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        術(shù)前MRI預(yù)測對(duì)改善關(guān)節(jié)鏡治療慢性髕腱末端病變臨床療效的價(jià)值

        2020-02-22 01:37:14沈耀汪裕聰李盛朱峰方超華
        中國內(nèi)鏡雜志 2020年1期
        關(guān)鍵詞:髕腱髕骨關(guān)節(jié)鏡

        沈耀,汪裕聰,李盛,朱峰,方超華

        (1.寧波市鄞州人民醫(yī)院 放射科,浙江 寧波 315040;2.寧波市鄞州人民醫(yī)院 骨科,浙江 寧波 315040;3.寧波市第六醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科,浙江 寧波 315040)

        膝前痛與髕腱壓痛是髕腱末端病變(patellar tendinopathy,PT)的常見癥狀,由于PT 好發(fā)于跳躍運(yùn)動(dòng)員,又稱為“跳躍者膝”。職業(yè)運(yùn)動(dòng)員PT 發(fā)病率為14.0%,籃球、排球等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)PT 發(fā)病率高達(dá)30.0%[1]。PT 多見于老年肥胖患者和股內(nèi)側(cè)肌增大者[2]。有研究[3]認(rèn)為,髕骨下極在屈膝時(shí)有撞擊近端髕腱深面的傾向,非關(guān)節(jié)面區(qū)髕骨下極延長是PT發(fā)病的危險(xiǎn)因素。CULVENOR等[4]證實(shí),髕下脂肪墊(infrapatellar fat pad,IFP)增厚是PT的發(fā)病機(jī)制。除病史和臨床表現(xiàn)外,超聲檢查、常規(guī)X 線片和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)均可常規(guī)用于診斷PT。PT的典型MRI表現(xiàn)包括:髕骨下極骨髓水腫(bone marrow edema,BME)、近端髕腱增厚、近端髕腱信號(hào)強(qiáng)度異常、髕下滑囊炎、肥厚和IFP水腫[5-6]。開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可有效治療非手術(shù)方法無效的慢性難治性PT[7]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于侵襲性低且康復(fù)快,倍受臨床醫(yī)生和患者青睞。盡管PT的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素已得到充分了解,但目前預(yù)測PT 患者術(shù)后臨床療效的因素較少。MRI 在PT 診斷和決定治療方案過程中發(fā)揮著重要作用,較少有研究探討術(shù)前MRI預(yù)測在關(guān)節(jié)鏡治療慢性PT 中的療效及其預(yù)后價(jià)值,本研究擬對(duì)此進(jìn)行初步探討分析。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2008年8月-2017年12月寧波市鄞州人民醫(yī)院和寧波市第六醫(yī)院因慢性難治性、癥狀性PT行關(guān)節(jié)鏡下髕骨松解術(shù)(arthroscopic patellar release,APR)的患者進(jìn)行前瞻性、預(yù)后隊(duì)列研究。所有患者因保守治療失敗轉(zhuǎn)行手術(shù)治療,非手術(shù)治療包括:心理治療至少3個(gè)月,口服非甾體抗炎藥,體外沖擊波治療,超聲引導(dǎo)下腱周注射糖皮質(zhì)激素3次。所有患者使用完全相同的手術(shù)方法和術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。共29例患者符合參與研究的條件,并且全部可以入組。納入研究后,1例因同側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折導(dǎo)致功能永久受限而不得不被排除。28例(96.6%)完成隨訪檢查,術(shù)前所有患者均無膝傷。

        納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18歲以上;行關(guān)節(jié)鏡治療;非手術(shù)治療至少6個(gè)月,仍出現(xiàn)慢性難治性、癥狀性PT;術(shù)后隨訪2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):MRI 信號(hào)強(qiáng)度異常,表現(xiàn)為近端髕腱部分?jǐn)嗔?,并伴隨膝關(guān)節(jié)內(nèi)或膝關(guān)節(jié)外病理。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有參與者均簽署知情同意書。

        1.2 術(shù)前診斷

        術(shù)前由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師獲取病史,并對(duì)所有膝關(guān)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢查。影像學(xué)診斷包括X線平片(膝關(guān)節(jié)正側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)軸位)、患膝關(guān)節(jié)超聲檢查和MRI檢查。

        1.3 術(shù)前MRI診斷

        1.3.1 MRI檢查參數(shù) 掃描序列:SE T1WI(TR 569 ms,TE 22 ms)、T2WI(TR 3 890 ms,TE 99 ms)、STIR(TR 4 710 ms,TE 79 ms)、PDWI(TR 2 000 ms,TE 17 ms),視野20 cm×20 cm,矩陣256×192,層厚4.0 mm,層間距0.8 mm。在不注射造影劑的情況下,獲取質(zhì)子密度加權(quán)自旋回波序列+光譜飽和脂肪抑制圖像。

