馬紀江

【摘 要】? 目的：觀察原發(fā)性肝癌經(jīng)皮肝穿刺新型射頻治療的療效。方法：在B超引導下，將射頻電極針經(jīng)皮穿刺入肝腫瘤內(nèi)，對其進行原位毀損消融。結(jié)果：31例患者共40個病灶中：直徑≤3 cm 的29個瘤體，27個完全毀損，熱毀損率為93.1%; 直徑為3～5 cm 的11個瘤體中9個瘤體獲得完全毀損，熱毀損率為81.8%。術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后6、12個月無瘤生存率分別為78%、56.2%; 術后6、12、18 個月生存率分別為100%，97.4%，93.1%。結(jié)論：經(jīng)皮肝穿刺射頻消融術對于原發(fā)性肝癌療效可靠，是一種安全、有效治療原發(fā)性肝癌的方法。

【關鍵詞】? 原發(fā)性肝癌; 超聲介入; 射頻消融術; 經(jīng)皮穿刺

【中圖分類號】R47?? 【文獻標志碼】A?? 【文章編號】1005-0019（2020）03-235-02

原發(fā)性肝癌是我國高發(fā)而嚴重的惡性腫瘤之一，預后較差。多數(shù)患者由于腫瘤的大小、數(shù)目、位置，患者的合并疾病、肝功能差等原因不能實施手術切除;放、化療治療亦不敏感。近10年來，各種原位熱凝固治療技術發(fā)展迅速，已成為繼手術、放療、化療之后的又一重要手段[1]。經(jīng)皮射頻消融（radiofrequency abalation，RFA）有效性得到臨床的認可[2]。本研究對RFA治療原發(fā)性肝癌，熱毀損率、有無嚴重并發(fā)癥、無瘤生存率及生存率進行觀察，探討RFA治療原發(fā)性肝癌的臨床意義。

1 資料與方法

1.1? 一般資料 原發(fā)性肝癌患者共31例，其中男26例，女5例，年齡27～71歲，平均51.5歲。31例患者中，行射頻治療腫瘤總數(shù)為40個，腫瘤直徑最大為4.7 cm，最小為1.3 cm，直徑≤3 cm的腫瘤有29個; 直徑為3～5 cm 的有11個。術中單次射頻針穿刺25例，2次及以上6例。8例患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，23例采用利多卡因局麻+靜脈應用曲馬多麻醉，同時實時檢測患者血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸、心電圖等。

1.2? 方法 給予RFA治療，患者取仰臥位，超聲掃描顯示腫瘤部位及其大小，確定穿刺點及進針的角度與深度。采用帶鞘的射頻針（16G），由于針較粗，因而在選擇進針途徑要避開胸、腹腔臟器，否則可能損害有關臟器，造成嚴重并發(fā)癥。左肝腫瘤一般取劍突下右肋緣進針; 右前葉腫瘤選擇腋前線或腋中線7、8、9 肋間進針; 右后葉腫瘤選擇腋后線肋緣下進針。治療前在B 超引導下行肝臟活檢。以美國產(chǎn)Bard 18 G 自動活檢槍在B 超引導下剌入腫塊部位，切取腫塊組織2～3 塊放入40%的甲醛液中固定送檢。

采用美國達隆公司的RF2000 集束電極射頻治療儀。功率為100 W、發(fā)射頻率500千赫。局部皮膚常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因局麻，以刀尖切開穿刺點皮膚2～3 mm，在超聲引導下將特制的射頻治療針經(jīng)皮肝穿刺入腫瘤內(nèi)部，確定位置，治療時將集束電極與RF2000射頻發(fā)生器連接，按下穿刺針尾端使集束10枚電極從鞘針端呈放射狀在腫瘤內(nèi)彈開，開始時射頻能量為30 W，在10 min內(nèi)增加至90 W，整個過程由計算機控制能量與阻抗的組合，隨能量的加大和治療時間的延長，阻抗也逐漸上升，當阻抗由30上升至270時可見到阻抗上升的陡坡達到999，此時射頻治療機停止工作，即完成一次治療。當腫瘤在5 cm 以內(nèi)，可一次性殺滅。

