管釗銘 于淼 劉俊江 劉巖 李琳 趙浦舒

[摘要] 目的 探討納布啡聯(lián)合利多卡因切口浸潤多模式鎮(zhèn)痛對接受單孔腹腔鏡手術患兒全麻蘇醒期躁動的影響。方法 選取2018年12月～2019年12月在牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院行單孔腹腔鏡手術的全麻患兒150例，隨機分成3組，每組50例。納布啡組（N組）于手術結束前15 min靜注0.2 mg/kg納布啡，關閉腹膜后在切口推注生理鹽水10 mL;利多卡因組（L組）于術畢縫皮前在切口推注0.5%的利多卡因10 mL;納布啡+利多卡因組（N+L組）于手術結束前15 min靜注0.2 mg/kg納布啡，術畢縫皮前在切口推注0.5%的利多卡因10 mL。記錄患兒在PACU的PAED躁動評分、拔管后的Ramsay鎮(zhèn)靜評分及VAS疼痛評分;記錄入室時（T0）、停藥時（T1）、拔管時（T2）、拔管后10 min（T3）患兒MAP和HR的變化;記錄患兒的蘇醒時間和拔管時間及不良反應。 結果 N組和L組的PAED躁動評分分數(shù)和VAS疼痛評分分數(shù)均高于N+L組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;N組和N+L組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于L組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在T0和T1時刻，N組、L組和N+L組患兒的MAP和HR的數(shù)值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;在T2和T3時刻，N組和L組的MAP和HR的數(shù)值明顯高于N+L組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在N組和L組中，T0、T1、T2和T3四個時刻的MAP和HR的數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在N+L組中，T1和T3時刻的MAP和HR的數(shù)值比較，T1和T2時刻的HR的數(shù)值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其他時刻的MAP和HR的數(shù)值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;三組患兒的蘇醒時間和拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組患兒在拔管后均未發(fā)生惡心、嘔吐、嗜睡、喉痙攣、皮膚瘙癢和呼吸循環(huán)抑制等不良反應。 結論 納布啡聯(lián)合利多卡因鎮(zhèn)痛方法效果確切，可有效抑制患兒全麻蘇醒期躁動的發(fā)生，并對其血流動力學影響小、不良反應少、不會明顯延長蘇醒時間和拔管時間。

[關鍵詞] 納布啡;利多卡因;躁動;腹腔鏡手術

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0129-05

[Abstract] Objective To explore the effect of multimodal analgesia with nalbuphine combined with lidocaine incision infiltration on the psychomotor agitation of the pediatric patients undergoing single-incision laparoscopy during the awaking stage of general anesthesia. Methods From December 2018 to December 2019， a total of 150 children under general anesthesia undergoing single-incision laparoscopy in Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University were selected and randomly divided into 3 groups with 50 patients in each group. The nalbuphine group （Group N） received intravenous injection of 0.2 mg/kg of nalbuphine 15 min before the end of operation， and the injection of 10 mL of normal saline into the incision after closing the peritoneum; the lidocaine group （Group L） received 10 mL of lidocaine 0.5% was injected into the incision before suture at the end of operation; the nalbuphine + lidocaine group （Group N+L） received intravenous injection of 0.2 mg/kg of nalbuphine 15 min before the end of operation， and 10 mL of lidocaine 0.5% was injected into the incision before suture at the end of operation. The PAED scores during the PACU， the Ramsay sedation scores after extubation and the VAS scores of the children were recorded. The changes of MAP and HR of the children were recorded at the time of entry （T0）， withdrawal （T1）， extubation （T2） and 10 min after extubation （T3）. The awakening time and extubation time of the children were recorded. The adverse reactions（ADRs） of the children were recorded. Results Compared with those of Group N+L， the PAED scores and the VAS scores in Group N and Group L were higher， the differences were statistically significant（P<0.05）. Compared with those of Group L， the Ramsay sedation scores of Group N and Group N+L were higher， the differences were statistically significant（P<0.05）. At T0 and T1， there were no significant differences in MAP and HR values among Group N， Group L and Group N+L （P>0.05）. At T2 and T3， compared with those of Group N+L， the MAP and HR values of Group N and Group L were significantly higher（P<0.05）. In Group N and Group L， there were significant differences in MAP and HR values at T0， T1， T2 and T3 （P<0.05）. In Group N+L， there were no significant differences in MAP and HR values at T1 and T3 （P>0.05）， there was no significant difference in HR value at T1 and T2 （P>0.05）， and there were significant differences in MAP and HR values at other time points（P<0.05）. There were no significant differences in the awakening time and the extubation time among the three groups of children（P>0.05）. No ADRs occurred in all the three groups of children after extubation， such as nausea， vomiting， lethargy， laryngeal spasm， skin itching and the inhibition of respiration and circulation， etc. Conclusion The analgesic method of nalbuphine combined with lidocaine has definite effect. It can effectively inhibit the occurrence of the psychomotor agitation of the pediatric patients during the awaking stage of general anesthesia. It exerts little influence on hemodynamics， incurs fewer ADRs， and does not prolong the awakening time and the extubation time significantly.

