馮慶林

（河南社會(huì)科學(xué)院社會(huì)發(fā)展研究所 河南 鄭州450002）

一、問(wèn)題的提出

鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院作為農(nóng)村五保老人的集中供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，從建國(guó)初期到目前為止，在解決農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象基本生活方面發(fā)揮了重要作用。尤其自2006年國(guó)家加強(qiáng)對(duì)“三無(wú)”“五?！薄皻堈稀钡忍乩Ю先思泄B(yǎng)以來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院建設(shè)更是作為農(nóng)村民生建設(shè)的核心工程，為政府所格外重視，以至在合理布局、科學(xué)規(guī)劃、因地制宜等方面取得較大成效，在有效滿(mǎn)足農(nóng)村老年弱勢(shì)群體基本養(yǎng)老服務(wù)需求方面取得較大進(jìn)展。然而，由于受到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡不充分的影響和作用，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院建設(shè)中，同時(shí)還存在職能定位滯后、服務(wù)范圍狹窄、服務(wù)質(zhì)量欠佳、運(yùn)營(yíng)監(jiān)管乏力等突出問(wèn)題。這類(lèi)問(wèn)題的存在，與新時(shí)代農(nóng)村老年人對(duì)美好生活的更高要求相悖，與當(dāng)前鄉(xiāng)村振興的主旋律不合拍，亟待從理論與實(shí)踐方面及時(shí)加以解決。

在理論研究方面，一些學(xué)者就如何推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院改革，促進(jìn)其健康、有序、較快發(fā)展進(jìn)行了有益探討。例如，韓東曉、王祿提出，改善老年人生存生活環(huán)境和探索老年人養(yǎng)老機(jī)制，應(yīng)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院為依托，走社會(huì)化運(yùn)營(yíng)的路子[1]；郭慶玲認(rèn)為，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院以財(cái)政支出作為唯一的融資渠道，將是制約其長(zhǎng)期發(fā)展的重要因素，因此，要以國(guó)家財(cái)政來(lái)源為主，吸納企業(yè)入股，實(shí)現(xiàn)敬老院由事業(yè)單位向股份制企業(yè)轉(zhuǎn)軌[2]；戴曉東、朱菊妹等主張，應(yīng)通過(guò)公建民營(yíng)改革試點(diǎn)，讓有經(jīng)驗(yàn)、運(yùn)作靈活的社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)，降低運(yùn)營(yíng)成本[3]；張仲兵、武曉平通過(guò)對(duì)重慶和四川五個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院調(diào)研材料的實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院老年人比居家老年人所受損害更嚴(yán)重，生活質(zhì)量更差，生活滿(mǎn)意度更低，最后得出結(jié)論：通過(guò)改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院運(yùn)營(yíng)管理體制機(jī)制及管理方式去提高其服務(wù)質(zhì)量，勢(shì)在必行[4]。以上幾種觀點(diǎn)雖然在敬老院究竟是繼續(xù)公辦公營(yíng)還是公辦民營(yíng)或民辦公助的主張上有所不同，但它們?cè)谕ㄟ^(guò)政社互動(dòng)及政企結(jié)合去打破單純運(yùn)用行政化手段管控敬老院建設(shè)這一點(diǎn)上，卻是殊途同歸，完全達(dá)致共識(shí)。

在實(shí)踐探索方面，近年來(lái)，一些欠發(fā)達(dá)省市不斷加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的建設(shè)力度，通過(guò)新建、改擴(kuò)建，促使敬老院的基礎(chǔ)設(shè)施條件有了明顯的改善，進(jìn)一步發(fā)揮了對(duì)農(nóng)村特困人員的兜底保障功能。然而，由于這些措施只是在內(nèi)部挖潛及修修補(bǔ)補(bǔ)上下功夫，并未觸及運(yùn)營(yíng)體制機(jī)制及管理方式之類(lèi)的實(shí)質(zhì)性問(wèn)題，以致長(zhǎng)期以來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院本身存在的權(quán)屬不清、地位不明、投入機(jī)制不健全、服務(wù)水平不到位、床位空置率偏高等突出問(wèn)題并沒(méi)有得到根本性改觀。尤其是欠發(fā)達(dá)省市大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院限于自身?xiàng)l件及服務(wù)能力，一般只接受生活能夠自理的農(nóng)村老人，而那些真正需要機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的農(nóng)村失能、半失能老人，其護(hù)理需求則大都無(wú)法得到充分滿(mǎn)足。與此形成鮮明對(duì)比的是，目前欠發(fā)達(dá)省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院床位空置率偏高現(xiàn)象突出。以河南省為例，2017年河南省民政廳開(kāi)展大走訪大調(diào)研活動(dòng)數(shù)據(jù)顯示，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院床位空置率高達(dá)約44%①。一方面，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給整體不足；另一方面，養(yǎng)老資源被大量閑置，造成公共資源極大浪費(fèi)。要破解這種床位難求與床位空置的結(jié)構(gòu)性矛盾，必須要從農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求出發(fā)，深入推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院改革發(fā)展，在更好保障和改善民生的這一重要方面，取得新進(jìn)展。

