宮頸癌的治療包括手術(shù)與放化療，化療副作用較大，容易引起白細(xì)胞、血小板下降、嘔吐及脫發(fā)等不良癥狀[1]，患者不僅要承受生理及心理上的痛苦，還要面臨生殖系統(tǒng)的變化[2]。目前對(duì)宮頸癌的研究不僅局限于醫(yī)學(xué)方面，而更多的開(kāi)始注重治療后期的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[3]。本研究對(duì)宮頸癌化療患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，探討其對(duì)疼痛程度、心理狀況及生活質(zhì)量的改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年3月在我院接受治療的宮頸癌化療患者150例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～55歲；經(jīng)臨床確診為子宮頸惡性腫瘤；術(shù)后首次化療；無(wú)原發(fā)性疾病及其他并發(fā)癥；有良好的認(rèn)知能力，可配合完成問(wèn)卷調(diào)查；知曉病情，自愿參加并簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次進(jìn)行化療；具有精神疾??；有認(rèn)知功能障礙；伴有其他并發(fā)癥。隨機(jī)將患者等分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組：年齡35～53歲，平均(41.25±4.36)歲；腺癌35例，鱗癌40例；文化程度：初中及以下25例，高中19例，大專(zhuān)及以上31例。觀察組：年齡36～55歲，平均(42.07±4.28)歲；腺癌37例，鱗癌38例；文化程度：初中及以下28例，高中21例，大專(zhuān)及以上26例。兩組患者年齡、疾病類(lèi)型、文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員做好健康宣教，監(jiān)測(cè)生命體征變化與化療情況，根據(jù)機(jī)體恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者功能鍛煉等。觀察組給予集束化護(hù)理，具體如下：

1.2.1 建立集束化干預(yù)小組 小組由2名主治醫(yī)師、2名護(hù)理組長(zhǎng)及10名任職5年以上、具有豐富理論知識(shí)及專(zhuān)業(yè)技能的護(hù)理人員組成，合理分配工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)量把控，護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)集束化護(hù)理培訓(xùn)。由宮頸癌專(zhuān)家、研究人員、專(zhuān)業(yè)醫(yī)師成立專(zhuān)家組，負(fù)責(zé)集束化干預(yù)方案決策。

1.2.2 制定培訓(xùn)方案 學(xué)習(xí)宮頸癌化療術(shù)后集束化護(hù)理內(nèi)容；組織宮頸癌專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)；由護(hù)理人員定期整理集束化宮頸癌相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行匯報(bào)；組織培訓(xùn)總結(jié)會(huì)，總結(jié)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)問(wèn)題提出改進(jìn)措施。

1.2.3 制定集束化護(hù)理措施結(jié)構(gòu)表 通過(guò)查閱文獻(xiàn)，分析宮頸癌化療的副作用，確定詢證問(wèn)題：常規(guī)護(hù)理宮頸癌化療有哪些不足。檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索關(guān)鍵詞為宮頸癌、術(shù)后護(hù)理、宮頸癌化療心理狀況，英文檢索關(guān)鍵詞為cervical carcinoma，postoperative care，psychological status of patients with cervical cancer undergoing chemotherapy，檢索年限2015年1月至2019年6月。對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行歸納并根據(jù)本院情況，制定集束化護(hù)理措施結(jié)構(gòu)表，包括音樂(lè)療法、康復(fù)訓(xùn)練、院外隨訪。

1.2.3.1 音樂(lè)療法 實(shí)施時(shí)間：術(shù)后化療期間。護(hù)理措施：結(jié)合年齡、文化程度、性格、喜好選擇音樂(lè)種類(lèi)，建立音樂(lè)庫(kù)；根據(jù)情感表現(xiàn)分為五大類(lèi)：抒情音樂(lè)、傷感音樂(lè)、歡快音樂(lè)、勵(lì)志音樂(lè)、舒緩音樂(lè)，每種選擇6～10首歌曲，治療時(shí)以1周為1個(gè)周期循環(huán)，按種類(lèi)順序播放音樂(lè)。如：周一選擇2～3首抒情音樂(lè)播放，周二選擇2～3首傷感音樂(lè)，以此類(lèi)推，直到1周結(jié)束，第2周重新播放音樂(lè)，并更換歌曲；音量及播放時(shí)間根據(jù)相關(guān)參考文獻(xiàn)，每日早晨、午睡前及晚睡前播放音樂(lè)，音量40～60 dB，每次45 min。

