湯耀平 李金亮

摘要：當(dāng)前中國已經(jīng)步入快速老齡化時期，社會老年撫養(yǎng)比不斷攀升。中共十九大報告指出，應(yīng)積極應(yīng)對人口老齡化，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老發(fā)展。目前，廣州市在構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系進程中，存在多頭監(jiān)管、量質(zhì)缺位與人才匱乏等難題。因此，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，突出養(yǎng)老公益性、社會與市場多方聯(lián)動共建共享以及加強老年醫(yī)養(yǎng)人才隊伍建設(shè)，探索構(gòu)建管理高效、供給有序、服務(wù)精確的具有廣州特色的“精準(zhǔn)化”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系，最大限度滿足老年人醫(yī)養(yǎng)一體化、精準(zhǔn)化服務(wù)需求。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;精準(zhǔn)化;養(yǎng)老服務(wù)體系

中圖分類號：C913

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：2096-7640（2020）01-0088-07

一、問題提出

根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，截至2016年底，廣州市60歲及以上的戶籍人口高達147.53萬人，其中，65歲及以上人口數(shù)量達到98.77萬人，60歲和65歲以上人口分別占戶籍總?cè)丝跀?shù)額的比率也已，達到17.76%和11.88%，[1]均高于全國平均水平。隨著城市化和工業(yè)化的推進以及低出生率和低死亡率的影響，廣州人口老齡化進程正在加快，呈現(xiàn)出老年人口規(guī)模大、高齡化、“四二一”家庭增多、“未富先老”等特征以及醫(yī)療護理與日常養(yǎng)老制度上存在明顯不銜接等問題。世界衛(wèi)生組織相關(guān)報道指出，人們在晚年時期至少需要接受7-9年不等的照護時間，中國60歲及以上的老年人口中身心健康的比重僅為43%，[2]這就意味著有將近60%的老年人需要接受專業(yè)的日常醫(yī)療及護理服務(wù)。廣州大學(xué)廣州發(fā)展研究所和廣州藍皮書研究會發(fā)布的廣州發(fā)展藍皮書中的數(shù)據(jù)顯示，到2017年底，廣州市60歲及以上患有殘疾等失能人口數(shù)已達到24萬人之多，占當(dāng)年老年人口數(shù)量的15.6%。[3]截至目前，適用于廣州城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險金制度已大致確立，并取得了一定成效，但從整體來看，涵蓋群體與包含的服務(wù)項目仍較窄且服務(wù)不夠精細，補償水平較低等現(xiàn)象普遍存在，老年群體基本的醫(yī)，養(yǎng)需求未能得到有效的滿足。

面對廣：州市老齡化增速加快以及失能、空巢、高齡、帶病生存現(xiàn)象顯著等趨勢，[4]傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式在滿足老齡人口日趨增長的專業(yè)化、精細化及多樣化的醫(yī)養(yǎng)需求時暴露出了不足。因此，傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式急需醫(yī)療照護服務(wù)的介人，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，以彌補當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)體系中醫(yī)療護理服，務(wù)的缺失。有基于此，我們不難推測廣州市在相當(dāng)一段時期內(nèi)，亟待加大政府投人力度，動員各方廣泛參與，凝聚全社會力量形成合力，共同構(gòu)建以老年人醫(yī)養(yǎng)需求為中心、以醫(yī)療保障與支付補償為重點的“精準(zhǔn)化”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系，努力提高老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量與水平，以彌補當(dāng)前家庭養(yǎng)老不足，強化社會化養(yǎng)老功能。

二、新時期廣州市人口老齡化形勢嚴(yán)峻

一般而言，衡量一個國家或地區(qū)老齡化程度有兩個國際上通用的標(biāo)準(zhǔn)：一是60周歲及以上人口占總?cè)丝诒戎剡_到10%以上;二是65周歲及以上人數(shù)達到總?cè)藬?shù)的比例為7%或以上。[5]據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，廣州市在1992年已步人老齡化城市。近幾年，隨著城市化、工業(yè)化的推進以及受低出生率、低死亡率影響，廣州市老齡化形勢嚴(yán)峻，主要表現(xiàn)在3個方面。

