蔣姣姣，丁芝祥

（1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院眼科教研室，廣西 桂林；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，廣西 桂林）

一 引言

研究生教育是培養(yǎng)創(chuàng)新型人才的主渠道，是提升國家核心競爭力的重要途徑[1]，醫(yī)學(xué)研究生教育由既往的精英醫(yī)師培養(yǎng)逐漸轉(zhuǎn)為醫(yī)師全民教育的趨勢，特別是近年來臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生招生規(guī)模的大幅增加，教學(xué)理念和方法不斷推陳出新，以傳統(tǒng)講授為主的教學(xué)模式（Lecture-based Learning,LBL）已無法滿足醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，因此，尋求新的教學(xué)模式對專業(yè)學(xué)位研究生的臨床教學(xué)培養(yǎng)至關(guān)重要。

CBL(Case-based Learning)教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式[2]，教師列舉典型病例，誘導(dǎo)學(xué)生自主分析討論、學(xué)習(xí)知識和技能。PBL教學(xué)法[3]（Problem-based Learning）是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，引導(dǎo)學(xué)生圍繞問題收集資料、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決問題能力。Seminar教學(xué)法[4]是一種研討式教學(xué)方式，學(xué)生為研究某問題而與教師共同研討、共同學(xué)習(xí)的一種學(xué)術(shù)交流形式。以上三種教學(xué)方式均有利于學(xué)生主動學(xué)習(xí)，但各有利弊，有學(xué)者[5,6]把三種方式聯(lián)合運(yùn)用，發(fā)揮各自優(yōu)勢，融會貫通地開展在教學(xué)中取得了良好的學(xué)習(xí)效果。我們將CBL、PBL與Seminar三聯(lián)教學(xué)法應(yīng)用到眼科專業(yè)學(xué)位研究生教學(xué)中，通過CBL引入到PBL銜接，再到Seminar提升，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中全面深化某一主題，充分發(fā)揮主觀能動性和理解力，來探討新的教學(xué)模式的教學(xué)效果。

二 對象和方法

（一） 對象選取

2017-2018年眼科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生12人為研究對象。

（二） 方法

兩組教學(xué)法均采用全國統(tǒng)編教材第8版。

1.LBL教學(xué)法：2017/2018上學(xué)期6名專業(yè)學(xué)位研究生采用LBL教學(xué)法。教學(xué)任務(wù)分配到各個專業(yè)組（白內(nèi)障、青光眼、眼表疾病、眼底病、屈光與眼外肌、眼外傷、眼眶病、淚道病等），2周一次組織6名研究生進(jìn)行一次專題講座學(xué)習(xí)，帶教老師先使用幻燈片等多媒體技術(shù)在示教室講解相關(guān)理論知識，然后帶領(lǐng)學(xué)生床邊詢問病史，眼科檢查室老師檢查患者，示教學(xué)生看陽性體征、講解需鑒別體征，最后回教室進(jìn)行歸納總結(jié)。

2.CBL、PBL與Seminar三聯(lián)教學(xué)法：2018/2019上學(xué)期6名專業(yè)學(xué)位研究生采用CBL、PBL及Seminar三聯(lián)教學(xué)法。授課前一天，教師把相應(yīng)的專題內(nèi)容及病例資料交給學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，學(xué)生可以提前至圖書館查閱相關(guān)書籍或上網(wǎng)查找相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。

（1）CBL引入：眼科常見疾病種類繁多，常見的眼部疾病有白內(nèi)障、青光眼、淚器病、角膜炎、葡萄膜炎、視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、屈光不正、斜弱視、眼眶疾病、眼外傷等，帶教老師先根據(jù)專題內(nèi)容，選擇典型病例，取得患者及家屬同意后，6名學(xué)生中隨機(jī)抽取3名學(xué)生，其中1名學(xué)生病史采集、1名學(xué)生進(jìn)行眼部檢查、1名學(xué)生查閱輔助檢查結(jié)果。

（2）PBL銜接：引入臨床病例后，帶教老師根據(jù)病例情況提前設(shè)置好問題：如根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查診斷為什么疾病？診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？需要與哪些疾病鑒別？下一步還應(yīng)完善哪些檢查？目前給予什么治療？學(xué)生通過回顧分析病史、眼部檢查及輔助檢查，進(jìn)行匯總整理，逐步完成所設(shè)置的問題。

