于延長(zhǎng)患者術(shù)后生存期，以及何時(shí)注射ICG、注射部位、注射濃度等一系列問題，因本研究入選患者數(shù)量較少，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，仍需較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究和多中心研究以證實(shí)其安全性與可靠性。