1.人口老齡化呈高齡化發(fā)展趨勢，帶病生存現(xiàn)象普遍

伴隨老齡化的加速發(fā)展，廣州正在向高齡型老齡化邁進。廣州市民政局網(wǎng)站公布的《2012-2016年廣州市老年人口和老齡事業(yè)核心數(shù)據(jù)》顯示，廣州市80歲及以上老年人口數(shù)已由2012年的19.54萬人上升到2016年的25.43萬人，高齡老年人口占廣州市戶籍老年人口的比重也由2012年的15.46%升至2016年的16.45%。人口的高齡化意味著老年群體的患病率會隨著年紀(jì)增長而不斷提高，致使老年患病人數(shù)增加，疾病的種類也隨之增多，高齡老年人將更多依賴醫(yī)療照護和高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)。養(yǎng)老問題不論對于家庭經(jīng)濟水平還是成員間的時間、體能和精力來說都是不小的考驗。醫(yī)養(yǎng)照護服務(wù)由于自身特點受價格影響變動較小，不存在可替代性，作為現(xiàn)實養(yǎng)老服務(wù)的剛性需求日益突出。老年人剛性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求的特征體現(xiàn)在3個方面。其一，患病率高，老年人患病率明顯高于正常社會群體（老年人患病率是全體人群的3.2倍）。[6]其二，對長期日常護理需求量大。老年人往往患有多種疾病，新老疾病交互并存的現(xiàn)象較為普遍，病情復(fù)雜，治療時間長。因此，對醫(yī)護和康復(fù)醫(yī)學(xué)特別是長期生活護理有著獨特的剛性需求。其三，對于殘疾或失去自理能力的弱勢老人而言，醫(yī)療保健與養(yǎng)老護理更難以分開。高齡老年群體的醫(yī)護服務(wù)需求居于首位，通?；疾?shù)量和嚴(yán)重程度與失能、高齡等特殊老年群體所需的醫(yī)療照護需求的數(shù)量和專業(yè)性要求成正比，他們更為迫切需要的是帶病或高齡狀態(tài)下以維護生理功能和延緩病情發(fā)展為目標(biāo)的醫(yī)療照護服務(wù)。

2.家庭照護功能持續(xù)弱化，社會養(yǎng)老負擔(dān)加重由于計劃生育政策、經(jīng)濟發(fā)展水平不均等致使人口流動、老少分居等現(xiàn)象普遍和“四二一”家庭日益增多。有數(shù)據(jù)顯示，廣州市30歲及以下的獨生子女占到廣州市戶籍總?cè)丝诘谋壤咏?5%。與此同時，家庭照護、醫(yī)療等服務(wù)缺乏，市場參與主體缺失，難以滿足家庭對于質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的需求。另一方面，隨著年歲增加，老人身心機能衰退，慢性疾病患病率與失能風(fēng)險也隨之提高，就診人數(shù)將呈現(xiàn)爆發(fā)性增長，導(dǎo)致當(dāng)前廣州市社區(qū)普遍實行的單一居家養(yǎng)老模式面臨越來越多的現(xiàn)實問題。數(shù)據(jù)顯示，廣州市的中年空巢家庭正以每年1.5萬戶的速度增長，到2010年（第六次人口普查）全市戶籍人口中家庭戶均規(guī)模僅為2.98人次。[7]此外，廣州市正在經(jīng)歷“少子化”進程，社會總撫養(yǎng)比及老年人口撫養(yǎng)比不斷攀升，人口數(shù)量紅利進一步減縮，社會養(yǎng)老負擔(dān)日益加重。廣州市民政局網(wǎng)站上公布的《2012-2016年度廣”州市老年人口和老齡事業(yè)核心數(shù)據(jù)》顯示，至2016年廣州市社會撫養(yǎng)比已達到49.37%，其中老年撫養(yǎng)比率已經(jīng)高達26.53，即每100名勞動年齡人口需要承擔(dān)近27名老年人養(yǎng)老的重擔(dān)。這與2012年廣州市社會總撫養(yǎng)比和老年人口撫養(yǎng)比數(shù)值相比，差值分別達到8.32和4.78，進一步表明廣州市總體養(yǎng)老負擔(dān)呈加速增長趨勢。

