李云 桑海霞 於亞紅

終末期腎病是指各類慢性腎臟疾病的終末階段，機(jī)體水電解質(zhì)代謝紊亂，體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物大量潴留，易引發(fā)全身性中毒癥狀，我國終末期腎病患者數(shù)超過50萬，且仍保持上升趨勢。血液透析是當(dāng)前臨床治療終末期腎病的主要方法之一，即將患者血液及透析液同時引入透析器，以實現(xiàn)對血液中尿毒癥毒素及多余水分的處理[1]?？茖W(xué)、有效的透析治療能替代腎臟功能，實現(xiàn)對血液的有效凈化，維持機(jī)體酸堿平衡，可有效延長生存期10～20年[2]。但因血液透析過程漫長、并發(fā)癥多，加之治療經(jīng)濟(jì)壓力大，故患者自我感受負(fù)擔(dān)重、生活質(zhì)量低。時效激勵式護(hù)理是以時效激勵理論為基礎(chǔ)的一種護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)在臨床護(hù)理中應(yīng)用時效激勵機(jī)制，結(jié)合患者護(hù)理配合度、病情恢復(fù)狀況給予及時、有效的激勵[3]。本研究探討時效激勵式護(hù)理在維持性血液透析患者中對患者自我感受負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月至2019年3月收治的維持性血液透析患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷、血尿常規(guī)、腎功能等檢查確診為終末期腎病者；血液透析次數(shù)≥4次，且延續(xù)透析者；無其他慢性疾病者；無惡性腫瘤及其他臟器功能異常等重癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血液透析禁忌證者；病情不穩(wěn)定者；存在認(rèn)知交流障礙者。隨機(jī)將患者等分為對照組和觀察組，對照組中男34例，女11例；年齡45～63歲，平均(54.43±4.29)歲；透析時間：0.5～4年，平均(2.14±1.02)年；疾病分類：原發(fā)性腎病16例，慢性腎炎10例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例。觀察組中男36例，女9例；年齡44～64歲，平均(55.32±4.16)歲；透析時間：0.5～4.5年，平均(2.25±1.11)年；疾病分類：原發(fā)性腎病20例，慢性腎炎9例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病5例。兩組患者性別、年齡、透析時間、疾病分類比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護(hù)理，即血液透析說明、透析期間體征監(jiān)測、并發(fā)癥防控、透析設(shè)備管理等[4]。觀察組行時效激勵式護(hù)理，具體如下：

1.2.1 構(gòu)建時效激勵體系 (1)時效激勵體系。成立時效激勵式護(hù)理小組，選取本科工作年限>3年，且臨床考核成績良好者為組員，由本科護(hù)士長組織開展時效激勵式護(hù)理培訓(xùn)，向組員說明時效激勵概念、時效激勵式護(hù)理目的及具體開展流程等；反饋式時效激勵法即觀察患者病情狀況、生活質(zhì)量、自我感受負(fù)擔(dān)，收集相關(guān)數(shù)據(jù)并加以分析，據(jù)此評定時效激勵需求，如患者表現(xiàn)良好，則予以“表揚式激勵”，反之，則予以“鼓勵式激勵”，時效激勵需求評定每周1次[5]。(2)時效激勵目標(biāo)。通過中文期刊數(shù)據(jù)庫檢索與“維持性血液透析生活質(zhì)量自我感受負(fù)擔(dān)”相關(guān)的文獻(xiàn)資料，共285篇，整理各研究自我感受負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量評分[6]，自我感受負(fù)擔(dān)評分為(32.43±4.28)分，生活質(zhì)量評分均>80%的總分；參照文獻(xiàn)檢索結(jié)果，結(jié)合我院患者實況，確定自我感受負(fù)擔(dān)目標(biāo)為≤25分，生活質(zhì)量目標(biāo)為≥80%的總分。