從上述討論可以看出，無(wú)論是在學(xué)術(shù)探討還是在社會(huì)實(shí)踐層面上，加快推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院機(jī)構(gòu)改革已達(dá)成共識(shí)。然而，在理論上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院究竟應(yīng)該如何改革依然沒(méi)有形成系統(tǒng)的思路，各個(gè)學(xué)者只是從不同的側(cè)面對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院改革進(jìn)行了論述；在實(shí)踐中，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院也只是在原有的體制機(jī)制下進(jìn)行探索，由于缺乏理論指導(dǎo)，取得的實(shí)際成效并不明顯。有鑒于此，本文擬從社會(huì)學(xué)視角來(lái)探討鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的職能定位、改革主旨及改革中發(fā)展方向，即在進(jìn)一步明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院機(jī)構(gòu)性質(zhì)、職能定位、運(yùn)營(yíng)模式等基礎(chǔ)上，去探討如何盤(pán)活閑置資源，增加養(yǎng)老服務(wù)有效供給，提升服務(wù)質(zhì)量和效益，拓展養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)空間，最大限度地滿(mǎn)足農(nóng)民群眾多層次、多樣化的養(yǎng)老服務(wù)需求。

二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的機(jī)構(gòu)性質(zhì)及職能定位

（一）深刻理解鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的機(jī)構(gòu)性質(zhì)

新中國(guó)成立初期，我國(guó)歷經(jīng)戰(zhàn)亂之后百?gòu)U待舉，由于當(dāng)時(shí)環(huán)境條件的限制，國(guó)家發(fā)展社會(huì)福利的基本方略是：在政府主導(dǎo)下，依靠群眾內(nèi)部的相互幫助來(lái)解決包括贍老撫幼在內(nèi)的各種實(shí)際生活問(wèn)題。1951年，國(guó)家內(nèi)務(wù)部在全國(guó)推行河南省唐河縣由群眾自愿聯(lián)合去安置孤老殘幼的做法，應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這種廣泛推行的養(yǎng)老方式已經(jīng)孕育著后來(lái)以“五?！狈绞饺ゾ蠢橡B(yǎng)老的雛形。1954年，新中國(guó)頒布根本大法《中華人民共和國(guó)憲法》，其中第93條明確規(guī)定：“勞動(dòng)者在年老疾病或者喪失勞動(dòng)能力的時(shí)候，有獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家舉辦社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和群眾衛(wèi)生事業(yè)，并且逐步擴(kuò)大這些設(shè)施，以保證勞動(dòng)者享受這些權(quán)利?！盵5]這類(lèi)規(guī)定為以后我國(guó)大力興辦老齡社會(huì)福利事業(yè)確立了基本理念，指明了發(fā)展方向。1956年，農(nóng)業(yè)合作化風(fēng)靡全國(guó)，當(dāng)時(shí)的合作社對(duì)那些缺乏勞動(dòng)能力、生活來(lái)源及日常照料沒(méi)有依靠的鰥、寡、孤、獨(dú)者，統(tǒng)一實(shí)行保吃、保穿、保燒、保醫(yī)、保葬（兒童則為保教）的安置措施，簡(jiǎn)稱(chēng)“五保”。1958年，全國(guó)建立“一大二公”的人民公社體制，開(kāi)始嘗試對(duì)五保戶(hù)實(shí)行集中供養(yǎng)，一批敬老院在全國(guó)各地農(nóng)村相續(xù)建立。1978年—1988年的10年間，在農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制和集體經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院呈現(xiàn)較強(qiáng)發(fā)展勢(shì)頭，至1988年底，全國(guó)農(nóng)村已有36665個(gè)敬老院，其中有756個(gè)縣（縣級(jí)市）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)普遍興辦敬老院[6]。2010年，作為我國(guó)“十一五”扶貧計(jì)劃實(shí)施的顯著成效之一，全國(guó)五保供養(yǎng)老人已達(dá)552萬(wàn)，其中集中供養(yǎng)人數(shù)達(dá)179萬(wàn)[2]。尤其是近些年來(lái)，在新農(nóng)村建設(shè)的推動(dòng)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院更是獲得長(zhǎng)足發(fā)展，在全國(guó)不少縣（市）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)業(yè)已實(shí)現(xiàn)全覆蓋。綜上所述，自新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村敬老院歷經(jīng)萌芽階段、形成階段、曲折發(fā)展階段、改革階段和完善階段，相應(yīng)地，敬老院的機(jī)構(gòu)性質(zhì)、資金保障、法律地位和社會(huì)職能都發(fā)生了顯著變化[7]，這些變化無(wú)疑為鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院在當(dāng)今新時(shí)代的改革發(fā)展提供了有益的啟示。

