葉娟 何朗朗 陳紅 吳俐亞 姚海霞

醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷(MARSI)是指醫(yī)用膠粘劑移除后,皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長時間的紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀[1]。新生兒因皮膚角質(zhì)層薄、屏障功能脆弱，為MARSI的高危人群，而極低出生體重兒皮膚更為嬌嫩,功能尚未發(fā)育成熟,且容易出現(xiàn)水腫,導致皮膚張力增加,使用醫(yī)用粘膠時,更易出現(xiàn)皮膚損傷[2]，國內(nèi)學者[3]發(fā)現(xiàn)MARSI是引起極低出生體重兒皮膚破損的首要因素。MARSI易造成皮膚醫(yī)源性損傷感染,延長住院時間,同時也給患兒帶來痛苦,增加經(jīng)濟負擔,如何有效預防MARSI是極低出生體重兒皮膚護理的焦點和難點問題。為探索較好的極低出生體重兒醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷防治方法，我科采用集束化護理措施，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年5月至2016年12月我科收治的47例低出生體重兒設為對照組，男21例，女26例；胎齡28～34周，平均(31±1．76)周；出生體質(zhì)量810～1450 g，平均(1132±406)g。將2017年1月至2019年5月我科收治的54例低出生體重兒設為觀察組，其中男29例，女25例；胎齡27～35周，平均(31±1.09)周；出生體質(zhì)量780～1480 g，平均(1087±392)g。兩組患兒性別、胎齡及出生體質(zhì)量方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予使用醫(yī)用粘膠常規(guī)護理：使用醫(yī)用粘膠前對皮膚粘貼部位進行評估，皮膚是否完好，是否避開炎癥、傷口部位；粘貼時避免拉、扯、拽，保證無張力粘貼；移除粘膠時采取0°或者180°緩慢移除；觀察粘貼部位皮膚有無紅、腫、破潰等皮膚異常，記錄并及時處理。觀察組在對照組的基礎上制定集束化護理措施，具體如下：

1.2.1 集束化護理措施

1.2.1.1 MARSI的風險評估 識別MARSI的高風險患兒是預防MARS發(fā)生的重要部分，患兒入院時即采用新生兒皮膚風險評估量表(NSRAS)對患兒進行風險評估，對患兒的一般生理情況、知覺感受、可動性、活動度、營養(yǎng)及皮膚潮濕度6個方面進行風險評估[4]，對于高風險患兒積極采取預防措施，并每班對其皮膚狀況進行評估。

1.2.1.2 局部皮膚的保護 粘貼醫(yī)用粘膠前在粘貼部位涂抹皮膚保護劑，形成保護層，待干后再粘貼。對于經(jīng)常需粘貼膠布的皮膚，在使用粘膠前預先貼上生物膜類敷料，保護皮膚免受細菌、病毒及其他外界物質(zhì)的感染，降低皮膚張力性水皰和皮膚撕裂傷的發(fā)生率[5]。對剔除毛發(fā)的粘貼部位進行皮膚消毒待干后再行粘貼，以避免細菌滯留導致毛囊炎等[6]。

1.2.1.3 合理選用醫(yī)用粘膠 根據(jù)患兒使用醫(yī)用粘膠的目的，同時參考醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的性能，結(jié)合粘貼的解剖學位置，皮膚的局部狀況等因素，選用合適患兒的醫(yī)用粘膠，如關節(jié)處選用延展性好的粘膠產(chǎn)品，皮膚潮濕多汗應選用透氣性能良好的透明敷貼[7-8]。避免使用粘附力過強的粘膠產(chǎn)品。選擇大小合適的粘膠，避免使用范圍遠遠超過需粘貼的部位，導致不必要的皮膚損傷，如產(chǎn)品無適用患兒大小的型號，可用無菌剪刀根據(jù)實際情況進行裁剪。

1.2.1.4 掌握正確的粘貼技巧 做好粘貼部位的皮膚準備，確保皮膚清潔干燥，進行輸液治療或者更換敷料時,應待消毒劑完全自然干燥后,再粘貼敷料。確保無張力粘貼，注意粘貼方向應順應皮膚紋理，將有延展性的方向與皮膚腫脹或者關節(jié)活動的方向保持一致，輕輕撫平粘膠，使其表面平整，膠布邊緣可以稍作卷起，以作標記方便移除。

1.2.1.5 確移除粘膠 移除粘膠最好在貼粘膠24 h后執(zhí)行，移除前使用醫(yī)用粘膠去除劑(如乳液、凡士林油、礦物質(zhì)油)持續(xù)濕潤粘貼區(qū)域皮膚表面，以最大限度降低患兒疼痛感，減少由移除粘膠所導致的皮膚損傷[9]。移除膠粘劑時,一只手小心地揭起膠粘的一角,另一只手同時固定另一側(cè)皮膚，0°角或180°角移除。當粘膠移除后，用手指反方向按摩剛暴露的皮膚。