3.人口“未富先老”，醫(yī)養(yǎng)供給不足

廣州作為中國重要的國際性商業(yè)城市，其經(jīng)濟發(fā)展水平一直走在全國前列。2015年廣州市統(tǒng)計局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)年廣州市職工平均工資為46735元，農(nóng)村居民人均純收人達到19323元，[8]一直保持著持續(xù)增長的態(tài)勢。但從整體上看，廣州市老齡化發(fā)展趨勢與全國一致，人口老齡化進程明顯快于經(jīng)濟發(fā)展水平。與發(fā)達國家相比，發(fā)達國家老齡化是在經(jīng)濟較為發(fā)達時期出現(xiàn)的，此時其應(yīng)對老齡化的經(jīng)濟承受力普遍較強。與此同時，廣州市人均GDP在2016年達到2.03萬美元，但與大多數(shù)發(fā)達國家進人老齡化社會人均GDP達到2.91萬美元以上的數(shù)額相比，仍有一定差距。從現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)情況來看，目前廣州市擁有各類養(yǎng)老機構(gòu)近200家。其中，廣州市老人院是市政府開辦的市直屬公立養(yǎng)老機構(gòu)，由于投入資金量大、收費低、環(huán)境好，在全市養(yǎng)老機構(gòu)中處于同行業(yè)領(lǐng)先地位。西塑敬老院和海珠區(qū)慈心頤養(yǎng)苑是廣州市較為代表性的兩家民營養(yǎng)老機構(gòu)，在老年群體中具有較好的口碑。從廣州市民政局網(wǎng)站上發(fā)布的《2019年度廣州養(yǎng)老機構(gòu)名單一覽表》中可以看到，不論是公立還是私立養(yǎng)老機構(gòu)，在收費項目標(biāo)準(zhǔn)上一般包括床位費、基本照護費、伙食費及其他費用。以廣州市老人院、西塑敬老院和海珠區(qū)慈心頤養(yǎng)苑為例，2019年人住這3家養(yǎng)老機構(gòu)的老年人每月需要負擔(dān)的一般養(yǎng)老服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)總計分別達到l980元、2880元和3000元不等，其中花費金額占比較大的床位費每月分別需要700元、1150元和1110元。多數(shù)入住養(yǎng)老機構(gòu)的老人，特別是高齡老人，往往患有多種慢性疾病，因此在進行日常照護的同時，還需進行醫(yī)療護理、飲食調(diào)養(yǎng)與藥物治療等服務(wù)。在支付能力方面，目前廣州市大多數(shù)老年人整體收人偏低，用于養(yǎng)老的經(jīng)濟來源主要是退休金、養(yǎng)老金以及子女的供養(yǎng)。2016年廣州市退休職工的月平均養(yǎng)老金數(shù)額達到3316元。[9]以廣州市老人院、西塑敬老院和海珠區(qū)慈心頤養(yǎng)苑為例，在扣除基本養(yǎng)老服務(wù)費后，老人僅結(jié)余1336元.436元和316元?；倦y以再支付其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)藥開支。而城鄉(xiāng)居民平均每人每月624元的養(yǎng)老金根本無法負擔(dān)任何養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)開支。

