施凈嵐，任尚肖

（上海市浦東新區(qū)人民檢察院，上海 201299）

我國(guó)《刑法》第三百三十六條規(guī)定，未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，構(gòu)成非法行醫(yī)罪。以三階層犯罪構(gòu)成視角觀察基本罪狀，要求非法行醫(yī)罪的構(gòu)罪主體是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”，客觀上實(shí)施了“非法行醫(yī)”的行為或者因該行為造成了結(jié)果的發(fā)生（構(gòu)成要件該當(dāng)性）；行為本身或者行為結(jié)果被評(píng)價(jià)為“情節(jié)嚴(yán)重”，從而具備刑事違法性（違法性）；行為人在實(shí)施行為時(shí)須具有主觀故意，要求明確知悉行為的性質(zhì)以及可能造成的損害結(jié)果（有責(zé)性）。因此，在行為上同時(shí)符合上述三個(gè)層面要求，則構(gòu)成非法行醫(yī)罪。

一、問(wèn)題的提出

對(duì)于原本具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，后因其他原因而被吊銷(xiāo)，①其他原因特指《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（2009年修訂）第十五條第一款第四項(xiàng)的情形，即有國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。在未重新取得的情況下，繼續(xù)從事醫(yī)療活動(dòng)且不以營(yíng)利為目的的“老中醫(yī)”而言，刑法應(yīng)當(dāng)如何評(píng)價(jià)他們的行為？在非法行醫(yī)罪中，“被衛(wèi)生行政部門(mén)處罰兩次以后，再次非法行醫(yī)的”（以下簡(jiǎn)稱“二次行政違法”）是否全然可以認(rèn)定為非法行醫(yī)罪？

本文“老中醫(yī)”特指曾經(jīng)取得過(guò)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，具備專業(yè)的中醫(yī)學(xué)知識(shí)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，后由于年齡等原因被衛(wèi)生行政部門(mén)收回資格證書(shū)，但依然長(zhǎng)期從事中醫(yī)治療活動(dòng)且并不以營(yíng)利為目的的老年“中醫(yī)”。

二、非法行醫(yī)罪在該當(dāng)性層面的考察內(nèi)容

（一）“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

非法行醫(yī)罪是1997年我國(guó)刑法（修正案）中增設(shè)的罪名。由于當(dāng)時(shí)尚未制定相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，因此對(duì)非法行醫(yī)罪的基本罪狀描述使用了“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”一詞。1998年頒布的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，將日常所稱的“醫(yī)生”表述為“醫(yī)師”，并將與醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格相關(guān)的內(nèi)容稱為“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”和“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)”。2009年，我國(guó)重新修訂的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（除特別說(shuō)明外，均以2009年修訂的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》作為引述藍(lán)本）延續(xù)了相同的表述。由于“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”與“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”表述的差異，因而造成了非法行醫(yī)罪主體認(rèn)定的分歧。簡(jiǎn)言之，主要存在以下三種觀點(diǎn)：

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”和“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”無(wú)異，均具備了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，注冊(cè)制度只是一種行政管理手段，注冊(cè)結(jié)果不影響專業(yè)知識(shí)的判斷。①參見(jiàn)黃太云：《周兆鈞被控非法行醫(yī)案——如何正確把握非法行醫(yī)罪的主體要件》，載《中國(guó)刑事審判指導(dǎo)案例5》第278-283頁(yè)。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人，由于某種原因被行政管理機(jī)關(guān)取消一種或兩種資格后仍然行醫(yī)的，同樣可以成為本罪主體。即“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”不以是否具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)為限。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”不等同于“醫(yī)師資格”或者“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”，而是“醫(yī)師資格”和“執(zhí)業(yè)資格”的統(tǒng)一。因?yàn)樾嗅t(yī)并不是只要求有醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，還要求必要的設(shè)備和條件。

筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)將《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”標(biāo)準(zhǔn)作為非法行醫(yī)罪“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”的主體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備三個(gè)要件：②參見(jiàn)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第九條。第一，具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。第二，醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試成績(jī)合格。第三，向縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)注冊(cè)并獲取醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。進(jìn)而言之，掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)是參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的先決條件，即使考試成績(jī)合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格）也并不必然準(zhǔn)予醫(yī)師資格注冊(cè)；③參見(jiàn)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十五條。核準(zhǔn)注冊(cè)只表明在特定的時(shí)間準(zhǔn)許進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)并非長(zhǎng)久有效，④參見(jiàn)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十一條。醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度并非純粹的行政管理手段，而是對(duì)“醫(yī)師”的實(shí)質(zhì)性評(píng)價(jià)。此外，早在2001年，最高人民法院就非法行醫(yī)犯罪中醫(yī)生資格和醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格是否是同一概念向國(guó)家衛(wèi)生部征詢意見(jiàn)函，衛(wèi)生部明確回復(fù)，醫(yī)師是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。我國(guó)刑法中的“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”應(yīng)當(dāng)是按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。⑤參見(jiàn)《最高人民法院關(guān)于非法行醫(yī)罪犯罪主體條件征詢意見(jiàn)函》（法函[2001]23號(hào)）及《衛(wèi)生部關(guān)于對(duì)非法行醫(yī)罪犯罪條件征詢意見(jiàn)函的復(fù)函》（2001年8月8日）。在第六版刑法釋義進(jìn)一步明確了“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)”就是指未取得醫(yī)師從業(yè)資格的人從事醫(yī)療工作，包括被依法吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)后仍然從事醫(yī)療活動(dòng)。

綜述，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)是醫(yī)師行醫(yī)的必要條件，行為人行醫(yī)時(shí)，只要欠缺或喪失醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，抑或沒(méi)有排除性規(guī)則的情況下，即便掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，不影響非法行醫(yī)罪主體的該當(dāng)性。

（二）“非法行醫(yī)”行為不排斥規(guī)范的醫(yī)療行為

《最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》（2016修正）（以下簡(jiǎn)稱“《司法解釋》”）將非法行醫(yī)罪的基本罪狀作了“整體式”的解釋，即對(duì)“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)”進(jìn)行解釋。①參見(jiàn)《最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》（2016年修正）第一條?！端痉ń忉尅分皇蔷托袨槿酥黧w資格采取否定式的評(píng)價(jià)，其涵攝面并不及于非法行醫(yī)的行為要件。

《司法解釋》中“從事醫(yī)療活動(dòng)”的語(yǔ)詞涵攝可以劃分為規(guī)范的醫(yī)療行為與非規(guī)范的醫(yī)療行為。如果行為人實(shí)施的醫(yī)療活動(dòng)完全符合醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)操作標(biāo)準(zhǔn)，那么如何在“非法行醫(yī)”行為要件中進(jìn)行自恰的解釋？一般而言，只有當(dāng)行為人實(shí)施的醫(yī)療活動(dòng)沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果或者出現(xiàn)了負(fù)面結(jié)果時(shí)，才會(huì)對(duì)醫(yī)療行為是否存有瑕疵進(jìn)行評(píng)價(jià)，此時(shí)的預(yù)設(shè)是該行為是醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的醫(yī)療行為。而在非法行醫(yī)罪中，“非法行醫(yī)”的預(yù)設(shè)是不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)的行為人實(shí)施了醫(yī)療行為，這一預(yù)設(shè)本身就已經(jīng)對(duì)行為人的醫(yī)療行為作了“非法”的認(rèn)定，而不再評(píng)價(jià)醫(yī)療行為，此觀點(diǎn)直接體現(xiàn)在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第39條“非醫(yī)師行醫(yī)”的法律責(zé)任中。因此，“非法行醫(yī)”的認(rèn)定是建立在犯罪主體資格確定的基礎(chǔ)之上，只要行為人未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，那么其實(shí)施的任何醫(yī)療行為，不論專業(yè)性與否，都預(yù)設(shè)性地評(píng)價(jià)為“非法行醫(yī)”行為。

不可否認(rèn)，這一分析路徑在某種程度上削弱了行為要件單獨(dú)評(píng)價(jià)的規(guī)范作用，但這種規(guī)范性的削弱并不會(huì)造成非法行醫(yī)罪行為要件的“虛置”。弱化非法行醫(yī)罪中醫(yī)療行為的專業(yè)性評(píng)價(jià)基于兩個(gè)方面的考量：從行為主體角度而言，非法行醫(yī)罪著重于主體資格的考察，對(duì)于不具有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格且沒(méi)有除外性規(guī)則的情況下，行為人所實(shí)施的行醫(yī)行為難以真正進(jìn)入到醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域評(píng)價(jià)的范疇之中。從行為預(yù)設(shè)角度而言，醫(yī)療行為被預(yù)設(shè)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師專屬的活動(dòng)，其行為應(yīng)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)專業(yè)的評(píng)價(jià)，并且這一評(píng)價(jià)結(jié)果與非法行醫(yī)罪的法律責(zé)任無(wú)關(guān)。