        1.3.2 MRI診斷用T1、T2和質(zhì)子密度加權(quán)序列進(jìn)行術(shù)前髕腱和周圍組織MRI診斷。為避免“魔角”偽影,回波時(shí)間范圍為33~40 ms。膝關(guān)節(jié)MRI 由1名熟悉PT 相關(guān)MRI 變化的放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。標(biāo)準(zhǔn)MRI診斷包括:①BME(圖1A);②近端髕腱增厚(圖1B);③IFP水腫(圖1C和D);④髕下滑囊炎(圖1C和D)。

        髕骨下極BME 定義為較正常周圍骨信號(hào)局部增強(qiáng)明顯。IFP信號(hào)強(qiáng)度較脂肪組織明顯增強(qiáng)時(shí),可鑒定為IFP水腫。髕下滑囊炎定義為髕下囊內(nèi)有病理性積液。如果髕腱近端部分較遠(yuǎn)端部分前后徑超過7.0 mm,則可認(rèn)為髕腱增厚。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下典型截圖見圖2。

        圖1 慢性PT的MRI表現(xiàn) Fig.1 MRI findings of chronic PT

        圖2 關(guān)節(jié)鏡治療慢性髕腱末端病變術(shù)中情況 (×40)Fig.2 Intraoperative treatment of chronic terminal patellar tendon lesions with arthroscopy (×40)

        1.4 觀察指標(biāo)

        標(biāo)準(zhǔn)化隨訪方案由骨科住院醫(yī)師執(zhí)行。采用維多利亞運(yùn)動(dòng)學(xué)院評(píng)分(Victorian Institute of Sport Assessment,VISA)(0~100分)和改良Blazina評(píng)分作為功能結(jié)局評(píng)分。改良Blazina評(píng)分是病理特異性觀察指標(biāo),根據(jù)不同運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)水平包括5個(gè)階段:0 =無疼痛,1 =劇烈體育活動(dòng)后疼痛,2 =體育活動(dòng)開始時(shí)或結(jié)束后疼痛,3 =在令人滿意的水平下活動(dòng)期間疼痛,4 =在不令人滿意的水平下體育活動(dòng)期間疼痛,5 =每日運(yùn)動(dòng)期間疼痛。采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(single assessment numeric evaluation,SANE)評(píng)估患者功能恢復(fù)情況,受試者對(duì)患膝主觀功能進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分為0~100分,100分為正常?;颊哂靡曈X模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)記錄活動(dòng)期間的最大疼痛程度。隨訪時(shí),要求所有受試者評(píng)估目前癥狀,并與傷前運(yùn)動(dòng)水平進(jìn)行比較。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分別比較MRI表現(xiàn)陽性和陰性患者的臨床特征差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床轉(zhuǎn)歸

        本組患者未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥或手術(shù)并發(fā)癥。出院前1 d 對(duì)所有受試者進(jìn)行臨床檢查,受試者均自訴髕骨下極周圍局部銳痛緩解,能夠單足靜立和淺蹲,未發(fā)生PT 特征性疼痛。

        2.2 結(jié)局評(píng)分

        術(shù)后隨訪時(shí),所有觀察指標(biāo)較術(shù)前均有明顯改善。VISA評(píng)分(95.4±8.1)分高于術(shù)前(55.6±12.4)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中,優(yōu)21例(75.0%)(91~100)分,良6例(21.4%)(81~90分),不滿意1例(3.6%)(70分)。

        隨訪時(shí),受試者改良Blazina評(píng)分(0.3±0.1)分低于術(shù)前(4.1±0.7)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。19例(67.9%)無疼痛(0分),7例(25.0%)劇烈體育活動(dòng)后感覺輕中度疼痛(1分),2例(7.1%)體育活動(dòng)開始時(shí)和結(jié)束后疼痛(2分)。

        患者的主觀膝關(guān)節(jié)功能明顯改善,膝關(guān)節(jié)SANE評(píng)分由術(shù)前(45.2±17.5)分上升至末次隨訪時(shí)的(90.2±11.4)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。13例 (46.5%)主觀膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定為優(yōu)(91~100分),11例(39.3%)為良(81~90分),2例(7.1%)滿意(71~80分),2例(7.1%)不滿意(70分),但2例對(duì)手術(shù)不滿意的患者已恢復(fù)至傷前競技水平。

        末次隨訪時(shí),疼痛VAS評(píng)分由術(shù)前(5.7± 1.3)分下降至(0.5±0.1)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

        2.3 運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況

        所有患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)所需時(shí)間平均為(4.0±1.2)個(gè)月,均恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平。其中,23例(82.1%)患者體育活動(dòng)期間或體育活動(dòng)后無任何癥狀,5例(17.9%)患者劇烈運(yùn)動(dòng)后感覺輕中度疼痛。2例(7.1%)主觀結(jié)果不滿意的患者自訴體育競賽開始時(shí)和/或結(jié)束后疼痛明顯,但兩者均能在之前的強(qiáng)度下參加體育運(yùn)動(dòng),局部癥狀不明顯。