三、廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系面臨的困境

1.多頭監(jiān)管：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策扶持落實難

長期以來，廣州市政府缺少專門的職能部門來推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，“醫(yī)”與“養(yǎng)”是兩個相對獨立的行業(yè)，遵循著兩套不同的監(jiān)督管理體系，因此，需進一步明晰醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的性質(zhì)，及歸屬權(quán)限。這已經(jīng)成為廣州市醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)亟待解決的根本問題之一。在我國現(xiàn)行的行政體系中，醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)健委負責(zé)管理，有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)政策實施則由民政部來監(jiān)督負責(zé)。從行政歸屬方面來看，一般的養(yǎng)老.機構(gòu)歸屬于民政部門統(tǒng)籌管理，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)屬于衛(wèi)生部門的管理范疇，醫(yī)保報銷則由社保部門負責(zé)監(jiān)督管理。多頭監(jiān)管導(dǎo)致醫(yī)療、養(yǎng)老與保險管理碎片化及部門權(quán)責(zé)不清的情況時有發(fā)生，從而容易致使“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式成為一個多方共管，實際中又無人負責(zé)的“空白地帶”。[10]當(dāng)前，由于醫(yī)養(yǎng)服務(wù)部門未能有效協(xié)作，致使廣州醫(yī)療護理與日常養(yǎng)老制度上存在明顯的不銜接問題。在醫(yī)療保障中，醫(yī)院并不涉及老年人的非疾病護理需求;加之現(xiàn)今醫(yī)療資源有限，因此無法給年長者提供細致的養(yǎng)老服務(wù)。[11]大部分醫(yī)療機構(gòu)只為患病老人提供臨時的疾病診治與病重時的短期住院療養(yǎng)，對于絕大部分患有慢性病的老年患者和大病初愈時期的老年人群缺少連續(xù)性、專業(yè)化的全周期醫(yī)療照護服務(wù)，使得老年人病情復(fù)發(fā)或者自理能力變化時不能得到及時有效的治療?，F(xiàn)實中患病的老人不得不在家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)間來回往返，如此周折既耽誤了診治時機，也加重了經(jīng)濟負擔(dān)。與此同時，廣州市在對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)的審批程序上較為繁瑣，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)在選址、財稅補貼方面的優(yōu)惠扶持政策在現(xiàn)實的實踐中落實難，給醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的實際運作造成不少困擾。[12]運行機制上醫(yī)保對接困難和社會的不認同也在一定程度上制約了醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)數(shù)量的增長，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)在數(shù)量增長上未能與廣州市快速增加的老年人對于醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的需求相匹配。

2.量質(zhì)缺位：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)量少質(zhì)低

民政部門的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，廣州市現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng).結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老床位短缺，提供的服務(wù)質(zhì)量有待進一步提高。此外，老年人健康服務(wù)供給體系不完善，針對老年群體的?？漆t(yī)院與老年病防治醫(yī)院在數(shù)量和質(zhì)量上都有待提高。[13]面對龐大的患有慢性病的老年群體，數(shù)量少、規(guī)模小的現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)遠遠不能滿足老年人的就醫(yī)需求。另外廣州市民政局網(wǎng)站公布的數(shù)據(jù)表明，在提供醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容方面，廣州現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)主要是以一般健康咨詢和微小病癥的初步診斷為主，大多尚不具備對危重病人以及患有慢性疾病的長者進行診斷和治療的能力。[14]盡管廣州市無論是公辦養(yǎng)老機構(gòu)還是民辦機構(gòu)大多在建立之初就有意識發(fā)展并開始提供醫(yī)療護理服務(wù)，但發(fā)展均較為緩慢，且項目服務(wù)類型差距不大。[15]具體來說，在廣州市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中，高達84.17%的養(yǎng)老機構(gòu)可以提供健康檢查項目，80.43%的養(yǎng)老機構(gòu)能夠提供健康咨詢服務(wù);但只有不足36.76%的養(yǎng)老機構(gòu)能夠提供有效的疾病診斷及后續(xù)治療等服務(wù)，能夠提供康復(fù).護理服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)占比僅有19.28%。[16]這與2016年廣州市出臺的《關(guān)于促進醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實施意見》中所提出的“能夠為老年群體提供健康保健，常見病、多發(fā)病等的日常診療及護理、慢性疾病診治及危病患者救護等服務(wù)項目”的要求仍有一定差距。同時，廣州市各區(qū)域具有醫(yī)養(yǎng)性質(zhì)的專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)例如老年護理院與老年病康復(fù)醫(yī)院等專業(yè)老年服務(wù)機構(gòu)在數(shù)量上缺乏，現(xiàn)有的通過養(yǎng)老院或福利院內(nèi)設(shè)的醫(yī)療護理機構(gòu)也屈指可數(shù)。[17]而且由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)依舊.存在，城鄉(xiāng)之間和不同性質(zhì)間的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)發(fā)展水平并不均衡，使得當(dāng)前由醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)所提供的養(yǎng)老服務(wù)整體水平不盡如人意，在滿足老年人所期待的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求時仍存有一定差距。此外，從區(qū)域視角來看，廣州市養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作的形式普遍較為松散，未形成高效精準(zhǔn)的區(qū)域醫(yī)養(yǎng)合作模式，致使區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老健康服務(wù)整體上效率較低。同時，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)因缺乏精準(zhǔn)的分級評估以及其質(zhì)量管理體系的問題，也直接制約了廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的提高。