“非法行醫(yī)”行為要件與結(jié)果之間的因果聯(lián)系依然需要通過(guò)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行界定，因果聯(lián)系是結(jié)果與行為之間的符合構(gòu)成要件的連接，無(wú)關(guān)乎主體要件與結(jié)果間的原因性。所有以侵害結(jié)果或者具體的危險(xiǎn)結(jié)果的發(fā)生作為前提的諸個(gè)構(gòu)成要件，都要求將這個(gè)結(jié)果可以追溯至作為原因的行為人的舉止上去。盡管在行為要件中有選擇性地忽略醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的刑法規(guī)范作用，但是在因果關(guān)系的認(rèn)定中依然不可或缺，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一個(gè)方面，評(píng)價(jià)行為人的客觀行為是否制造了不被允許的風(fēng)險(xiǎn)（制造風(fēng)險(xiǎn)之行為），以實(shí)現(xiàn)客觀行為的因果關(guān)聯(lián)；第二個(gè)方面，評(píng)價(jià)所產(chǎn)生的結(jié)果是否為行為人所為（實(shí)現(xiàn)不法風(fēng)險(xiǎn)），以解決行為的可歸責(zé)性。

作為指導(dǎo)性案例，“周兆鈞被控非法行醫(yī)案”的爭(zhēng)議焦點(diǎn)就在于因退休而上交醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)后又行醫(yī)，在未違反醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范的情況下，發(fā)生患者藥物過(guò)敏死亡的，是否構(gòu)成非法行醫(yī)罪？最高人民法院審理認(rèn)為，周兆鈞給被害人王建輝注射青霉素針，沒(méi)有違反技術(shù)操作規(guī)范，王建輝因青霉素過(guò)敏而死亡系意外事件，周兆鈞不承擔(dān)刑事責(zé)任。①參見(jiàn)黃太云：《周兆鈞被控非法行醫(yī)案——如何正確把握非法行醫(yī)罪的主體要件》，載《中國(guó)刑事審判指導(dǎo)案例5》第279頁(yè)。在給定的情況下，一個(gè)人不能因?yàn)檫`反了一項(xiàng)即使履行了也無(wú)法避免危險(xiǎn)發(fā)生的義務(wù)而受到刑事懲罰，同樣的醫(yī)療行為造成了相同的結(jié)果，如果排除了行為與結(jié)果之間的因果性，則不具備在刑法層面認(rèn)定非法行醫(yī)罪的條件?！爸苷租x非法行醫(yī)案”的一、二審判決在考察非法行醫(yī)罪構(gòu)成要件時(shí)，過(guò)于關(guān)注“醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”的資格認(rèn)定，在一定程度上忽視了醫(yī)療行為與結(jié)果發(fā)生的因果關(guān)系。值得注意的是，2016年修正的《司法解釋》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了行為與結(jié)果之間的因果性，當(dāng)非法行醫(yī)行為系造成就診人死亡的直接、主要原因的，應(yīng)認(rèn)定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的“造成就診人死亡”；反之，可不認(rèn)定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的“造成就診人死亡”。但根據(jù)案件情況，可認(rèn)定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的“情節(jié)嚴(yán)重”。

三、“情節(jié)嚴(yán)重”中“二次行政違法”的修正

行為人具有非法行醫(yī)的行為且“情節(jié)嚴(yán)重的”才能進(jìn)入進(jìn)行刑事違法性的評(píng)價(jià)?！端痉ń忉尅芬?guī)定的“情節(jié)嚴(yán)重”②參見(jiàn)《最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》（2016年修正）第二條。包含了三種類(lèi)型：“造成”實(shí)質(zhì)性后果、具有危害后果傾向、二次行政違法等。當(dāng)非法行醫(yī)行為與結(jié)果之間成立因果關(guān)系，結(jié)果的損害程度能否為刑法所評(píng)價(jià)正是由“情節(jié)嚴(yán)重”的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定。損害結(jié)果的程度大小分別對(duì)應(yīng)非法行醫(yī)罪中“情節(jié)嚴(yán)重”“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”以及“造成就診人死亡”。除此之外，將具有危害結(jié)果傾向的行為納入到“情節(jié)嚴(yán)重”的情形之中，并不強(qiáng)行要求行醫(yī)行為造成實(shí)際損害后果，通過(guò)對(duì)抽象危險(xiǎn)的處罰有助于防止損害結(jié)果的產(chǎn)生。

