曹云 李志紅 叢金梅

維持性血液透析患者首選動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，而動靜脈內(nèi)瘺通暢性直接決定了血液透析效果[1]。內(nèi)瘺失功容易增加患者死亡風(fēng)險，也致其住院時間延長[2]。健康教育有利于改善維持性血液透析患者內(nèi)瘺長期通暢率[3]。本研究探討內(nèi)瘺護(hù)理專項健康教育應(yīng)用于維持性血液透析患者中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2018年1月就診本院維持性血液透析患者80例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～85歲；維持性血液透析患者(透析時間≥3個月)。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通能力異常；合并惡性腫瘤及心腦血管疾病。隨機(jī)將患者均分為觀察組與對照組，對照組中男26例，女14例；年齡30～73歲，平均(51.26±6.72)歲；病程5個月～10年，平均(5.26±1.52)年；糖尿病腎病10例，高血壓11例，尿毒癥19例。觀察組中男25例，女15例；年齡30～74歲，平均(52.37±6.58)歲；病程6個月～10年，平均(5.75±1.42)年；糖尿病腎病9例，高血壓12例，尿毒癥19例。兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，患者知情同意并簽定知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)內(nèi)瘺護(hù)理。(1)一般護(hù)理。即測血壓、提重物、穿刺均不能用內(nèi)瘺側(cè)肢體；血液透析后24 h內(nèi)對內(nèi)瘺部位用濕毛巾熱敷，每日3次，每次持續(xù)1 h；透析24 h后局部適當(dāng)濕熱敷或擦喜療妥軟膏，以促進(jìn)局部血液循環(huán)、滲血吸收及組織再生；適當(dāng)給予降壓藥，減少術(shù)中出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，監(jiān)測干體質(zhì)量，避免體內(nèi)水分過度溢出，并適當(dāng)調(diào)整濾出量及次數(shù)。(2)預(yù)防血管內(nèi)瘺堵塞及狹窄。維持性血液透析患者容易伴發(fā)高血脂、血液粘稠及血流速度減慢，造成血栓形成。(3)專人負(fù)責(zé)穿刺、拔針，內(nèi)瘺側(cè)衣袖寬松、避免負(fù)重及受壓?？商刂茙Ю湹囊滦洌阌谕肝鰰r穿刺及保暖。(4)感染防控。嚴(yán)格遵循“無菌操作”，避免由于壓迫不當(dāng)造成周圍血腫及假性動脈瘤。透析結(jié)束后，指導(dǎo)患者于20 min后減輕壓迫，避免壓迫時間過長而引起內(nèi)瘺管閉合，止住血后，在最短的時間內(nèi)解除壓迫為宜。日常生活中需要保持內(nèi)瘺側(cè)肢體干燥，防控感染。囑患者透析前清潔瘺側(cè)皮膚，透析后穿刺部位勿接觸水，以免感染及出血。

1.2.2 觀察組 采用內(nèi)瘺護(hù)理專項健康教育，具體如下：

1.2.2.1 護(hù)理人員內(nèi)瘺護(hù)理知識培訓(xùn) 采用PPT形式，對透析前準(zhǔn)備、內(nèi)瘺正確使用及技巧、并發(fā)癥觀察、患者自我監(jiān)測方法進(jìn)行系統(tǒng)講解，講解結(jié)束后以試卷形式加以考核，試卷以百分制，考試合格(>90分)者才能上崗。

1.2.2.2 制定個體化護(hù)理計劃表 結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平、身體狀況、內(nèi)瘺功能、運(yùn)動情況、年齡、并發(fā)癥情況制定個體化護(hù)理計劃表。內(nèi)容包括：(1)運(yùn)動干預(yù)。幫助患者學(xué)習(xí)健瘺操、散步、慢走、爬樓梯等全身鍛煉方式。(2)飲食干預(yù)。采用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高熱量、低磷飲食，適量補(bǔ)充維生素C和B，調(diào)節(jié)水分及電解質(zhì)攝入量。(3)心理護(hù)理。維持性血液透析是相對漫長的過程，通過同伴健康教育及榜樣作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減少不良情緒。(4)團(tuán)體健康教育。每月通過“透析宣教會”活動，為患者及其家屬進(jìn)行集中的血液透析相關(guān)知識及內(nèi)瘺護(hù)理知識的專題講座，以圖片、視頻、現(xiàn)場示范等多種形式進(jìn)行。