1.2.3.2 康復(fù)訓(xùn)練 實(shí)施時(shí)間：第4～6次化療。護(hù)理措施：向患者及其家屬進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉宣教，使其了解功能康復(fù)鍛煉的重要性，并講解功能康復(fù)鍛煉的具體項(xiàng)目流程；縮肛訓(xùn)練，在肌肉放松情況下，快速收縮恥骨及尾骨肌肉，每次5 min，每日4次，根據(jù)身體狀況增加次數(shù)；腹肌訓(xùn)練，取臥位，雙腳做騎自行車(chē)運(yùn)動(dòng)，每次4～6 min，每日3次，根據(jù)自身忍受程度進(jìn)行訓(xùn)練；盆底肌肉功能訓(xùn)練，取臥位，指導(dǎo)患者對(duì)尿道、陰道及肛門(mén)括約肌進(jìn)行收縮與舒張訓(xùn)練，持續(xù)保持5～10 s，每組15～20 min，早中晚3組；排尿功能訓(xùn)練，采用屏氣法，取坐位，身體微微前傾，先放松腹部肌肉再用力收縮，加強(qiáng)腹部力量從而提高膀胱壓力，使尿液排出；叮囑化療周期內(nèi)，堅(jiān)持以上康復(fù)鍛煉，可聯(lián)合適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)，如保健操、散步等。

1.2.3.3 院外隨訪 實(shí)施時(shí)間：出院當(dāng)天至院外12周。護(hù)理措施：根據(jù)身體狀況及自身需求制定個(gè)性化指導(dǎo)，包括：飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。通過(guò)面對(duì)面宣教、發(fā)放宮頸癌健康手冊(cè)，使患者了解疾病相關(guān)知識(shí)及危害，提高依從性，促進(jìn)身體康復(fù)；建立公眾號(hào)或?qū)m頸癌微信群，護(hù)理人員定時(shí)推送宮頸癌預(yù)防內(nèi)容及康復(fù)內(nèi)容，使其在院外也能隨時(shí)了解疾病知識(shí)；鼓勵(lì)患者之間相互溝通交流；院后第1，3，6，10，12周進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容：了解患者身體狀態(tài)、康復(fù)鍛煉及治療依從性狀況，并對(duì)日常飲食、心理狀態(tài)、睡眠等進(jìn)行詢問(wèn)。對(duì)提出問(wèn)題，給予解答；由集束化護(hù)理專(zhuān)家組舉辦宮頸癌康復(fù)講座，護(hù)理人員電話通知并確定參加人員。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)[4]評(píng)估化療后12 h，1 d，3 d，5 d，7 d疼痛程度。0分無(wú)疼痛，1～3分輕微疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。(2)焦慮、抑郁情況。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[5]評(píng)估焦慮情況，包括20個(gè)項(xiàng)目，10個(gè)正向評(píng)分，10個(gè)反向評(píng)分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。采用抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]評(píng)估抑郁情況，包括20個(gè)項(xiàng)目，10個(gè)正向評(píng)分，10個(gè)反向評(píng)分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。(3)生活質(zhì)量。采用癌癥生活質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)[7]評(píng)估生活質(zhì)量，包括生命健康、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、共性癥狀、特異模塊6個(gè)維度，共39項(xiàng)條目，采用1～5級(jí)評(píng)分法，對(duì)每項(xiàng)條目進(jìn)行評(píng)分，條目累計(jì)得分越高，則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)后各時(shí)間段的疼痛程度比較(表1)

表1 兩組干預(yù)后疼痛程度比較(分，

2.2 兩組生活質(zhì)量比較(表2)

表2 兩組生活質(zhì)量比較(分，

2.3 兩組SDS和SAS評(píng)分比較(表3)