非法行醫(yī)行為已經(jīng)被衛(wèi)生行政部門(mén)行政處罰兩次，行為人依舊實(shí)施原行為的，是否全然屬于非法行醫(yī)罪中的“情節(jié)嚴(yán)重”？根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第39條，衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)非法行醫(yī)行為有權(quán)實(shí)施的行政處罰類(lèi)型有罰款、沒(méi)收違反所得、吊銷(xiāo)許可證等，對(duì)于嚴(yán)重的行政違法行為，構(gòu)成犯罪的，追究刑事責(zé)任。非法行醫(yī)罪是常業(yè)犯，行為人多次從事非法行醫(yī)的，自然構(gòu)成本罪，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，行政機(jī)關(guān)多次查處并給予兩次以上的行政處罰決定，進(jìn)而認(rèn)定為“情節(jié)嚴(yán)重”，分析路徑并無(wú)不當(dāng)，但僅憑行為次數(shù)并不能全然斷定情節(jié)的嚴(yán)重。在司法實(shí)踐中，審視“二次行政違法”類(lèi)型的非法行醫(yī)犯罪，大多數(shù)的行政罰款集中于上千至一萬(wàn)元不等，且絕大多數(shù)的刑事量刑以緩刑為主。③筆者于2018年3月18日通過(guò)“北大法寶”搜索“司法案例”，在“檢索欄”中輸入“非法行醫(yī)&行政處罰”全文檢索、精確匹配，命中判決書(shū)5562份，其中上海市共869份，浦東新區(qū)人民法院185份，185份判決書(shū)中明確列明行政處罰數(shù)額的大多集中在幾千元左右。兩次以上相對(duì)輕微的行政違法行為就有可能被進(jìn)一步認(rèn)定為刑事犯罪，這顯然有悖于刑法的立法精神，從某種層面上也削弱了行政執(zhí)法權(quán)在社會(huì)管理中的主導(dǎo)作用。取而代之的是，只要行政機(jī)關(guān)適時(shí)出具兩份行政處罰決定書(shū)，無(wú)須采取更多的行政管理手段就可以借助刑罰來(lái)實(shí)現(xiàn)社會(huì)管理的效果，這無(wú)異于將刑罰作為社會(huì)管理的主要手段，而刑罰又無(wú)法對(duì)這一類(lèi)型的非法行醫(yī)活動(dòng)采取實(shí)質(zhì)性的措施，既沒(méi)有達(dá)到社會(huì)治理的效果，又不具有刑法評(píng)價(jià)的意義。

筆者認(rèn)為，在行政違法與刑事違法之間應(yīng)當(dāng)確立一套清晰明確且切實(shí)可行的銜接規(guī)則。如非法行醫(yī)罪中，除了對(duì)行為次數(shù)作出規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)通過(guò)罰款數(shù)額的高低對(duì)行政違法的嚴(yán)重程度進(jìn)行衡量和區(qū)分。一方面有助于充分利用執(zhí)法邊界，最大限度地發(fā)揮行政執(zhí)法機(jī)關(guān)在社會(huì)治理中的主導(dǎo)作用；另一方面有助于實(shí)現(xiàn)行政違法性與刑事違法性評(píng)價(jià)的有效銜接，從而在實(shí)質(zhì)性層面上完成行政違法向刑事違法的轉(zhuǎn)換。例如，可以細(xì)化為“處三萬(wàn)元以下罰款行為”“處三至七萬(wàn)元以下罰款行為”“處十萬(wàn)元以下罰款行為”，對(duì)于追究刑事責(zé)任的必須經(jīng)過(guò)兩次以上行政處罰，接受過(guò)兩種以上類(lèi)型的行政處罰措施并且罰款數(shù)額累計(jì)超過(guò)十五萬(wàn)元。只有在窮盡行政權(quán)邊界且最大效用地實(shí)施行政執(zhí)法活動(dòng)仍然未果的情況下，才有可能進(jìn)入到刑事違法性的視線。