顯然，就其機(jī)構(gòu)屬性來(lái)說(shuō)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院在萌發(fā)時(shí)期，體現(xiàn)的是在農(nóng)村個(gè)體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上農(nóng)民在政府引導(dǎo)下的內(nèi)部互助互幫；在合作化和公社化時(shí)期，它轉(zhuǎn)變?yōu)樵诩w經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的特惠型社會(huì)福利表現(xiàn)形式；自改革開(kāi)放以來(lái)，這種具有集體福利性質(zhì)的機(jī)構(gòu)不僅得到進(jìn)一步的鞏固和發(fā)展，而且隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展步伐的加快，在全國(guó)不少地方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院，又被轉(zhuǎn)為享受縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政撥款的公益性事業(yè)單位。由此可見(jiàn)，從農(nóng)民個(gè)體間的互助互幫到農(nóng)村集體組織的基本保障，再到政府投入的具有較高水平的保障，社會(huì)公益屬性越來(lái)越強(qiáng)已經(jīng)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院發(fā)展的主導(dǎo)趨勢(shì)。盡管在將鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院納入公益性事業(yè)單位的具體執(zhí)行過(guò)程中，全國(guó)各地由于政府財(cái)政情況不同而在納入時(shí)間長(zhǎng)短及福利待遇程度上有所不同，但其公益的機(jī)構(gòu)屬性已被全社會(huì)普遍認(rèn)可，以至其在農(nóng)村社會(huì)保障發(fā)展進(jìn)程中具有不可逆性。因此，公益屬性這一特征，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院改革發(fā)展中必須要始終保持，不可偏廢。

（二）正確把握鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的職能定位

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)老年人福利設(shè)施體系由國(guó)家撥款舉辦的城市社會(huì)福利院和農(nóng)村集體興辦的敬老院所組成，這兩類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不僅形式不同，而且待遇也不等。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度的不斷提高，全國(guó)各地有不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院參照城市福利院，已經(jīng)被定性為公益性事業(yè)單位。這種變化雖對(duì)確保農(nóng)村特困老人基本生活兜底服務(wù)起到重要作用，但隨著農(nóng)村改革發(fā)展進(jìn)程中社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求的不斷擴(kuò)大，以及運(yùn)營(yíng)體制機(jī)制及管理方式等方面問(wèn)題的顯現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院在適應(yīng)新時(shí)代農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展上，已經(jīng)顯得力不從心。新時(shí)代，農(nóng)村老人對(duì)于社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)，無(wú)論在質(zhì)量水平上還是在方式途徑上，比以往均具有更高的要求，這就在客觀上要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院必須改革其職能定位，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)自身順應(yīng)新時(shí)代要求的健康轉(zhuǎn)型發(fā)展。

在農(nóng)村實(shí)行“五?！被A(chǔ)上逐漸發(fā)展起來(lái)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院，其最初的職能是為農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象提供集中供養(yǎng)服務(wù)，機(jī)構(gòu)性質(zhì)多為政府舉辦的公益性事業(yè)單位。隨著我國(guó)社會(huì)保障制度的不斷完善與發(fā)展，其“托底線、救急難”的社會(huì)救助水平也在逐步提升。2014年5月1日，國(guó)務(wù)院頒布的《社會(huì)救助暫行辦法》正式實(shí)施，其中規(guī)定，國(guó)家對(duì)無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源且無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無(wú)贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人以及未滿(mǎn)16周歲的未成年人，給予特困人員供養(yǎng)待遇。自此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的服務(wù)對(duì)象相應(yīng)地改變?yōu)檗r(nóng)村特困人員。服務(wù)對(duì)象稱(chēng)呼上的變化，雖然在實(shí)際上沒(méi)有改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的主要服務(wù)人群，但這種變化卻體現(xiàn)出國(guó)家在脫貧攻堅(jiān)宏觀政策語(yǔ)境下政策設(shè)計(jì)的連續(xù)性和系統(tǒng)性，顯示出國(guó)家和政府全面建成小康社會(huì)的目標(biāo)和決心。顯而易見(jiàn)，這種變化為鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的進(jìn)一步改革發(fā)展提供了新的思路。