[Key words] Nalbuphine; Lidocaine; Psychomotor agitation; Laparoscopy

隨著外科手術技術的不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡術式已被廣泛應用于小兒腹股溝斜疝和急性闌尾炎等腹部手術[1]。在患兒進行單孔腹腔鏡手術時通常選擇全身麻醉，但由于腹腔鏡手術需要形成氣腹，對患兒的呼吸和循環(huán)功能會產(chǎn)生一定的影響，這就要求術中維持較深的麻醉深度和術后較快的麻醉蘇醒[2]。小兒腹腔鏡手術常用的麻醉藥物為七氟烷和瑞芬太尼，其具有起效快、清除迅速等特點，但在麻醉停止后，瑞芬太尼會導致痛覺過敏，且七氟烷易引起躁動，因此七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼這種麻醉維持方式易引起全麻蘇醒期躁動[3-4]。本研究觀察手術結束前15 min靜注納布啡和術畢縫皮前在切口推注利多卡因對全麻蘇醒期躁動的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年12月～2019年12月在牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院（以下稱我院）擇期行單孔腹腔鏡下闌尾切除術和單孔腹腔鏡下疝囊高位結扎術的患兒共150例，其中男97例，女53例。納入標準[5]：（1）ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級;（2）年齡2～6歲;（3）體重12～34 kg;（4）術前肝腎功能正常。排除標準[6]：（1）發(fā)育遲緩、智力障礙;（2）伴有嚴重心肺疾病、肝腎功能障礙無法接受全麻手術;（3）對阿片類藥物過敏;（4）既往有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病病史和家族遺傳病病史。將150例患兒隨機分為納布啡組（N組）、利多卡因組（L組）和納布啡+利多卡因組（N+L組），每組各50例。三組患兒的體重、年齡、手術時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，術前與患兒家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法