同時(shí)，與之相應(yīng)的是對(duì)《司法解釋》第2條第4項(xiàng)“行政處罰兩次以后，再次非法行醫(yī)的”進(jìn)行一定的語(yǔ)義解釋，將“兩次”作為虛指數(shù)詞，而不作為實(shí)數(shù)要求確定的兩次。理由如下：第一，從字義角度而言，“二，地之?dāng)?shù)也。從偶一”。通過(guò)轉(zhuǎn)喻的方式，來(lái)泛指少數(shù)。①轉(zhuǎn)引自程慧英：《漢語(yǔ)數(shù)詞虛指的認(rèn)知基礎(chǔ)》，2008年吉林大學(xué)碩士學(xué)位論文。第二，在司法實(shí)踐中，將“行政處罰兩次以后”擴(kuò)張認(rèn)為“行政處罰三次以后”的判例不在少數(shù)，②筆者同樣借助“北大法寶”搜索“司法案例”，轉(zhuǎn)變關(guān)鍵詞為“行政處罰三次”，命中判決書(shū)數(shù)量為289件，其中上海3件，分別是“包a非法行醫(yī)案”，(2013)閔刑初字第1350號(hào)，法寶引證碼CLI.C.2048256；“宋某某非法行醫(yī)案”，(2012)青刑初字第91號(hào)，法寶引證碼CLI.C.960414；“史a非法行醫(yī)案”，(2010)閔刑初字第1373號(hào)，法寶引證碼CLI.C.564738。其意義不僅僅“兩次”向“三次”的變動(dòng)，更是對(duì)“二次行政違法”向?qū)嵸|(zhì)刑事違法性評(píng)價(jià)的轉(zhuǎn)變。第三，就條文解釋而言，條文規(guī)定的是“……兩次以后，再次……”，而非“……兩次，再一次”，“兩次”之后還有“以后”，“再次”真包含“再一次”，“以后”與“再次”并非是指向特定的詞語(yǔ)，而是對(duì)一種趨勢(shì)的表述。第四，“行政處罰兩次以后”可以分為“行政處罰兩次/以后”和“行政處罰/兩次以后”兩種解釋方式，承接上述的三點(diǎn)理由，筆者更傾向于從后一種解釋方式來(lái)理解《司法解釋》。一是“兩次以后”不僅將“行政處罰兩次”的含義包含在內(nèi)；二是更有助于從實(shí)質(zhì)層面實(shí)現(xiàn)來(lái)區(qū)分行政違法程度，進(jìn)而在刑法教義學(xué)層面上為出罪提供有力的依據(jù)?？傊@一規(guī)則更多地傾向于否定被行政處罰一次就歸為“情節(jié)嚴(yán)重”的情形，而不是對(duì)行政處罰次數(shù)作明確的限定。

最高人民檢察院和公安部于2018年6月印發(fā)的《關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)（一）》（以下簡(jiǎn)稱“《追訴標(biāo)準(zhǔn)》”）采用了與《司法解釋》第2條第4項(xiàng)相同的表述，對(duì)《追訴標(biāo)準(zhǔn)》所規(guī)定的內(nèi)容具體及于犯罪構(gòu)成要件中的哪一個(gè)層面以及應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在哪一個(gè)層面？在現(xiàn)有的司法體例中，《追訴標(biāo)準(zhǔn)》往往囊括了完全的犯罪構(gòu)成要件該當(dāng)性、大部分的違法性以及有責(zé)性，最為直接的體現(xiàn)便是《追訴標(biāo)準(zhǔn)》與《司法解釋》規(guī)則大面積重合，這樣的模式有利于在偵查階段排除絕大多數(shù)不構(gòu)成犯罪的行為，但會(huì)阻礙其他階段對(duì)行為“出罪化”的可能。因此，對(duì)刑事違法性的考察應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注實(shí)質(zhì)層面，對(duì)“二次行政違法”重點(diǎn)關(guān)注行政違法的嚴(yán)重程度，進(jìn)而評(píng)價(jià)刑事違法的可能性。《追訴標(biāo)準(zhǔn)》雖然采取了相同的文字表述，所不同的是，偵查機(jī)關(guān)的評(píng)價(jià)是整個(gè)刑事訴訟過(guò)程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，但并非最終環(huán)節(jié)：“二次行政違法”的考察標(biāo)準(zhǔn)集中于行政處罰次數(shù)，對(duì)符合條件的便進(jìn)入到下一階段的刑事司法程序。簡(jiǎn)而言之，《追訴標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)形式違法性的符合，《司法解釋》則是在形式違法性的基礎(chǔ)上進(jìn)一步衡量實(shí)質(zhì)的刑事違法性。在現(xiàn)有的規(guī)則制度下，對(duì)《追訴標(biāo)準(zhǔn)》采用更為直接的解釋方法更能凸顯《司法解釋》實(shí)質(zhì)解釋的重要性。