1.2.2 時效激勵式護(hù)理措施

1.2.2.1 激勵式健康宣教 (1)健康指南宣教。發(fā)放維持性血液透析健康指南，其內(nèi)容包括維持性血液透析知識、維持性血液透析方案、動靜脈內(nèi)瘺自護(hù)、日常生活照護(hù)等；護(hù)理人員根據(jù)指南向患者介紹相關(guān)知識，說明維持性血液透析治療有效性，強(qiáng)調(diào)動靜脈內(nèi)瘺自我管理重要性，介紹日常生活自護(hù)技巧，宣教分兩次實施，每次20～30 min[7]。(2)微信平臺宣教。為便于開展微信平臺宣教，研究特創(chuàng)建了宣教交流微信群，每天定時在群內(nèi)推送維持性血液透析相關(guān)的資料，包括透析治療動畫、治療數(shù)據(jù)、并發(fā)癥防護(hù)、動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)等，均以視頻、圖文形式呈現(xiàn)，并在群內(nèi)提醒患者觀看，每天中午12∶00準(zhǔn)時推送[8]。(3)反饋激勵調(diào)節(jié)。每周日在微信群推送“維持性血液透析健康知識調(diào)查問卷”，問卷設(shè)置有20個選擇題，均為對應(yīng)周宣教所涉內(nèi)容，每題5分，如患者得分超過80分，則在群內(nèi)表揚，反之，則結(jié)合其認(rèn)知缺陷實施強(qiáng)化宣教。

1.2.2.2 激勵式心理支持 (1)數(shù)據(jù)激勵支持。護(hù)理人員通過網(wǎng)絡(luò)搜集“維持性血液透析治療數(shù)據(jù)”，包括國內(nèi)透析治療患者人數(shù)(超過50萬)、維持性血液透析生存期(10～20年，甚至長達(dá)30年)等，對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理并繪制條狀圖，據(jù)圖向患者介紹維持性血液透析臨床應(yīng)用效果，使其對治療有效性具有深刻認(rèn)知，以消除其對治療效果的焦慮或擔(dān)憂，實現(xiàn)有效激勵[9]。(2)榜樣激勵支持。從同期收治的維持性血液透析患者中挑出5名作為康復(fù)榜樣，挑選標(biāo)準(zhǔn)為病情穩(wěn)定、未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥、自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS)評分≤20分、自護(hù)能力較強(qiáng)。組織康復(fù)榜樣交流活動，引導(dǎo)康復(fù)榜樣與血透患者交流，交流內(nèi)容包括血透經(jīng)歷、治療經(jīng)驗、動靜脈內(nèi)瘺管理要點、自護(hù)技能等；護(hù)理人員向患者介紹康復(fù)榜樣當(dāng)前指標(biāo)數(shù)據(jù)，據(jù)此描繪康復(fù)藍(lán)圖，以實現(xiàn)有效激勵，交流活動分2次實施，每次30 min[10]。

1.2.2.3 激勵式運動指導(dǎo) (1)有氧運動訓(xùn)練。為患者制定了有氧運動方案，日運動時間20～40 min；運動選項：慢速步行、踩單車、太極拳；運動指導(dǎo)：根據(jù)患者耐力及肌力狀況選擇合適運動項目，以早晚運動為宜，且每運動10 min，休息2～4 min，注意調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏，密切觀察內(nèi)瘺處皮膚顏色、溫度及搏動情況等，記錄運動數(shù)據(jù)，如步行距離、運動時間等。(2)阻力運動指導(dǎo)。指導(dǎo)患者借助握力球開展阻力運動，根據(jù)患者握力狀況選擇合適握力球，如5 kg、10 kg等，指導(dǎo)患者手持握力球，手指配合施力握、放，每天練習(xí)2次，每次6～10 min，記錄握力球規(guī)格、訓(xùn)練組數(shù)、訓(xùn)練時間及血壓等數(shù)據(jù)[11]。(3)成果激勵調(diào)節(jié)。整理患者運動數(shù)據(jù)，從運動強(qiáng)度、活動力度方面入手分析數(shù)據(jù)，據(jù)此繪制折線圖，描繪數(shù)據(jù)發(fā)展趨勢；印制、下發(fā)折線圖，據(jù)圖說明肌力、耐力及靈活度提升情況，明確軀體康復(fù)效果，實現(xiàn)有效激勵，提升其運動訓(xùn)練興趣。

1.2.2.4 激勵式內(nèi)瘺維護(hù) (1)新開瘺熏洗法。選取川穹、當(dāng)歸、紅花及毛冬青各20 g，入鍋煎煮取汁，盛藥汁8000 ml倒入熏洗木桶，調(diào)節(jié)溫度至55 ℃，術(shù)前1周，引導(dǎo)患者將術(shù)肢浸沒在藥水中，熏洗10～20 min，以充盈術(shù)肢血管，術(shù)后第4天起，可引導(dǎo)患者將術(shù)肢置于木桶上并覆蓋毛巾，充分熏蒸術(shù)肢，術(shù)后第8天起，可實施浸泡熏洗，并配合術(shù)肢握力練習(xí)，以增大瘺管血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。(2)成熟瘺熏洗法。取新開瘺熏洗相同藥液，調(diào)節(jié)水溫至40 ℃，將內(nèi)瘺側(cè)肢體浸泡在藥液中，每天2次，每次10 min，連續(xù)熏洗1周。(3)通路記錄激勵。每日觀察、評價患者內(nèi)瘺狀況，在血液透析通路記錄表中記錄觀察數(shù)據(jù)，并向患者及時反饋內(nèi)瘺維護(hù)信息，以實現(xiàn)有效激勵。