表3 兩組SDS和SAS評(píng)分比較(分，

注：1)為t’值，2)為t值。

3 討 論

化療藥物是一把雙刃劍，在殺滅癌細(xì)胞時(shí)，機(jī)體的正常細(xì)胞也容易受損。宮頸癌如多次進(jìn)行化療治療，容易出現(xiàn)很大副作用[6]，包括消化系統(tǒng)反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等；骨髓抑制，如白細(xì)胞的降低、血小板減少及免疫力下降；脫發(fā)及肝腎功能損害等。由于在化療中出現(xiàn)的種種負(fù)面因素，使患者承受到多方面的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了宮頸癌化療康復(fù)。

集束化護(hù)理是用一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患[7]。在臨床治療中，集束化護(hù)理方案以幾項(xiàng)簡(jiǎn)單、操作明確的護(hù)理措施，有計(jì)劃的實(shí)施，從而達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量及康復(fù)的效果。目前，國(guó)內(nèi)外將集束化護(hù)理應(yīng)用于多方面臨床醫(yī)療疾病中，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、急救醫(yī)學(xué)、膿毒血癥、血液透析、惡性腫瘤等，均取得了不錯(cuò)的效果。袁敏等[8]研究結(jié)果顯示，集束化護(hù)理干預(yù)能激發(fā)惡性腫瘤積極的心理狀態(tài)，提升其睡眠質(zhì)量。

本研究中，集束化護(hù)理小組根據(jù)宮頸癌化療特點(diǎn)，通過(guò)參考文獻(xiàn)提出問(wèn)題并詢證原因。周艷等[9]將宮頸癌患者分為干預(yù)組及對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，音樂(lè)療法能夠減輕疼痛，提高舒適感。姜亮亮[10]對(duì)84例宮頸癌化療患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示結(jié)合五行音樂(lè)療法能提高其在化療期間的生活質(zhì)量。孫曉奕[11]對(duì)90例宮頸癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施音樂(lè)療法聯(lián)合心理干預(yù)能有效減輕焦慮情緒。宮晨等[12]報(bào)道，給予系統(tǒng)性康復(fù)鍛煉可以改善下肢淋巴水腫，促進(jìn)功能恢復(fù)；毛麗潔[13]對(duì)180例宮頸癌患者進(jìn)行研究得出結(jié)論，康復(fù)鍛煉能顯著改善宮頸癌負(fù)性情緒，提高希望水平；范良紅等[14]研究得出結(jié)論，康復(fù)鍛煉有利于宮頸癌術(shù)后恢復(fù)；?？∶返萚15]對(duì)130例宮頸癌化療患者研究結(jié)果證實(shí)，院外隨訪有利于提高遵醫(yī)行為，降低血清炎性因子含量。阮利等[16]對(duì)195例宮頸癌化療患者研究結(jié)果顯示，院外隨訪能提升自我效能，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；诖耍狙芯繉⒁魳?lè)療法、康復(fù)訓(xùn)練及院外隨訪結(jié)合一起對(duì)宮頸癌化療給予集束化護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組各個(gè)時(shí)間段的疼痛程度均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組SDS，SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組的生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。分析以下幾點(diǎn)原因：(1)音樂(lè)療法。人體大腦皮質(zhì)的聽(tīng)覺(jué)中樞神經(jīng)與痛覺(jué)中樞神經(jīng)相鄰，右半球控制人體的情緒和行為，而音樂(lè)可以刺激右半球腦垂體分泌及釋放大量催產(chǎn)素，從而達(dá)到緩解疼痛的效果，而身體上的疼痛也與情緒上的痛苦互相作用，音樂(lè)療法以減輕疼痛，從而降低負(fù)性情緒。(2)康復(fù)鍛煉。在化療中，在身體狀況允許的情況下，根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行功能活動(dòng)鍛煉，可以有效增加腸胃蠕動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成，從而促進(jìn)功能的恢復(fù)。(3)院外隨訪。實(shí)施院外隨訪，可使患者在不同的環(huán)境下享受到相同的護(hù)理感受，能有效提升治療依從性，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，集束化護(hù)理能有效緩解宮頸癌化療癌病疼痛，減輕焦慮情緒，改善心理狀態(tài)，整體提高生活質(zhì)量，具有臨床推廣價(jià)值。