3.人才瓶頸：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護理人少不專

醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)專業(yè)人力資源狀況是直接影響所提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。2017年北京師范大學(xué)公益研究院發(fā)布的《中國養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)情況報告》顯示：目前我國現(xiàn)有的各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)與設(shè)施內(nèi)提供服務(wù)的養(yǎng)護人員不足50萬人次，其中持有專業(yè)的養(yǎng)老護理資格證的人數(shù)尚不足2萬。[18]現(xiàn)階段，廣州市醫(yī)養(yǎng)護理人才供給與需求同樣處于嚴(yán)重失衡狀態(tài)。如廣州東山福利院現(xiàn)只有5名醫(yī)生和10位護士，而入住老人數(shù)已超過430名，醫(yī)護人員在完成每天的常規(guī)巡診后，幾乎沒有時間再進行疾病診治項目。在專業(yè)看護人員方面，一是數(shù)量缺口較大，據(jù)統(tǒng)計2015年廣州養(yǎng)老機構(gòu)入住老人數(shù)為24445人，而全市醫(yī)養(yǎng)服務(wù)隊伍中的專業(yè)醫(yī)養(yǎng)人員僅為4472人，[19]看護比已超過1：5的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);二是質(zhì)量偏低，一線護理人員由大量“50、60后”再就業(yè)人員充當(dāng)，護理人員素質(zhì)普遍不高，康復(fù)知識匱乏，護理技能多憑個人經(jīng)驗，水平參差不齊，與老年人日益增長的專業(yè)化、精細化的醫(yī)養(yǎng)照護需求不相適應(yīng);三是流動性大、目前廣州市在各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施與機構(gòu)工作的一線服務(wù)人員普遍存在勞動強度大、福利待遇低等問題，造成專業(yè)護理人員的大量流失。有關(guān)資料顯示，廣州市養(yǎng)老機構(gòu)護理人員的流失率一般在40%左右，個別私立醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)的養(yǎng)老工作者流失率更高達80%左右。[20]這說明廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)對專業(yè)護理人才吸引力不足，在一定程度給廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的迅速推行帶來現(xiàn)實困難。

四、構(gòu)建廣州市“精準(zhǔn)化”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的路徑

1.突出養(yǎng)老公益性，政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，敢擔(dān)當(dāng)有作為

養(yǎng)老服務(wù)業(yè)是政策導(dǎo)向作用顯著的產(chǎn)業(yè)，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)項目的開展及執(zhí)行都較為依賴政府的背書和采購。廣州市要完善政策體系，建立持續(xù)、穩(wěn)定的投人機制，確保隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求增長，政府投人應(yīng)同步增長。