（三）不斷拓寬鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的職能服務(wù)范圍

從公共行政管理學(xué)角度來(lái)看，切實(shí)保障廣大民眾能享受到基本公共服務(wù)，這是政府必須履行的一項(xiàng)重要職責(zé)。農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)是基本公共服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，在更好更充分地滿(mǎn)足農(nóng)民這方面的需求中，政府理應(yīng)承擔(dān)起更大的責(zé)任和義務(wù)。當(dāng)前，伴隨農(nóng)村大量青壯年勞動(dòng)力人口流動(dòng)到城市，農(nóng)村人口老齡化程度日益加劇，高齡化、空巢化特征日漸突出，隨之農(nóng)村老人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求也越來(lái)越旺盛。然而從目前情況來(lái)看，欠發(fā)達(dá)省份農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)整體供給不足，無(wú)法滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老服務(wù)需求。即使有些社會(huì)力量興辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，也多是一些小型機(jī)構(gòu)，不僅其管理水平低、硬件配套設(shè)施跟不上、服務(wù)質(zhì)量差，而且存在大量安全隱患。此外，由于農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相對(duì)落后于城市，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)又具有投資規(guī)模大、收益慢且小的特點(diǎn)，大量的民間資本一般不會(huì)選擇直接投資農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，這就進(jìn)一步加劇了農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的供需矛盾。如何增加農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的有效供給，提升農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)水平，已經(jīng)成為擺在地方政府面前的一項(xiàng)重要任務(wù)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院作為政府舉辦的公益性事業(yè)單位，其得天獨(dú)厚的資源優(yōu)勢(shì)正好可以承接起破解這一難題的任務(wù)。一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院不僅擁有大量的空置床位，其基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)具備一定的規(guī)模，而且其進(jìn)一步改擴(kuò)建所需資金也相對(duì)較少；另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院目前承擔(dān)政府“托底線”的職能，主要負(fù)責(zé)集中供養(yǎng)農(nóng)村特困人員，同時(shí)，也理應(yīng)兼顧農(nóng)村的社會(huì)老人養(yǎng)老服務(wù)需求。將特惠與普惠職能相結(jié)合，既符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院發(fā)展方向，又順應(yīng)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要，因此，筆者主張可將鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院職能重新定位為優(yōu)先保障農(nóng)村特困人員供養(yǎng)服務(wù)需求，并兼顧農(nóng)村的社會(huì)老人養(yǎng)老服務(wù)需求。這樣一來(lái)，就能充分發(fā)揮其在農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系中的骨干作用，在優(yōu)質(zhì)、高效完成其為老“兜底”服務(wù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)擴(kuò)大服務(wù)范圍及豐富服務(wù)內(nèi)容，去滿(mǎn)足更多農(nóng)村老年人對(duì)更好養(yǎng)老服務(wù)的迫切需求。

三、公辦民營(yíng)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的社會(huì)化改革之路

盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院長(zhǎng)期以來(lái)在社會(huì)保障為老“兜底”服務(wù)中盡其所能，為社會(huì)和諧發(fā)展及文明進(jìn)步作出很大貢獻(xiàn)，然而，隨著社會(huì)變遷和轉(zhuǎn)型發(fā)展步履加快，在現(xiàn)階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的運(yùn)行中，一些影響和干擾其健康有序、較快較好發(fā)展的體制機(jī)制弊端及運(yùn)營(yíng)管理問(wèn)題也逐漸浮出水面，亟待通過(guò)改革去妥善解決。