（3）Seminar提升：首先帶教老師對病例內(nèi)容及所設(shè)置的問題進(jìn)行回顧總結(jié)，學(xué)生們逐一匯報(bào)自己所查閱的相關(guān)知識、學(xué)科前沿進(jìn)展、國內(nèi)外研究動態(tài)及熱點(diǎn)等內(nèi)容，匯報(bào)完畢后，在帶教老師的引導(dǎo)下，學(xué)生們積極進(jìn)行交流討論，提出自己的觀點(diǎn)與意見，最后帶教老師可以就學(xué)生提出的觀點(diǎn)及問題進(jìn)行交流與解答，并對學(xué)生們整個學(xué)習(xí)過程進(jìn)行點(diǎn)評。

3.教學(xué)效果及評價方法分別在兩學(xué)期末對12名研究生進(jìn)行主觀感受調(diào)查及客觀考試。

（1）主觀感受調(diào)查：比較學(xué)生對兩種教學(xué)方法的評價，采用不記名問卷調(diào)查表形式，包括醫(yī)患溝通、學(xué)習(xí)興趣、知識掌握、解決問題能力、對教學(xué)法滿意，其中醫(yī)患溝通、學(xué)習(xí)興趣、知識掌握、解決問題能力評價結(jié)果分為提高、一般和不好，對教學(xué)法滿意分為滿意、一般和不滿意，發(fā)放12分調(diào)查表均收回。

（2）客觀考試：12名學(xué)生在學(xué)期末均進(jìn)行考核，包括基礎(chǔ)理論知識、臨床病例分析和技能操作考試?；A(chǔ)理論考試采用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)題庫隨機(jī)抽取考試試題，采用閉卷考試，總分30分。臨床病例分析，從病史采集、臨床診斷及鑒別診斷、治療等方面進(jìn)行考察，總分40分。技能操作考試，帶教老師指定某項(xiàng)基本技能操作如淚道沖洗、眼瞼裂傷縫合、麥粒腫切除、眼球裂傷縫合等，總分30分。客觀考試共100分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。學(xué)生對教學(xué)方法的主觀感受調(diào)查采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，客觀考試采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三 結(jié)果

1.主觀感受調(diào)查。采用CBL、PBL與Seminar三聯(lián)教學(xué)法的研究生在醫(yī)患溝通、學(xué)習(xí)興趣、知識掌握、解決問題能力、對教學(xué)法滿意方面均優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.客觀考試。CBL、PBL與Seminar三聯(lián)教學(xué)法組學(xué)生在臨床病例分析、技能操作考試得分均高于傳統(tǒng)LBL教學(xué)法（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而理論考試得分三聯(lián)法教學(xué)較LBL組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表1 兩組學(xué)生主觀感受調(diào)查情況（n%）

表2 兩組學(xué)生客觀考試情況 (x±s 分)

四 討論

（一） 眼科學(xué)研究生教學(xué)的特點(diǎn)

眼科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的一個分支，研究生教育有其特殊性[7]，大部分眼科研究生眼科學(xué)只占本科教育很小一部分，甚至沒有引起很大重視，且目前專業(yè)學(xué)位眼科研究生教育與臨床規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合的培養(yǎng)模式，迫使本科生剛成為研究生就必須面對各種臨床問題[8]，如各種眼部疾病的臨床表現(xiàn)、檢查項(xiàng)目的選擇、檢查結(jié)果的分析、診斷、鑒別診斷及治療措施，面對理論知識在臨床實(shí)踐的應(yīng)用，需要正確縝密的臨床思維。因此，如何讓學(xué)生更快、更全面掌握書本上的理論知識，提高學(xué)習(xí)積極性及主動性，提高臨床綜合思維和診療思路，已成為眼科研究生教學(xué)中要探索的焦點(diǎn)。

（二） CBL、PBL與Seminar三聯(lián)教學(xué)法的特點(diǎn)

CBL、PBL與Seminar三聯(lián)教學(xué)法通過CBL教學(xué)引入典型臨床病例，帶教老師對病例進(jìn)行分析；利用PBL教學(xué)提出臨床問題，學(xué)生針對問題進(jìn)行回答；利用Seminar模式進(jìn)行小組一起討論，學(xué)生逐一匯報(bào)、交流自己的觀點(diǎn)及看法；有利于提升學(xué)生學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)主動性及語言表達(dá)能力，培養(yǎng)獨(dú)立分析思考、解決臨床問題的能力，也有利于學(xué)生之間、師生之間的互動交流，達(dá)到良好的教學(xué)效果[9]。