首先，建立醫(yī)養(yǎng)服務(wù)專門委員會，提高跨部門協(xié)作水平。中共十九大報告提出，省級以下地方政府應(yīng)該獲得更多的自主權(quán)，以鼓勵和探索職能相似的部門聯(lián)合開展工作或合署辦公的可能性。因此，政府應(yīng)加強社保、衛(wèi)計委及民政部等政府職能部門間橫向聯(lián)系與跨部門協(xié)同合作，打破政策及資源壁，壘;同時還應(yīng)明確開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)政府職能部門在業(yè)務(wù)實踐上的職責(zé)范圍，在法規(guī)層面上明確部門的權(quán)利和責(zé)任，使權(quán)利合法，界限明確，通過相關(guān)部門聯(lián)動來促進醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)之間的緊密結(jié)合，實現(xiàn)醫(yī)療、養(yǎng)老、社保政策的有效銜接。[21]

其次，政府應(yīng)加大對于醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的支持保障力度，對醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)實施稅費優(yōu)惠與金融扶持。根據(jù)廣州市實際情況，相關(guān)部門應(yīng)落實相關(guān)優(yōu)惠政策，在稅收，及場地選址等方面給予優(yōu)惠與支持;鼓勵和引導(dǎo)金融機構(gòu)對社會養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康保障產(chǎn)業(yè)增加相應(yīng)的金融服務(wù)業(yè)務(wù)，增加對醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)及健康養(yǎng)老項目的信貸投人，以此激發(fā)社會力量開辦醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)的活力，降低不必要的制度性交易成本;同時加強全過程監(jiān)督確保醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)提供高質(zhì)價優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)。

最后，構(gòu)建完善的老年醫(yī)療保險報銷制度。對于廣州市社會力量興辦且已取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)，政府應(yīng)允許其申請成為醫(yī)療保險定點報銷單位，出臺相關(guān)政策，確保私立醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保報銷層面享受同等的待遇與優(yōu)惠措施;同時，力爭在全市范圍內(nèi)建立“一站式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺，[22]實現(xiàn)醫(yī)療護理費用實時結(jié)算，解決在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)獲取服務(wù)的老年人群醫(yī)療結(jié)算難題，降低醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運作成本。

2.激發(fā)社會和市場活力，多方聯(lián)動共建共享

按照政府支持、政策引導(dǎo)、社會參與和市場推廣的原則，大力推進參與主體與投資形式的多樣化;同時綜合考慮當(dāng)前廣州老齡化形勢，引入市場機制，不斷創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)理念，拓寬服務(wù)內(nèi)容及形式，提高醫(yī)養(yǎng)服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量。

首先，重點關(guān)注老年群體醫(yī)養(yǎng)需求差異性，動員多方力量參與養(yǎng)老。在政策指引、社會需求的大背景下，多元主體參與社會養(yǎng)老服務(wù)供給的模式為破解廣州市養(yǎng)老難題提供了更多現(xiàn)實路徑。作為醫(yī)養(yǎng)剛性需求的外延，老年人醫(yī)養(yǎng)需求還可細分為針對弱勢老年群體的普惠型醫(yī)養(yǎng)需求和更加多元化的特殊醫(yī)養(yǎng)需求：針對城區(qū)高齡獨居老人，應(yīng)調(diào)動社會各方力量，以上門照料服務(wù)為主，提供醫(yī)療、護理及心理慰藉等服務(wù);[23]針對高齡老人慢性病高發(fā)問題，應(yīng)對社區(qū)高齡老人健康狀況進行定期隨訪和健康教育，給予系統(tǒng)化健康管理;對于喪失生活自理能力和貧困的老年人，由于特殊的身體功能障礙和經(jīng)濟壓力，長此以往必然會使心理狀況受到很大影響，不少老人既要承受慢性疾病的困擾，又要擔(dān)心成為家庭的累贅與負擔(dān)，內(nèi)心存在失落與孤獨感，因此應(yīng)持續(xù)強化政府的兜底作用，同時按照政府救助與社會互助相結(jié)合原則，鼓勵家庭和其他社會慈善組織提供助老、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，大力倡導(dǎo)多種形式的扶老助困送溫暖活動，構(gòu)筑多層次、多元化的貧困救助網(wǎng)絡(luò);對于低齡健康老人而言，除提供一定的醫(yī)養(yǎng)照料服務(wù)外，也應(yīng)依托社區(qū)服務(wù)中心等，組織他們參加各種有益活動，鼓勵具備條件的老年人積極參加公益活動，為社會貢獻力量。