事業(yè)單位改革的最終目的是通過(guò)管理體制的變革和管理方式的創(chuàng)新，改善公共服務(wù)供給方式，為社會(huì)公眾提供更加優(yōu)良的公共服務(wù)。作為政府舉辦的公益性事業(yè)單位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院改革的出路有兩條：一條是在現(xiàn)有的體制框架內(nèi)繼續(xù)走公辦公營(yíng)的改革之路，一條是推動(dòng)社會(huì)化運(yùn)營(yíng)改革。公辦公營(yíng)的改革之路，其核心是推動(dòng)政府和敬老院“政事分開(kāi)、管辦分離”，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的獨(dú)立運(yùn)營(yíng)能力，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變，明晰政府和敬老院的權(quán)責(zé)界限，明確各自的合理分工和職能定位，該政府的歸政府，該敬老院的歸敬老院。然而，從目前來(lái)看，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院存在的年代比較久遠(yuǎn)，情況比較復(fù)雜，再加上當(dāng)時(shí)制度建設(shè)不健全，許多敬老院的土地規(guī)劃、產(chǎn)權(quán)登記、消防審驗(yàn)、法人登記等歷史遺留問(wèn)題長(zhǎng)期沒(méi)有得到解決，由此導(dǎo)致有相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院并不具備獨(dú)立法人資格。例如，據(jù)河南省民政廳2017年開(kāi)展的大走訪大調(diào)研活動(dòng)統(tǒng)計(jì)顯示，目前全省共有敬老院1966家，已經(jīng)進(jìn)行事業(yè)單位法人登記的有988個(gè)，尚未進(jìn)行法人登記的有681個(gè)，其中政府舉辦的敬老院占絕大部分②。即使已經(jīng)進(jìn)行過(guò)法人登記的敬老院，由于受人員編制、經(jīng)費(fèi)的限制，其獨(dú)立法人的身份往往也只是“空殼”一張，并且其中真正已經(jīng)做到“政事分開(kāi)、管辦分離”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院，可謂微乎其微。由此可見(jiàn)，此種“政事不分、管辦合一”的狀況，必然會(huì)束縛和限制鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，妨礙其順應(yīng)時(shí)代要求去進(jìn)一步提高自身公益性效能，以致嚴(yán)重干擾其在改革中健康轉(zhuǎn)型和向好發(fā)展。此外，公辦敬老院的內(nèi)在體制機(jī)制弊端也制約了其進(jìn)一步發(fā)展的空間[8]：一是公辦敬老院缺乏改進(jìn)管理的內(nèi)在動(dòng)力。公辦敬老院長(zhǎng)期以來(lái)根據(jù)主管部門(mén)行政指令運(yùn)行，缺乏獨(dú)立自主的意識(shí)和能力，缺乏改善管理、提高效率的內(nèi)在動(dòng)力。二是公辦養(yǎng)老院無(wú)產(chǎn)權(quán)約束和成本意識(shí)。對(duì)于產(chǎn)權(quán)明晰的企業(yè)而言，成本與收益是緊密聯(lián)系在一起的，企業(yè)要根據(jù)可能的收入來(lái)決定成本的投入，而公辦敬老院花費(fèi)的是納稅人的錢(qián)，缺乏降低成本的動(dòng)力，容易造成資源的浪費(fèi)。三是政府難以對(duì)敬老院實(shí)施客觀公正的監(jiān)管。在對(duì)敬老院的管理中，政府同時(shí)扮演出資者、經(jīng)營(yíng)管理者、監(jiān)管者的角色，而由于政府多重角色之間存在嚴(yán)重的沖突，致使其難以客觀公正地對(duì)敬老院實(shí)施監(jiān)管。四是容易誘發(fā)腐敗現(xiàn)象。由于政府具有對(duì)公共稀缺資源進(jìn)行權(quán)威性分配的權(quán)力，一旦公辦敬老院服務(wù)水平提升，就會(huì)變?yōu)橄∪辟Y源，而在缺乏有力的監(jiān)督約束機(jī)制情況下，行政權(quán)力就可能被濫用，從而誘發(fā)腐敗現(xiàn)象。五是鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院設(shè)施條件、人員素質(zhì)及服務(wù)技能滯后于老年人服務(wù)需求，尤其是不能充分滿(mǎn)足農(nóng)村失能、半失能五保老人的服務(wù)需求，更談不上與當(dāng)?shù)鼐蛹疑鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)相銜接，去適當(dāng)吸納一些遇到特殊困難的社會(huì)老人入住。