1.2.1.6 減少同一部位粘膠使用頻次 同一部位的皮膚移除粘膠時被剝離的角質(zhì)細胞和經(jīng)皮丟失水量與該部位粘貼粘膠的次數(shù)呈正相關，故盡量減少同一部位皮膚的粘貼頻次，如更換固定胃管、氣管插管，引流管的粘膠時，應盡量避開原粘貼部位。

1.2.2 集束化護理措施的臨床應用及監(jiān)管 成立科室MARSI專項質(zhì)控小組，護士長擔任組長,質(zhì)控小組負責對臨床護士進行系統(tǒng)全面的培訓，培訓內(nèi)容包括：MARSI的定義、分類及相關危險因素、臨床表現(xiàn)、皮膚評估方法、防控措施、各類粘膠產(chǎn)品的性能、適用范圍等。選用粘膠產(chǎn)品進行實例演練，對粘貼和移除粘膠的技巧和方法進行演示和操作考核，以提高全體護士對MARSI防控能力。責任護士負責集束化護理措施的實施和記錄。醫(yī)師在行診療過程中，由責任護士在床邊負責督導提醒。專項質(zhì)控小組每周進行定期專項檢查,每月將檢查中存在的問題進行匯總，原因分析,并督導整改。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患兒MARSI發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

集束化護理是一種以循證護理為基礎的科學護理模式[10],通過循證證據(jù)、證據(jù)轉(zhuǎn)換、依據(jù)臨床實際情況制定針對性的集束化護理策略，成立科室MARSI專項質(zhì)控小組，培訓全科室一線護理人員，并在專項質(zhì)控小組的監(jiān)控下落實同質(zhì)化的優(yōu)質(zhì)護理，MARSI的發(fā)生則可控可防。我科室要求使用NSRAS評估，對于評分>13分的高風險患兒每8 h評估1次(每班評估)并積極采取預防措施；根據(jù)患兒的實際情況，選擇合適的皮膚保護用品對需使用醫(yī)用粘膠的部位進行局部皮膚的防護；根據(jù)患兒使用醫(yī)用粘膠的目的，需用合理的醫(yī)用粘膠產(chǎn)品；同質(zhì)化并正確黏貼及去除粘膠；規(guī)范交班，盡量減少同一部位皮膚醫(yī)用粘膠的粘貼頻次；做好極低體重兒基礎護理；科室MARSI質(zhì)控小組每周進行定期專項檢查,嚴格把關一線護理人員同質(zhì)化的優(yōu)質(zhì)護理。

集束化護理可降低低出生體重兒醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷發(fā)生情況。本科室常用的醫(yī)用粘膠材質(zhì)包括：紙質(zhì)混紡、軟布、塑料、橡膠、聚酯、聚乙烯薄膜、聚氨酯薄膜等；常用的粘膠配方包括丙烯酸酯膠粘劑、氨基甲酸酯/硅樹脂、聚合水凝膠(羥甲基纖維素)、聚氨酯等。隨著醫(yī)用粘膠貼敷時間的延長，粘膠因體溫及環(huán)境溫度(極低體重兒多安置于暖箱或輻射床，環(huán)境溫度較高)的影響，進而變得柔軟，分子的熱運動現(xiàn)象使得醫(yī)用粘膠中的微粒進入皮膚表面間小的裂縫中，從而增加了醫(yī)用粘膠與患兒皮膚的貼合度。新生兒因皮膚角質(zhì)層薄、屏障功能脆弱，而極低出生體重兒皮膚更為嬌嫩,且易出現(xiàn)水腫,導致皮膚張力增加。因此去除使用中的醫(yī)用粘膠時，更容易造成患兒皮膚表皮細胞層的脫落，引起皮膚表面長時間紅斑或皮膚撕裂傷；而反復黏貼和去除醫(yī)用粘膠會造成皮膚屏障功能的改變[11]，引起炎性表現(xiàn)。有文獻指出[12]，醫(yī)用粘膠性皮膚損傷的發(fā)生率為8%～30%。我科實施集束化護理前，極低出生體重兒MARSI發(fā)生情況較高，而使用醫(yī)用粘膠是極低出生體重兒發(fā)生皮膚損傷的主要因素，MARSI的發(fā)生不僅增加感染風險，加重患兒痛苦，增加患兒家屬醫(yī)療經(jīng)濟成本，延長患兒住院時間；同時也增加護士的工作負擔，因此降低極低出生體重兒MARSI的發(fā)生尤為重要。

綜上所述，使用醫(yī)用粘膠是極低出生體重兒發(fā)生皮膚損傷的主要因素，MARSI的發(fā)生不僅增加感染風險，加重患兒痛苦，同時也增加護士的工作負擔，但MARSI的發(fā)生是可控可防的，在充分循證的基礎上制定一系列預防MARSI的集束化護理策略，并在專項質(zhì)控小組的監(jiān)控下落實在MARSI的風險識別，局部皮膚的保護，選用醫(yī)用粘膠，粘貼及移除粘膠及控制同一部位粘膠使用頻次等環(huán)節(jié)來降低MASRI的發(fā)生情況，比傳統(tǒng)干預方法更有針對性，值得臨床推廣應用。