其次，扶持相關(guān)老年健康商業(yè)保險的發(fā)展，有效降低老年人享受醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的經(jīng)濟負擔(dān)。相關(guān)部門可以探索科學(xué)、合理的符合廣州實際情況的老年健康商業(yè)保險，鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)與市場需求相匹配的保險產(chǎn)品和服務(wù)，通過疾病保險、護理保險等對現(xiàn)有醫(yī)療保險進行補充。這一方面可以為符合條件的老年人提供資金支持，提高其購買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的支付能力，增強其選擇醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)入住的動力和意愿;另一方面，有助于借助社會多元力量來擴大社會醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)的收人來源，共同分擔(dān)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的前期資金投人與運營成本，并降低其經(jīng)濟壓力。

最后，倡導(dǎo)運用智慧化養(yǎng)老等新興技術(shù)有效促進醫(yī)養(yǎng)“精準(zhǔn)化”結(jié)合，進一步提升醫(yī)養(yǎng)協(xié)同及養(yǎng)老資源的利用效率。[24]我們可以鼓勵企業(yè)加強研發(fā)的針對性，推出具有監(jiān)測、呼救功能的宜老電子終端產(chǎn)品，讓老人充分享受智能技術(shù)在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中的作用，同時理性看待智能技術(shù)的作用，加強監(jiān)管理性運用，保護老年人財產(chǎn)安全和生活隱私。

3.加強老年醫(yī)養(yǎng)護理人才隊伍建設(shè)，彌補人員缺口

政府應(yīng)補齊教育體系短板，完善相關(guān)學(xué)科建設(shè);同時，倡導(dǎo)建立以市場為導(dǎo)向的培訓(xùn)機構(gòu)，構(gòu)建以醫(yī)療護理職業(yè)教育為支撐，短期市場培訓(xùn)為依托，高層次護理培養(yǎng)為目標(biāo)的多層次、專業(yè)化醫(yī)養(yǎng)護理人才培養(yǎng)體系。

首先，政府應(yīng)鼓勵和支持廣州各高校和高職院校開設(shè)老年護理專業(yè)，規(guī)范相關(guān)課程，加大醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)專業(yè)人才的引進力度，鼓勵和吸引高等院校相關(guān)專業(yè)的畢業(yè)生從事養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，為廣州市老年醫(yī)養(yǎng)服務(wù)行業(yè)培養(yǎng)必要的后備人員，逐步促進醫(yī)養(yǎng)服務(wù)行業(yè)護理人員隊伍的專業(yè)化及年輕化。

其次，政府應(yīng)盡快建立廣州市老年醫(yī)養(yǎng)人員職業(yè)發(fā)展制度，高度重視現(xiàn)有在職人員的職業(yè)道德建設(shè)，做好專業(yè)知識和崗位技能培訓(xùn)工作，如盡快建立醫(yī)療養(yǎng)老相關(guān)的職稱考核評定機制，設(shè)立專業(yè)人員準(zhǔn)人門檻，加強從業(yè)人員評價體系建設(shè)，形成能力認證與晉升有序的職業(yè)通道，提高醫(yī)養(yǎng)服務(wù)行業(yè)員工職業(yè)認同感和凝聚力，提高老年護理服務(wù)團隊的專業(yè)化水平;并立足于廣州老齡化發(fā)展的實際情況與趨勢，制定老年醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人員的中長期發(fā)展規(guī)劃，逐步形成科學(xué)合理的老年醫(yī)養(yǎng)人員職業(yè)資格認定與培養(yǎng)體系;[25]同時，加快研究和制定符合廣州市實際的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人員薪資管理制度，提高醫(yī)養(yǎng)人員的待遇水平，以穩(wěn)定養(yǎng)老服務(wù)人員隊伍。