綜上所述，除極少數(shù)目前運(yùn)營(yíng)良好的公辦敬老院之外，絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院繼續(xù)走原有的公辦公營(yíng)之路，已與養(yǎng)老服務(wù)增效提質(zhì)的社會(huì)現(xiàn)實(shí)要求不相符合，唯有走公辦民營(yíng)的社會(huì)化運(yùn)營(yíng)之路才是其正確選擇。首先，這樣做有利于引導(dǎo)和鼓勵(lì)社會(huì)力量進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。社會(huì)力量進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，直辦直營(yíng)是其主要方式，鑒于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有較大的建設(shè)成本、較弱的盈利能力、較長(zhǎng)的回報(bào)周期等特點(diǎn)，政府理應(yīng)在財(cái)政補(bǔ)助、稅收減免、水電氣使用等方面給予大力支持。如果政府能夠真正放手將鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院移交給社會(huì)力量運(yùn)營(yíng)，勢(shì)必會(huì)減輕敬老院基礎(chǔ)建設(shè)的后顧之憂(yōu)，從而使其更加集中精力于提升管理和服務(wù)水平。其次，這樣做有利于改善公共服務(wù)的供給方式。從公共服務(wù)的供給情況來(lái)看，公辦公營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在效率低下的弊端，而民辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般都運(yùn)營(yíng)相對(duì)困難，因此，推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院社會(huì)化改革，這既是對(duì)政府當(dāng)前倡導(dǎo)的社會(huì)福利社會(huì)化的進(jìn)一步深化，也是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化所采取的多元主體養(yǎng)老服務(wù)供給新模式的嘗試。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這種嘗試與西方福利多元主義倡導(dǎo)的“非政府化”有著本質(zhì)的不同，它是在重新定位政府、市場(chǎng)、社會(huì)三者之間關(guān)系的基礎(chǔ)上，由社會(huì)主體按照市場(chǎng)機(jī)制的原則對(duì)國(guó)有資產(chǎn)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，不涉及產(chǎn)權(quán)的變更[9]。再次，有利于轉(zhuǎn)變政府職能，為更好滿(mǎn)足農(nóng)村老人對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的更高要求提供有效支持。在養(yǎng)老服務(wù)供給中，政府的責(zé)任不是直接提供養(yǎng)老服務(wù)，而是確保養(yǎng)老服務(wù)能夠被高效而又優(yōu)質(zhì)地提供。因此，政府必須要認(rèn)清責(zé)任，不能統(tǒng)包統(tǒng)攬，不能既是“裁判員”又是“運(yùn)動(dòng)員”，要承擔(dān)起組織者和監(jiān)管者角色，制定發(fā)展規(guī)劃，合理地進(jìn)行制度設(shè)計(jì)和安排，為養(yǎng)老服務(wù)的供給承擔(dān)決策職能。最后，國(guó)家出臺(tái)的政策也支持鼓勵(lì)公辦敬老院進(jìn)行社會(huì)化改革。2013年，國(guó)務(wù)院在其出臺(tái)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》中明確提出，“政府投資興辦的養(yǎng)老床位應(yīng)當(dāng)逐步通過(guò)公建民營(yíng)等方式管理運(yùn)營(yíng)，積極鼓勵(lì)民間資本通過(guò)委托管理等方式，運(yùn)營(yíng)公有產(chǎn)權(quán)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”[10]。2016年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見(jiàn)》，其中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“要加快公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革，鼓勵(lì)社會(huì)力量通過(guò)獨(dú)資、合資、合作、聯(lián)營(yíng)、參股、租賃等方式，參與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革，到2020年政府運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老床位數(shù)占當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老床位總數(shù)的比例應(yīng)不超過(guò)50%”[11]。凡此種種，無(wú)不表明不管是從事理上來(lái)看，還是就法理而論，走公辦民營(yíng)的社會(huì)化運(yùn)營(yíng)之路，已成為新時(shí)代鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院改革發(fā)展中的題中應(yīng)有之義。