所有患兒術前禁飲4 h，禁食6～8 h，術前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42021994，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.02 mg/kg?；純哼M入手術室后連接監(jiān)護儀并開放上肢靜脈，術中常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度、心率、血壓、呼吸頻率和呼氣末二氧化碳。麻醉誘導階段使用咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg、注射用維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格：10 mL∶100 mg）1.5～2.0 mg/kg?；純涸诳梢暫礴R下進行氣管插管，連接麻醉機。麻醉維持階段持續(xù)泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030200，規(guī)格：按C20H28N2O5計5 mg）0.05～0.20 μg/（kg·min），并持續(xù)吸入濃度為1%～3%的七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681，規(guī)格：100 mL），根據(jù)手術刺激強度適當調整注射用鹽酸瑞芬太尼的泵注速度和七氟烷的濃度。在術畢前15 min，納布啡組（N組）和納布啡聯(lián)合利多卡因組（N+L組）向患兒靜脈內注射0.2 mg/kg的鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20130127，規(guī)格：2 mL∶20 mg）;在腹膜縫合后切皮縫合前，利多卡因組（L組）和納布啡聯(lián)合利多卡因組（N+L組）向皮層腹膜間隙內推注10 mL 0.5%的鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），N組推注等容積的生理鹽水。術畢，停藥。待患兒呼之能夠睜眼、肌張力基本恢復正常、自主呼吸潮氣量和呼吸頻率滿意時，拔除氣管導管，將患兒送入麻醉后監(jiān)護治療室。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）PAED躁動評分：包括兒童無法安撫程度，行為是否有目的性，不安靜程度，對周圍環(huán)境是否具有意識，是否能與父母或醫(yī)護人員進行眼神交流。每個評分項均有5個等級（分別對應0～4分），判定等級后把所有分數(shù)相加，分數(shù)越高表示患兒越容易發(fā)生躁動，分數(shù)>16分即判定為全麻蘇醒期躁動[7]。（2）Ramsay鎮(zhèn)靜評分：患兒躁動、不平靜為1分;患兒平靜且配合他人為2分;患兒嗜睡但對命令反應迅速為3分;患兒處于睡眠狀態(tài)但能被叫醒為4分;患兒對他人的呼叫反應遲緩為5分;患兒處于深睡眠或麻醉狀態(tài)，他人呼叫無應答為6分。評估所有患兒的分數(shù)，其中滿意鎮(zhèn)靜為2～4分，>4分為過度鎮(zhèn)靜[8]。（3）VAS疼痛評分：完全無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，難以忍受的疼痛為10分[9]。（4）記錄所有患兒入室時（T0）、停藥時（T1）、拔管時（T2）和拔管后10 min（T3）的MAP和HR的變化。（5）記錄所有患兒的蘇醒時間和拔管時間。（6）記錄不良反應：包括嗜睡、惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、心率緩慢等。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)應用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量設計的方差分析;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患兒PAED躁動評分、VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

N組和L組的PAED躁動評分和VAS疼痛評分均高于N+L組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;N組和N+L組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于L組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2三組患兒不同時間點MAP和HR比較

在T0和T1時刻，N組、L組和N+L組患兒的MAP和HR的數(shù)值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;在T2和T3時刻，N組和L組的MAP和HR的數(shù)值明顯高于N+L組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在N組和L組中，T0、T1、T2和T3四個時刻的MAP和HR的數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在N+L組中，T1和T3時刻的MAP和HR的數(shù)值比較，T1和T2時刻的HR的數(shù)值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其他時刻的MAP和HR的數(shù)值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 三組患兒蘇醒時間和拔管時間的比較

三組患兒的蘇醒時間和拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 三組患兒發(fā)生不良反應情況

三組患兒在拔管后均未發(fā)生惡心、嘔吐、嗜睡、喉痙攣、皮膚瘙癢和呼吸循環(huán)抑制等不良反應。

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動是一種急性精神障礙，是麻醉蘇醒期常見的一種不良反應和并發(fā)癥，當手術結束后患者發(fā)生躁動時，極易發(fā)生傷口撕裂等危險情況[10-11]。劉克溫等[12]的研究證實，疼痛是導致全身麻醉蘇醒期躁動的重要原因之一，因此預防全身麻醉蘇醒期躁動可從圍術期有效的鎮(zhèn)痛入手。隨著小兒微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，接受單孔腹腔鏡手術的患兒越來越多，這意味著越來越多的患兒接受全身麻醉，并且有報道稱，在2～6歲時接受全身麻醉的患兒更容易發(fā)生全身麻醉蘇醒期躁動，腹腔鏡手術就是其中的相關因素之一，因此本研究選擇2～6歲行單孔腹腔鏡手術的全麻患兒為研究對象[13-14]。在患兒的麻醉誘導與維持過程中，常選用起效快、消除迅速的藥物，如七氟烷和瑞芬太尼，但患兒接受七氟烷麻醉后會增加全身麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率，而且當停止泵注瑞芬太尼后，其鎮(zhèn)痛效果會快速消退，從而導致痛覺過敏，這也可能會誘發(fā)患兒全麻蘇醒期的躁動[3-4，15]。