2 結(jié)果

31例患者共40個病灶行RFA治療，根據(jù)術后CT 或MRI判斷直徑≤3 cm 的29個瘤體，27個完全毀損，熱毀損率為93.1%; 直徑為3～5 cm的11 個瘤體中9個瘤體完全毀損，熱毀損率為81.8%。術后6、12個月無瘤生存率分別為78%、56.2%; 術后6、12、18 個月生存率分別為100%，97.4%，93.1%。所有患者術后無肝功能衰竭、腹腔出血、腸瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術中治療時，58.1%的患者（18/31）出現(xiàn)程度不同肝區(qū)脹痛、熱感; 35.5%的患者（11/31）有惡心，9.7%的患者（3/31）出現(xiàn)呼吸困難，面罩給氧后緩解。術后所有患者出現(xiàn)肝功能損傷，加強保肝治療后，術后1周后基本恢復正常。術后所有患者出現(xiàn)不同程度肝區(qū)疼痛，當腫瘤靠近肝包膜時，疼痛尤為明顯。31例患者中有21例在術后第2天開始發(fā)熱，體溫波動在38℃～38.5℃，最高超過39℃，給予抗感染、退熱等治療后，于3～5 d緩解。

3 討論

目前對于RFA 后的療效的判定，國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一的標準。有學者認為病灶早期（1個月內(nèi)）T1WI中央?yún)^(qū)呈高信號或稍高信號，周圍呈環(huán)行循信號，PDWI和T2WI病灶中央?yún)^(qū)呈低信號，周圍則呈環(huán)行高信號。靜脈注射Gd-DTPA 后中央?yún)^(qū)無強化，而邊緣則呈環(huán)行強化。半年后隨訪病灶則T1WI、PDWI、T2WI則均呈低信號，且無強化[3]。所以，我們將血清腫瘤標記物陽性者術后轉(zhuǎn)陰，或MRI（或CT）顯示腫瘤完全凝固性壞死作為RFA 治療的根治標準。

RFA 治療中只治療了影像學上發(fā)現(xiàn)的病灶，所以在射頻治療術后較易發(fā)現(xiàn)新的病灶，對于這類病例，可以考慮先行肝動脈栓塞化療（TACE），其作用為可以發(fā)現(xiàn)B 超、CT和MRI尚未發(fā)現(xiàn)的微小子灶并一同治療所有的復發(fā)灶。Georgiades等認為TACE 聯(lián)合RFA 可以顯著提高患者的2、3年生存率，特別是對于多發(fā)或較大的病灶[4]。

肝癌的射頻消融治療雖然有創(chuàng)傷小，安全可靠的優(yōu)點，其也有嚴格的適應證及禁忌證。嚴格掌握適應證，不能熱凝范圍過大而造成肝功能衰竭，不能為完全熱凝腫瘤而傷及空腔臟器造成內(nèi)或外瘺等嚴重并發(fā)癥。對于緊靠肝表面或突出肝外的肝腫瘤，穿刺操作應謹慎，熱凝范圍要恰當，避免損傷周圍重要臟器及組織。

參考文獻

[1]? 鄧先鋒，田敏.肝葉切除聯(lián)合微波熱凝固治療大肝癌患者的護理.中國實用醫(yī)學雜志，2008，10：58-59.

[2] 黃學偉，鄒正東.手術切除與經(jīng)皮射頻消融在小肝癌治療中的價值探討.西南軍醫(yī)，2010，12（3）：442-444.

[3] 陳敏山，張耀軍.射頻消融治療肝臟惡性腫瘤803例分析.中華外科雜志，2007，45（21）：1469-1471.

[4] Georgiades CS.Radiogrequency ablation and chemoemboilzation for hepatocellular carcinoma.Cancer J，2008，14（2）：117-122.