新時(shí)代，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院要想通過(guò)改革獲得自身長(zhǎng)足發(fā)展，就必須要在持續(xù)保持和增強(qiáng)其公益性的前提下，適時(shí)取得具備獨(dú)立運(yùn)營(yíng)能力的事業(yè)單位法人資格，以因地制宜、揚(yáng)長(zhǎng)避短的方式方法，加快推進(jìn)社會(huì)化運(yùn)營(yíng)改革，進(jìn)一步提高自身為老服務(wù)的質(zhì)量和效能。取得具備獨(dú)立運(yùn)營(yíng)能力的事業(yè)單位法人資格，這與推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院社會(huì)化運(yùn)營(yíng)改革并不矛盾，兩者同樣依循事業(yè)單位改革的基本原則，即“政事分開(kāi)、管辦分離”。唯有依循“政事分開(kāi)、管辦分離”的改革原則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院發(fā)展才能擺脫因循守舊或盲目推進(jìn)的雙重干擾，真正做到不尚空談、尊重規(guī)律，取得實(shí)際成效。推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院法人登記工作，必須要統(tǒng)籌考慮我國(guó)事業(yè)單位改革的方向與目標(biāo)、政府職能轉(zhuǎn)變的相關(guān)要求以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的發(fā)展方向。一是切忌盲目增加敬老院事業(yè)單位人員編制，形成新的人浮于事?tīng)顩r，偏離改革的初衷；二是切忌穿新鞋走老路，不按規(guī)律辦事，依舊是經(jīng)營(yíng)管理不善和服務(wù)效能欠佳，致使政府投入資金不能充分發(fā)揮其公益性為老服務(wù)的增益添福作用。此外，為了確保公益性為老服務(wù)效能的持續(xù)提高，在推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院社會(huì)化運(yùn)營(yíng)中，有關(guān)方面尤其需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：首先，實(shí)行社會(huì)化運(yùn)營(yíng)的敬老院，其運(yùn)作規(guī)則必須是在優(yōu)先保障農(nóng)村失能、半失能五保老人的入住需求得到滿(mǎn)足的基礎(chǔ)上，再將服務(wù)對(duì)象范圍擴(kuò)大到社會(huì)老人；其次，推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院社會(huì)化運(yùn)營(yíng)并不是要政府放棄或減弱其應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，相反，政府更應(yīng)該以加大財(cái)政投入及政策支持力度為手段，引導(dǎo)社會(huì)力量積極參與社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給；最后，在推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院社會(huì)化運(yùn)營(yíng)中，務(wù)必要謹(jǐn)防國(guó)有資產(chǎn)流失。

四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院改革發(fā)展方向

在中共十九大報(bào)告中，習(xí)近平總書(shū)記明確提出：“積極應(yīng)對(duì)老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展?！盵12]依循這一精神，筆者就鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院改革中的發(fā)展方向提出以下建議：

（一）打造“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院

所謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)，就是整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源，融合醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療功能與養(yǎng)老功能契合、生活照料與康復(fù)關(guān)懷復(fù)合的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，是新時(shí)代社會(huì)各界普遍關(guān)注的重大民生問(wèn)題，是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的長(zhǎng)久之計(jì)，是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)下重要的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。2015年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委、民政部、發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)土資源部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、全國(guó)老齡辦、中醫(yī)藥局《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，“進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，滿(mǎn)足人民群眾多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求”[13]。此外，國(guó)家在多個(gè)有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)的文件中還都提到要推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為老服務(wù)。由此可見(jiàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，已經(jīng)成為一種提升養(yǎng)老服務(wù)水平的有效手段，必將越來(lái)越受到各級(jí)政府重視。

目前，依據(jù)養(yǎng)老模式的不同，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的表現(xiàn)形式也有所不同，分別有居家養(yǎng)老型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、社區(qū)養(yǎng)老型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等類(lèi)別。作為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展，主要是基于以下考慮：一是順應(yīng)了農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相對(duì)落后于城市，大部分農(nóng)村老人不會(huì)像不少城市老人一樣有足夠的養(yǎng)老資金選擇休閑養(yǎng)老；居家養(yǎng)老往往是廣大農(nóng)村老人的首選，只有在生活不能自理或無(wú)人照顧的情況下，他們才會(huì)選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。而目前從機(jī)構(gòu)養(yǎng)老院的狀況來(lái)看，護(hù)理型床位遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足當(dāng)前的養(yǎng)老需求，因此，推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展，對(duì)于滿(mǎn)足農(nóng)村地區(qū)的護(hù)理型床位需求意義重大。二是符合國(guó)家對(duì)特困人員集中供養(yǎng)要求的變化。2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步健全特困人員救助供養(yǎng)的意見(jiàn)》，其中就特困人員供養(yǎng)方式明確規(guī)定：“具備生活自理能力的，鼓勵(lì)其在家分散供養(yǎng)；完全或者部分喪失生活自理能力的，優(yōu)先為其提供集中供養(yǎng)服務(wù)”[14]。