在臨床中，麻醉醫(yī)生常在瑞芬太尼停止泵注前給予芬太尼進行超前鎮(zhèn)痛，以預防痛覺過敏，但容易導致患兒出現(xiàn)蘇醒延遲、皮膚瘙癢、呼吸抑制和惡心嘔吐等μ受體激動相關不良反應。納布啡是一種阿片類藥物，有著較強的κ受體激動和μ受體拮抗作用，當它拮抗μ受體時，可以抑制瑞芬太尼所致的痛覺過敏，并且減少與μ受體激動相關的不良反應;當它激動κ受體時，可以有效減輕術后疼痛，其鎮(zhèn)痛效價與嗎啡相當[16-17]。當κ受體激動后會產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜效果，而納布啡的鎮(zhèn)靜效果弱于芬太尼，不會導致呼吸恢復和拔管時間延遲。由于皮膚損傷的疼痛大于內臟痛，內臟痛屬于鈍痛，皮膚損傷的疼痛屬于銳痛，故除靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物預防患兒的蘇醒期躁動外，本研究還針對局麻藥物局部浸潤鎮(zhèn)痛的特點，選擇在手術結束前向切口處給予利多卡因進行局部浸潤。利多卡因屬于酰胺類藥物，其代謝速度較慢，半衰期為90 min，作用持續(xù)時間為1～2 h，具有起效快、穿透力強、安全范圍大等諸多優(yōu)點，因此利多卡因被廣泛應用應用于浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯等麻醉方式。在術者關閉腹膜后，縫合切口前，向切口內推注適量的利多卡因，這一步驟類似于局部浸潤麻醉，可以起到局麻的鎮(zhèn)痛效果，減輕切口疼痛對患兒麻醉蘇醒期帶來的不良影響，降低全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率。

本研究結果顯示，N組和L組的PAED躁動評分和VAS疼痛評分均高于N+L組，N組和N+L組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于L組（P<0.05），提示納布啡聯(lián)合應用利多卡因可降低躁動的發(fā)生率并產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，并且不會導致過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生。在T0和T1時刻，N組、L組和N+L組患兒的MAP和HR的數(shù)值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;在T2和T3時刻，N組和L組的MAP和HR的數(shù)值明顯高于N+L組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在N組和L組中，T0、T1、T2和T3四個時刻的MAP和HR的數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在N+L組中，T1和T3時刻的MAP和HR的數(shù)值比較，T1和T2時刻的HR的數(shù)值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其他時刻的MAP和HR的數(shù)值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示納布啡聯(lián)合應用利多卡因的鎮(zhèn)痛方式在拔管時和拔管后對患兒的血壓和心率影響較小，且血壓和心率的整體波動較小。因此，在術畢前15 min向患兒靜脈內注射0.2 mg/kg的納布啡，并在腹膜縫合后、切皮縫合前，向皮層腹膜間隙內推注10 mL 0.5%的利多卡因，這種納布啡聯(lián)合應用利多卡因的多模式鎮(zhèn)痛可以有效減少麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生，且并未延長患兒的蘇醒時間和拔管時間，對患兒的血流動力學影響較小，與王磊[18]在研究中得出的納布啡可降低患兒麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率這一結論相一致。

綜上所述，納布啡聯(lián)合利多卡因鎮(zhèn)痛模式與單純使用納布啡或利多卡因相比，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制全麻蘇醒期躁動方面均可獲得滿意效果，且對患兒血流動力學影響小、不良反應少、不會明顯延長其蘇醒時間和拔管時間。該鎮(zhèn)痛模式可以有效預防全麻蘇醒期躁動的發(fā)生，值得在小兒單孔腹腔鏡手術中推廣應用，具有重要的臨床意義和應用價值。

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（收稿日期：2020-06-23）