最后，政府還需加快探索提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人員的鼓勵政策。養(yǎng)老服務(wù)人員家庭中的老年人可優(yōu)先享受社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)補貼或享受養(yǎng)老服務(wù)優(yōu)惠;對于來穗從事養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)行業(yè)的人員，可以在人戶政策上享受一定程度的加分和其他優(yōu)惠措施。

五、結(jié)束語

在中國傳統(tǒng)孝道文化中，子女贍養(yǎng)老人、長者兒孫滿堂安度晚年是千百年來傳承的生活方式，更是一種根深蒂固的傳統(tǒng)社會觀念，在這樣長期的傳承與演化中形成了中國獨特的養(yǎng)老模式。近年來，隨著我國家庭結(jié)構(gòu)持續(xù)向小型化、核心化轉(zhuǎn)變，廣州市老年撫養(yǎng)系數(shù)及失能老年人數(shù)不斷攀升，傳統(tǒng)的以家庭代際支持為主的養(yǎng)老服務(wù)功能持續(xù)弱化，已無法滿足年長者的養(yǎng)老需求。新時期廣州老齡化進程加快，老年群體數(shù)量不斷攀升，隨之而來的是老年人對于健康養(yǎng)老服務(wù)興旺的需求。因此，構(gòu)建“精準(zhǔn)化”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系是廣州養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的方向，也是加強未來人口增長與應(yīng)對老齡化趨勢的基礎(chǔ)研究。但目前看來，廣州醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系的構(gòu)建存在諸多問題，制度上存在缺陷，整體規(guī)劃不足;在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給層面，政府多頭監(jiān)管、醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)量質(zhì)缺位、人才缺乏等困境勢必造成醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給的巨大缺口;在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的需求方面，失能、空巢、高齡獨居以及患有慢性病癥的老年群體對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)有著巨大的潛在需求，并隨著老年人口增長而愈發(fā)強烈。而由于歷史原因和制度性依賴，廣州市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系中“醫(yī)”與“養(yǎng)”長期處于分離狀態(tài)，現(xiàn)行的養(yǎng)老服務(wù)體系也沒有針對老年人的各類醫(yī)養(yǎng)需求進行精準(zhǔn)施策，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)針對性不強，未能滿足新時期老年人對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的訴求。如部分醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未納人醫(yī)保范圍，老年人患病后醫(yī)療康復(fù)報銷比例偏低，個人仍需支付大量的醫(yī)療服務(wù)費用等。有鑒于此，本文認為構(gòu)建精準(zhǔn)科學(xué)、符合廣州實際的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系最重要的是要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，探索多元化的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)實現(xiàn)方式，形成以家庭為基礎(chǔ)、政府兜底普惠型醫(yī)養(yǎng)需求底線、社會與市場多方聯(lián)動共建共享的發(fā)展格局;與此同時，也要加強老年醫(yī)養(yǎng)人才隊伍建設(shè)，彌補專業(yè)人才缺口。

總而言之，構(gòu)建精準(zhǔn)化、科學(xué)合理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系是一項系統(tǒng)的社會工程，不能一蹴而就，必須立足于新時期廣州老齡化形勢和經(jīng)濟社會發(fā)展的實際情況，更新理念，長遠規(guī)劃，穩(wěn)妥推進廣州市“精準(zhǔn)化”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)。

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