在具有機(jī)構(gòu)養(yǎng)老屬性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展，務(wù)必要既順應(yīng)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求，又符合國(guó)家對(duì)特困人員集中供養(yǎng)要求已發(fā)生變化的政策精神。推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展，筆者認(rèn)為要做好以下重點(diǎn)工作：首先，解決升級(jí)、改造鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院資金投入不足的問(wèn)題。各級(jí)政府應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的投入，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的財(cái)政投入機(jī)制，對(duì)于實(shí)行公建民營(yíng)后的敬老院，要按照相關(guān)規(guī)定給予養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼等資金支持和稅費(fèi)減免、水電氣熱費(fèi)用優(yōu)惠等政策扶持，加快護(hù)理型床位的改造升級(jí)。其次，要整合現(xiàn)有的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源。加快推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)合，共同打造兼具“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”功能的護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。最后，要加強(qiáng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型護(hù)理人員培訓(xùn)，提高養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)化水平。敬老院能否實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級(jí)，關(guān)鍵在于其是否具有較高水平的專(zhuān)業(yè)化服務(wù)能力。這是因?yàn)閺臉I(yè)人員年齡大、素質(zhì)低等問(wèn)題一直以來(lái)都是制約敬老院發(fā)展的瓶頸，在農(nóng)村地區(qū)很難招聘到具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的護(hù)理人員，至少在短期內(nèi)，即便是“公建民營(yíng)”也很難徹底解決這一問(wèn)題。鑒于這樣的現(xiàn)實(shí)條件，應(yīng)加大對(duì)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)力度，各級(jí)民政部門(mén)應(yīng)定期或不定期組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)新增護(hù)理人員必須全部進(jìn)行崗前培訓(xùn)，鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會(huì)專(zhuān)業(yè)人士積極參與敬老院護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)。

（二）營(yíng)建區(qū)域性綜合養(yǎng)老服務(wù)中心

基于農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求，以及在改革進(jìn)程中鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的職能定位，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院打造成區(qū)域性綜合養(yǎng)老服務(wù)中心，是現(xiàn)階段推動(dòng)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量水平整體提升的關(guān)鍵所在。為充分發(fā)揮這種服務(wù)中心在農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系中的骨干作用，它應(yīng)具備以下基本功能：一是服務(wù)范圍可擴(kuò)展為本區(qū)域內(nèi)的所有老人；二是在完善養(yǎng)老服務(wù)托底功能以確保有入住需求的特困人員集中供養(yǎng)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)向有服務(wù)需求的農(nóng)村“低?！崩先?、建檔立卡貧困人口中的失能半失能老人、空巢老人、失獨(dú)老人、高齡老人，盡其所能地提供養(yǎng)老和護(hù)理服務(wù)；三是全方位且專(zhuān)業(yè)性地向入住老人提供生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉、體育健身等服務(wù)；四是負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老、社區(qū)日間照料中心、幸福院等養(yǎng)老服務(wù)工作進(jìn)行指導(dǎo)；五是承接政府購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，并協(xié)助民政、老齡部門(mén)調(diào)查掌握農(nóng)村老年人基本情況。

將鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院打造成區(qū)域性綜合養(yǎng)老服務(wù)中心，尤其要著力于以下方面：一是充分發(fā)揮財(cái)政資金的引導(dǎo)作用，吸引民間資本積極參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的改造與建設(shè)；二是充分發(fā)揮政策支持的激勵(lì)作用，放寬準(zhǔn)入門(mén)檻，激發(fā)社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性；三是加大對(duì)貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)的財(cái)政投入力度，注重效率和公平，充分發(fā)揮財(cái)政資金的兜底保障作用，謹(jǐn)防財(cái)政資金被套用濫用。尤其是對(duì)目前政府還沒(méi)有舉辦敬老院的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)，要以政府投入為主、社會(huì)資本投入為輔，盡快建立起區(qū)域性綜合養(yǎng)老服務(wù)中心。

總之，新時(shí)代，加快推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院機(jī)構(gòu)改革發(fā)展勢(shì)在必行。在改革進(jìn)程中，我們必須要始終堅(jiān)持在不改變其公益性機(jī)構(gòu)屬性的基礎(chǔ)上不斷提高其服務(wù)質(zhì)量水平，同時(shí)從農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求出發(fā)，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院打造成優(yōu)先保障農(nóng)村特困人員供養(yǎng)服務(wù)需求，并兼顧社會(huì)老人養(yǎng)老服務(wù)需求，社會(huì)化運(yùn)營(yíng)且兼具“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”功能的綜合性區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)中心。

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①資料來(lái)源：河南省民政廳社會(huì)救助處。

②資料來(lái)源：河南省民政廳社會(huì)救助處內(nèi)部資料。