四、有責(zé)性評(píng)價(jià)之后的出罪路徑選擇

行為的不法內(nèi)涵由行為非價(jià)及結(jié)果非價(jià)所共同決定，而罪責(zé)內(nèi)涵系由從具體構(gòu)成要件該當(dāng)行為所透露出來(lái)的意念非價(jià)所決定。在有責(zé)性層面，核心是判斷行為人就其構(gòu)成要件該當(dāng)之違法行為是否具有個(gè)人主觀之可非難性，即刑法上的罪責(zé)。罪責(zé)非難的對(duì)象是行為人于其違法行為中所透露出來(lái)的偏差意念，即行為人偏離法規(guī)所要求行為之主觀意念。不論采取何種犯罪構(gòu)成理論，對(duì)于故意責(zé)任的判斷都是基于行為人在自由狀態(tài)下對(duì)自身行為及其結(jié)果發(fā)生的認(rèn)知和預(yù)期。非法行醫(yī)罪作為故意犯罪，要求行為人必須明知自己未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格而非法行醫(yī)，在主觀上具有反復(fù)進(jìn)行非法醫(yī)療行為的意思，對(duì)于是否以營(yíng)利為目的在所不論。對(duì)行為人采取何種心態(tài)而實(shí)施的非法行醫(yī)行為并不在犯罪構(gòu)成要件中討論，即不論行為人本著濟(jì)世救人的態(tài)度，抑或是以賺取利益作為目的，只要行為人欠缺醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格并明確知悉自己實(shí)施的行為是醫(yī)療活動(dòng)，就具備了主觀的故意。

是否有必要將預(yù)防必要性納入有責(zé)性討論的范疇，在“老中醫(yī)”非法行醫(yī)案中，這一問(wèn)題便顯得尤為醒目。新近學(xué)說(shuō)試圖從預(yù)防思想加以重構(gòu)罪責(zé)理論，將有責(zé)性判斷區(qū)分為“罪責(zé)判斷”與“預(yù)防必要性判斷”，進(jìn)而將三階層犯罪構(gòu)成理論拓展為四階層的犯罪構(gòu)成。①轉(zhuǎn)引自林鈺雄：《新刑法總則》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2012年版，第225頁(yè)。這一觀點(diǎn)意圖從預(yù)防必要性的角度來(lái)阻卻犯罪的成立，將原本“刑罰論”考量的內(nèi)容提前置“犯罪論”，無(wú)形之中模糊了二者間的區(qū)分。同時(shí)也有可能對(duì)原本已經(jīng)確立的“罪責(zé)原則”以及“刑罰原則”帶來(lái)沖擊，限制罪責(zé)原則對(duì)國(guó)家刑罰權(quán)的運(yùn)用。對(duì)于本著善意而無(wú)證行醫(yī)的“老中醫(yī)”而言，在現(xiàn)有的犯罪構(gòu)成要件中，難以從“犯罪論”層面實(shí)現(xiàn)出罪化處理，只有在“刑罰論”層面上給予緩刑及相應(yīng)數(shù)額的罰款，其所能達(dá)到的效果相當(dāng)有限。