1.3 評價指標(biāo) (1)自我感受負(fù)擔(dān)。采用Cousineau等編制的SPBS于干預(yù)后第1，2，3周實施評價，包括3個維度，即身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，共10個條目，條目采取Likert評價法1～5分，分值越大則自我感受負(fù)擔(dān)越重。(2)生活質(zhì)量。采用自制生活質(zhì)量量表于干預(yù)后第3周實施評價，包括4個維度，即社會功能、軀體功能、生理功能及總體健康，維度分值20分，總分80分，分值越大則生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采取SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用t檢驗或t’檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)后不同時間兩組患者SPBS比較(表1)

表1 干預(yù)后不同時間兩組患者SPBS比較(分，

注：兩組患者干預(yù)后第1,2，3周SPBS比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(表2)

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，

注：1)為t值，2)為t’值。

3 討 論

維持性血液透析是臨床延長終末期腎病患者生命的有效方式之一，國外研究顯示[12]，堅持持續(xù)、科學(xué)的血液透析治療能延長患者生存期高至30余年。然而，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如瘺道狹窄、血管硬化等，且其生活質(zhì)量偏低、自我感受負(fù)擔(dān)較大，故需針對維持性血液透析患者實施有效護(hù)理干預(yù)。

本研究在維持性血透析患者中應(yīng)用了時效激勵式護(hù)理，構(gòu)建了時效激勵體系，明確了時效激勵目標(biāo)，并從健康宣教、心理支持、運動指導(dǎo)、內(nèi)瘺維護(hù)4方面入手開展護(hù)理工作。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后第1，2，3周SPBS評分均低于對照組(P<0.05)，護(hù)理人員通過檢索、分析文獻(xiàn)資料，明確了維持性血液透析患者自我感受負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀，并據(jù)此確定了自我感受負(fù)擔(dān)激勵目標(biāo)，能實現(xiàn)對維持性血液透析患者自我感受負(fù)擔(dān)的有效調(diào)節(jié)；護(hù)理人員通過健康指南宣教及微信平臺宣教介紹了維持性血液透析知識，強(qiáng)調(diào)了治療有效性及科學(xué)性，并說明了常見并發(fā)癥及防控方法，能有效緩解患者情感負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其治療信心[13]；護(hù)理人員通過網(wǎng)絡(luò)搜集維持性血液透析治療數(shù)據(jù)，并制圖說明，以強(qiáng)化其對治療有效性的認(rèn)知，緩解情感負(fù)擔(dān)；開展榜樣激勵支持，引導(dǎo)維持性血液透析榜樣與患者交流，向其介紹血透經(jīng)歷、治療經(jīng)驗、內(nèi)瘺管理要點、自護(hù)技能等，能有效緩解其經(jīng)濟(jì)、情感負(fù)擔(dān)。觀察組社會功能、軀體功能、生理功能及總體健康評分均高于對照組(P<0.05)，護(hù)理人員指導(dǎo)開展有氧運動訓(xùn)練，結(jié)合患者實況為其選擇合適的運動項目、確定運動強(qiáng)度，能促進(jìn)心肺功能及耐力恢復(fù)，可改善軀體及生理功能；護(hù)理人員指導(dǎo)開展阻力運動，能促進(jìn)身體肌力恢復(fù)，有助于增強(qiáng)軀體功能，改善其生活質(zhì)量；護(hù)理人員指導(dǎo)開展了內(nèi)瘺維護(hù)，包括新開內(nèi)瘺維護(hù)和成熟內(nèi)瘺維護(hù)，通過中藥熏洗能改善術(shù)肢血管狀況，增大血流量，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，充分保障患者總體健康。

綜上所述，時效激勵式護(hù)理在維持性血液透析患者中的應(yīng)用，能有效緩解自我感受負(fù)擔(dān)，改善其生活質(zhì)量。