1.2.2.3 實施內(nèi)瘺專項健康教育 (1)實施。由患者的責(zé)任護(hù)士作為兼管者、由主管護(hù)師作為負(fù)責(zé)者，對患者實施一對一連續(xù)性內(nèi)瘺相關(guān)知識宣教、監(jiān)督、咨詢及解答。(2)監(jiān)控。為患者制定動-靜脈內(nèi)瘺護(hù)理專項考評標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括宣教情況、患者依從性、內(nèi)瘺一般情況的檢查方法(血流量和血管彈性等)、內(nèi)瘺自我維護(hù)方法的熟練程度、用藥情況及潛在并發(fā)癥與相應(yīng)處理方法等(具體內(nèi)容與對照組一致)，依據(jù)患者所處計劃結(jié)點對患者實施內(nèi)瘺專項健康教育的效果進(jìn)行逐項考核，考核頻率為1次/周。(3)再實施。對于考核存在問題的患者，找出其問題原因，并制訂改進(jìn)方案，進(jìn)一步改善患者的內(nèi)瘺專業(yè)知識水平、并發(fā)癥防控能力。(4)評價。采取三級管理模式，隨時提問和監(jiān)測內(nèi)瘺功能，了解患者對專項知識的掌握程度和依從性，隨時了解患者內(nèi)漏情況并及時干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)并發(fā)癥。包括血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺感染、內(nèi)瘺動脈瘤。(2)內(nèi)瘺護(hù)理能力。采用本院血液科自制的自我護(hù)理能力調(diào)查問卷進(jìn)行評價，分為遵醫(yī)囑服藥、功能鍛煉、避免損傷、避免壓迫、感染預(yù)防、自我監(jiān)測、生活習(xí)慣、內(nèi)瘺異常處理8個方面，采用5級計分法，總分0～40分，分?jǐn)?shù)越高，患者的內(nèi)瘺護(hù)理能力越好[4]。(3)自我管理能力。采用自我管理行為量表(SMBS)進(jìn)行評價，量表共20個條目，4個維度(伙伴關(guān)系、問題解決、執(zhí)行自我護(hù)理和情緒處理)。采用4級評分法，每個條目1～4分，得分20～80分，分?jǐn)?shù)越高，患者自我管理行為越好。量表的內(nèi)部一致性為0.85[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺感染、內(nèi)瘺動脈瘤發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者自我護(hù)理能力評分比較 觀察組自我護(hù)理能力評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者自我護(hù)理能力評分比較(分，

2.3 兩組患者自我管理能力評分比較 觀察組自我管理行為量表各維度評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者自我管理能力評分比較(分，

3 討 論

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線[6]，若內(nèi)瘺失功，患者需采用臨時插管，這一過程增加了患者透析期間的痛苦及治療成本[7]。由于患者自身對動靜脈內(nèi)瘺的了解程度不高，需要進(jìn)行健康教育[8]。傳統(tǒng)健康教育缺乏系統(tǒng)性，維持性血液透析患者的自我護(hù)理能力及自我管理行為能力較差，缺乏內(nèi)瘺護(hù)理專業(yè)知識[9]。內(nèi)瘺護(hù)理專項健康教育強(qiáng)化患者的內(nèi)瘺維護(hù)及保護(hù)意識，增強(qiáng)患者對動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理知識了解程度，促進(jìn)患者自我監(jiān)測水平提高，影響其自我管理行為能力[10]。

內(nèi)瘺護(hù)理專項健康教育在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上，對患者內(nèi)瘺相關(guān)護(hù)理知識的熟練程度進(jìn)行考核，并及時修正患者的錯誤認(rèn)知，改善患者的自護(hù)能力。研究認(rèn)為，多數(shù)血液透析患者在內(nèi)瘺維護(hù)過程中，對疼痛、腫脹等較為重視，但對一些輕微不適容易忽視。而內(nèi)瘺護(hù)理專項健康教育強(qiáng)化患者自身對內(nèi)瘺相關(guān)知識的掌握程度，能有效減少內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究中觀察組血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺感染、內(nèi)瘺動脈瘤的發(fā)生率低于對照組。充分說明維持性血液透析患者采用內(nèi)瘺護(hù)理專項健康教育能夠降低血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺感染風(fēng)險。研究證明，血流量、血管彈性等方面監(jiān)測，能夠早期發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)瘺血管通路的異常情況，有利于及時處理內(nèi)瘺相關(guān)問題，避免血栓形成、內(nèi)瘺狹窄風(fēng)險[11-12]。因此，在內(nèi)瘺健康教育過程中，將教育、考核、再指導(dǎo)的理念融入內(nèi)瘺護(hù)理相關(guān)的護(hù)理實踐過程中，能夠有效提高患者的內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理知識及自護(hù)能力。

血液透析患者常伴有情緒低落，人際關(guān)系差的特點。而自我管理能力涵蓋伙伴關(guān)系、問題解決、執(zhí)行自我護(hù)理、情緒處理4個方面。通過同伴健康教育及榜樣作用、團(tuán)隊健康教育，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，熟悉相同疾病患者，接觸病友，降低自身不良情緒，獲得同伴支持，改善患者情緒處理能力；而血液透析患者的問題解決能力的提升，得益于患者積極應(yīng)對方式的增加。因此，內(nèi)瘺護(hù)理專項健康教育對血液透析患者的自我管理能力提升起著積極的促進(jìn)作用。

綜上所述，維持性血液透析患者采用內(nèi)瘺護(hù)理專項健康教育能夠有效減少內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高患者自我護(hù)理能力及自我管理行為能力，具有一定的應(yīng)用價值。