（三） CBL、PBL與Seminar三聯(lián)教學(xué)法在眼科專業(yè)學(xué)位研究生教學(xué)中的應(yīng)用

本研究中CBL、PBL與Seminar三聯(lián)教學(xué)法應(yīng)用于眼科專業(yè)學(xué)位研究生，通過CBL教學(xué)模式引入典型眼科臨床病例，帶教老師對病例進(jìn)行分析，模擬臨床工作的情景，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病史采集、眼部查體及輔助檢查查閱，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[10]。PBL教學(xué)模式銜接提出臨床問題，如診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療等，學(xué)生針對病史、查體及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行匯總整理回答問題，有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維、提高學(xué)生解決問題的能力[11]。Seminar教學(xué)模式中師生一起討論，以學(xué)生為主，教師為輔，學(xué)生逐一匯報(bào)、交流自己的觀點(diǎn)及看法、學(xué)科前沿動態(tài)并提出問題，教師對問題進(jìn)行交流解答，并對學(xué)生整個學(xué)習(xí)過程進(jìn)行點(diǎn)評，有利于培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、總結(jié)歸納及決策能力[9]。

從本研究對專業(yè)學(xué)位研究生的教學(xué)效果看，運(yùn)用CBL、PBL與Seminar三聯(lián)教學(xué)模式培養(yǎng)的學(xué)生，在醫(yī)患溝通、學(xué)習(xí)興趣、知識掌握、解決問題能力、對教學(xué)法滿意方面均優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)法，說明三聯(lián)教學(xué)模式對培養(yǎng)研究生的臨床思維有很好的作用。在客觀考試方面，三聯(lián)教學(xué)法在臨床病例分析、技能操作考試方面均優(yōu)于LBL教學(xué)法，但理論考試未能體現(xiàn)其中的差異。我們通過小范圍教學(xué)實(shí)踐和總結(jié)得出，CBL、PBL與Seminar三聯(lián)教學(xué)法與傳統(tǒng)LBL教學(xué)法相比，有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）學(xué)生主動性更高，傳統(tǒng)教學(xué)停留在教師講授為主的理論層面，導(dǎo)致學(xué)生不喜歡主動思考、積極性不高，而三聯(lián)教學(xué)注重學(xué)生參與，學(xué)生采集病史、進(jìn)行眼部查體及病例分析，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)自主性，增強(qiáng)了學(xué)生利用理論知識來獨(dú)立解決臨床問題的能力，有利于理論聯(lián)系實(shí)踐[12]。（2）學(xué)習(xí)方式更多，學(xué)生可根據(jù)自己愛好，圖書館查閱?？瀑Y料或互聯(lián)網(wǎng)獲取學(xué)科最新動態(tài)及熱點(diǎn)，有利于學(xué)生自覺學(xué)習(xí)、獲取更多信息[13]。（3）師生互動更多，學(xué)生可以針對關(guān)注的問題提問、并進(jìn)行討論交流，有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析問題的能力[9]。新的教學(xué)模式極大地提升了學(xué)生學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)主動性及解決問題的能力，學(xué)生滿意度較高，最終達(dá)到了良好的教學(xué)效果。只是本研究中學(xué)生數(shù)量太少，期待三聯(lián)教學(xué)法應(yīng)用于更多的眼科專業(yè)學(xué)位研究生中，使教學(xué)方法細(xì)節(jié)及教學(xué)評價能更完善。

五 展望

CBL、PBL與Seminar三聯(lián)教學(xué)法在我國仍處于探索階段，還有許多問題需要改進(jìn)[12-14]。（1）三聯(lián)教學(xué)對教師要求較高，課前需針對不同的教學(xué)主題選擇合適病例并設(shè)計(jì)問題，并不斷學(xué)習(xí)最新、最前沿專業(yè)知識用于提高教學(xué)水平。（2）學(xué)生發(fā)言討論時可能偏離主題、未突出重點(diǎn)難點(diǎn)，需教師嚴(yán)格把握并保證教學(xué)質(zhì)量。（3）三聯(lián)教學(xué)法對學(xué)生亦要求高，需具備較好的臨床研究能力，正確利用資源、查閱文獻(xiàn)資料，大量的預(yù)習(xí)準(zhǔn)備工作增大了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，需合理分配學(xué)習(xí)任務(wù)。

總之，通過引入臨床病例、提出臨床問題、進(jìn)行小組一起討論的CBL、PBL與Seminar三聯(lián)教學(xué)方式應(yīng)用于眼科專業(yè)學(xué)位研究生，更利于學(xué)生接受抽象復(fù)雜的理論知識、提高學(xué)習(xí)的積極性和主動性，培養(yǎng)獨(dú)立分析思考、解決臨床問題的能力，也有利于師生關(guān)系的增進(jìn)、實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長的目的，因此對眼科學(xué)教學(xué)中有廣闊的前景，可以嘗試推廣。