黨玉清 宿清翠

骨科大手術(shù)包括髖部骨折手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等， 2016年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中指出靜脈血栓栓塞(VTE)是骨科大手術(shù)術(shù)后主要的并發(fā)癥和死亡原因[1-2]。VTE致患者死亡的原因是血液在靜脈內(nèi)發(fā)生不正常凝結(jié)和血管不正常甚至完全阻塞[3]。盡管藥物對發(fā)生VTE高風(fēng)險人群有提前預(yù)防作用，但骨科大手術(shù)術(shù)后3個月內(nèi)VTE發(fā)生率和病死率仍舊高達10%以上[4-5]。因此，本研究探討骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE的高危因素，為預(yù)防VTE提供支持和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年2月至2019年2月在我院進行骨科大手術(shù)患者120例為研究對象，納入標準：符合骨科大手術(shù)診斷標準；年齡>18歲。排除標準：資料不全或無法完全判斷；患有嚴重精神或其他重大疾病。其中術(shù)后4個月內(nèi)發(fā)生VTE 53例，男15例，女38例；年齡<60歲18例，≥60歲35例；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)16例，髖部骨折手術(shù)19例；術(shù)后Caprini血栓風(fēng)險平均(8.62±2.81)分。

1.2 調(diào)查方法 在獲得院方和患者同意后，調(diào)取患者病歷且使用問卷調(diào)查形式收集一般資料，包括性別、年齡、肥胖、高血壓病、糖尿病、冠心病、血栓史、手術(shù)形式、吸煙酗酒、麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)時間、輸血史、止血帶、止血藥、骨水泥、血小板計數(shù)(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體、同型半胱氨酸(Hcy)等。共發(fā)放問卷120份，全部有效回收，回收率100%。

2 結(jié) 果

2.1 骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、肥胖、高血壓病、糖尿病、血栓史、FIB、Hcy、手術(shù)時間、手術(shù)體位、輸血史是影響骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE的單因素分析(例)

2.2 骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，肥胖、高血壓病、糖尿病、血栓史、FIB、Hcy、手術(shù)時間、手術(shù)體位是影響骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE的多因素logistic回歸分析

3 討 論

VTE包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，常發(fā)生在骨科大手術(shù)術(shù)后，多由于自身身體狀況和醫(yī)護人員手術(shù)操作等因素相互影響而發(fā)生VTE，一旦發(fā)病極易導(dǎo)致死亡[6-7]。當前，盡管骨科大手術(shù)術(shù)后VTE診斷及治療越來越規(guī)范化和標準化，但關(guān)于VTE的預(yù)防和護理卻沒有提供完整的方針[8-9]。本研究多因素logistic回歸分析顯示，肥胖、高血壓病、糖尿病、血栓史、FIB、Hcy、手術(shù)時間、手術(shù)體位是骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE的獨立危險因素(P<0.05)。

3.1 肥胖、高血壓病、糖尿病、血栓史對VTE發(fā)生的影響 本研究結(jié)果顯示，肥胖(OR=5.312)、高血壓病(OR=5.590)、糖尿病(OR=2.186)、血栓史(OR=3.350)是骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE的獨立危險因素(P<0.05)?？赡茉蚴欠逝帧⒏哐獕翰『吞悄虿』颊呦噍^于健康人體內(nèi)內(nèi)皮細胞發(fā)生改變，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血流動力學(xué)狀態(tài)的改變進一步導(dǎo)致VTE的發(fā)生[10-11]；有血栓史的患者，其處在的內(nèi)皮細胞血管擴張和局部纖溶環(huán)境下，會抑制凝血、炎癥反應(yīng)等激活，與患有肥胖、高血壓病和糖尿病的患者一樣，往往更易驅(qū)動VTE發(fā)生[12]。在患者進行骨科大手術(shù)時，相關(guān)疾病越多，可以預(yù)測術(shù)后發(fā)生的VTE可能性越高，所以醫(yī)護人員需要時時監(jiān)測患者靜脈壓，重視患者過往病史及形成VTE的潛在風(fēng)險。

3.2 FIB、Hcy對VTE發(fā)生的影響 本研究顯示，F(xiàn)IB(OR=2.667)和Hcy(OR=1.137)是誘發(fā)VTE發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。VTE形成機制包含高凝狀態(tài)、血管壁損傷、血流淤滯狀態(tài)[13]。本研究患者接受骨科大手術(shù)時，F(xiàn)IB和Hcy會引起異常的凝血，成為VTE發(fā)生的高危因素。因此，早期預(yù)防可將FIB和Hcy納入風(fēng)險評估模型中，合理的藥物預(yù)防可以進一步提高效果。此外，醫(yī)護人員也需要建立較高的VTE預(yù)防意識和對VTE防范知識的認知。

3.3 手術(shù)時間、手術(shù)體位對VTE發(fā)生的影響 本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間(OR=1.874)和手術(shù)體位(OR=3.564)是骨科大手術(shù)術(shù)后患者發(fā)生VTE的獨立危險因素(P<0.05)。由于骨科大手術(shù)術(shù)中的操作時間和體位會造成患者心理的焦慮和不安，如手術(shù)時間過長會使下肢肌肉長期處于麻醉狀態(tài)，影響正常的收縮和舒張，成為VTE形成的危險因素[14]。同樣，合適的手術(shù)體位會減緩下肢肌肉的不正常狀態(tài)，減少血管的牽拉、術(shù)中血管壁破損、血流的滯緩。因此，骨科大手術(shù)術(shù)中合理選擇手術(shù)體位、盡可能降低手術(shù)時間，可以減少VTE的形成風(fēng)險[15]。

綜上所述，骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE的影響因素較多，醫(yī)護人員應(yīng)采取針對性預(yù)防措施，減少VTE發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。