在尋求“老中醫(yī)”非法行醫(yī)罪的出罪化路徑中，除了上述提到的完整評(píng)價(jià)非法行醫(yī)罪構(gòu)成要件、細(xì)分行政處罰規(guī)則、采取實(shí)質(zhì)刑事違法性解釋之外，可以通過(guò)對(duì)執(zhí)業(yè)資格做出行政性調(diào)整來(lái)實(shí)現(xiàn)非法行醫(yī)罪資格主體的阻卻。“老中醫(yī)”群體中往往具備豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擁有一定的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)，其醫(yī)治行為也產(chǎn)生了一定的積極效果。行政處罰規(guī)則的細(xì)分雖然可以避免被過(guò)早地進(jìn)行“入罪”評(píng)價(jià)，但無(wú)法從根本上阻斷“入罪”標(biāo)準(zhǔn)。這種情況在“二次行政違法”類(lèi)型的非法行醫(yī)罪中尤為突出，對(duì)此衛(wèi)生行政管理部門(mén)可以在一定范圍內(nèi)對(duì)執(zhí)業(yè)資格進(jìn)行適當(dāng)?shù)母淖?，給予“老中醫(yī)”群體有限權(quán)利的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。

首先，明確“老中醫(yī)”行醫(yī)享有的權(quán)利和行醫(yī)范圍。衛(wèi)生行政管理部門(mén)可以根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中“醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)中所享有的權(quán)利”，②參見(jiàn)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 第二十一條?！胺忾]式”地列明“老中醫(yī)”行醫(yī)過(guò)程中所擁有的權(quán)利，例如醫(yī)學(xué)診查、醫(yī)療建議、參加專業(yè)培訓(xùn)等咨詢建議類(lèi)權(quán)利。但對(duì)醫(yī)學(xué)處置、緊急救助、醫(yī)學(xué)證明文件的出具、開(kāi)具處方、涉醫(yī)療器械類(lèi)治療等諸多專業(yè)性、關(guān)鍵性權(quán)利應(yīng)當(dāng)予以明確禁止。行醫(yī)范圍應(yīng)當(dāng)限制在中醫(yī)及保健內(nèi)，可以根據(jù)相應(yīng)的情況進(jìn)行調(diào)整，但應(yīng)當(dāng)禁止其進(jìn)行西醫(yī)治療以及使用醫(yī)療器械進(jìn)行治療。

其次，為了確保“老中醫(yī)”嚴(yán)格依照“權(quán)利清單”實(shí)施醫(yī)療行為，當(dāng)“老中醫(yī)”的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間明確具有主要的因果關(guān)系時(shí)，或者超越權(quán)利范圍行使其他醫(yī)療行為的，在承擔(dān)法律責(zé)任的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即收回執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)，并且永久性地禁止其再次申請(qǐng)。

再次，在執(zhí)業(yè)資格取得方面，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十一條規(guī)定，以師承方式學(xué)習(xí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)滿三年或者經(jīng)多年實(shí)踐醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)的……可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試?？紤]到“老中醫(yī)”年齡、歷史等多方面情況，可以對(duì)考試形式進(jìn)行適當(dāng)靈活變通，例如可以采用資質(zhì)審查與現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)診的方式進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的考察評(píng)價(jià)，不再拘泥于試卷回答。

最后，在行醫(yī)場(chǎng)所及名單管理方面，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)型作了明晰的規(guī)定。①參見(jiàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條。衛(wèi)生行政管理部門(mén)可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院，衛(wèi)生保健所（站），村衛(wèi)生室（所）等醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門(mén)的就診場(chǎng)所，就近安排“老中醫(yī)”開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。此外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)在本機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的“老中醫(yī)”進(jìn)行必要的管理。例如對(duì)于治療效果的評(píng)查、老中醫(yī)名單的管理、行醫(yī)范圍的管理等。

五、結(jié)語(yǔ)

無(wú)證行醫(yī)行為在構(gòu)成要件該當(dāng)性、違法性以及有責(zé)性層面上有著明確的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于符合犯罪構(gòu)成要件的行為理應(yīng)構(gòu)成非法行醫(yī)罪。在探尋“老中醫(yī)”非法行醫(yī)的出罪化路徑中，不僅需要對(duì)犯罪構(gòu)成要件進(jìn)行精細(xì)化解釋，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步細(xì)化針對(duì)非法行醫(yī)行為的行政處罰幅度。此外，通過(guò)給予“老中醫(yī)”一定醫(yī)療范圍的執(zhí)業(yè)資格、放寬對(duì)其執(zhí)業(yè)資格的限制，以達(dá)到非法行醫(yī)罪資格主體的闕如。通過(guò)刑事違法性的實(shí)質(zhì)化解釋以及行政執(zhí)法規(guī)則的細(xì)化與優(yōu)化來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)此種類(lèi)型非法行醫(yī)的最大合理性評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐、法理與情理的和諧統(tǒng)一。