        2.4 MRI表現(xiàn)

        2.4.1 BME 患者術(shù)前28例患者中,16例(57.1%)髕骨下極BME,12例(42.9%)無髕骨下極BME。BME 患者與末次隨訪時(shí)臨床轉(zhuǎn)歸或功能恢復(fù)受損無關(guān)(P>0.05)。見表1。

        2.4.2 IFP患者 28例患者中,術(shù)前MRI檢出IFP水腫9例(32.1%)。術(shù)前IFP患者VISA評(píng)分和SANE評(píng)分均低于無IFP患者。末次隨訪時(shí),改良Blazina評(píng)分、SANE和VAS評(píng)分顯示,IFP水腫與臨床結(jié)局差顯著相關(guān)。此外,IFP患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間明顯長于無IFP水腫患者。見表2。

        2.4.3 BME和IFP患者 7例(25.0%)同時(shí)伴有BME和IFP水腫,11例(39.3%)單純性BME或IFP水腫。同時(shí)伴有BME和IFP水腫患者術(shù)前和術(shù)后VISA評(píng)分明顯低于單純性BME或IFP水腫患者。術(shù)后48個(gè)月時(shí),SANE和VAS評(píng)分顯示,同時(shí)伴有BME和IFP水腫患者臨床結(jié)局比單純性BME或IFP水腫患者差。但兩組患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)所需時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

        表1 有BME和無BME 患者臨床參數(shù)比較 (±s)Table1 Comparison of the clinical parameters of patients with and without BME (±s)

        表1 有BME和無BME 患者臨床參數(shù)比較 (±s)Table1 Comparison of the clinical parameters of patients with and without BME (±s)

        組別年齡/歲隨訪時(shí)間/年術(shù)前VISA評(píng)分/分術(shù)后VISA評(píng)分/分術(shù)前改良Blazina評(píng)分/分術(shù)后改良Blazina評(píng)分/分有BME(n =16) 27.4±8.0 3.2±1.3 53.9±12.5 94.1±9.6 4.0±0.9 0.4±0.1無BME(n =12) 29.3±8.5 5.3±3.8 58.8±12.7 97.2±5.3 4.2±0.6 0.2±0.1 t值-0.61 -2.02 -1.02 -1.01 -0.67 1.51 P值0.550 0.054 0.317 0.323 0.512 0.142組別術(shù)前主觀SANE評(píng)分/分術(shù)后主觀SANE評(píng)分/分術(shù)前VAS評(píng)分/分術(shù)后VAS評(píng)分/分運(yùn)動(dòng)恢復(fù)所需的時(shí)間/月有BME(n =16) 44.7±18.2 90.0±10.6 5.7±1.4 0.7±0.2 4.1±3.2無BME(n =12) 45.4±18.0 93.5±5.2 5.8±1.2 0.2±0.1 3.9±1.3 t值-0.10 -1.05 -0.20 1.59 0.20 P值0.920 0.304 0.844 0.123 0.840

        表2 有IFP水腫與無IFP水腫患者臨床參數(shù)比較 (±s)Table2 Comparison of the clinical parameters of patients with and without IFPedema (±s)

        表2 有IFP水腫與無IFP水腫患者臨床參數(shù)比較 (±s)Table2 Comparison of the clinical parameters of patients with and without IFPedema (±s)

        組別年齡/歲隨訪時(shí)間/年術(shù)前VISA評(píng)分/分術(shù)后VISA評(píng)分/分術(shù)前改良Blazina評(píng)分/分術(shù)后改良Blazina評(píng)分/分有IFP水腫(n =9) 30.9±10.4 3.5±1.5 48.3±9.4 91.7±11.3 4.4±0.7 0.6±0.1無IFP水腫(n =19) 26.9±6.6 4.5±1.4 59.9±12.3 97.3±5.3 3.9±0.8 0.2±0.1 t值1.24 -1.73 -2.50 -1.81 1.60 9.89 P值0.226 0.096 0.019 0.083 0.121 0.000組別術(shù)前主觀SANE評(píng)分/分術(shù)后主觀SANE評(píng)分/分術(shù)前VAS評(píng)分/分術(shù)后VAS評(píng)分/分運(yùn)動(dòng)恢復(fù)所需的時(shí)間/月有IFP水腫(n =9) 33.5±16.0 86.0±8.8 6.5±1.5 1.0±0.2 6.5±3.8無IFP水腫(n =19) 50.8±16.0 94.3±7.5 5.4±1.0 0.3±0.1 2.8±1.0 t值-2.67 -2.59 1.99 12.47 4.04 P值0.013 0.016 0.057 0.000 0.000

        表3 同時(shí)伴有BME和IFP水腫患者與單純性BME或IFP水腫患者臨床參數(shù)比較 (±s)Table3 Comparison of the clinical parameters between patients with BME and IFPedema and patients with simple BME or IFPedema (±s)

        表3 同時(shí)伴有BME和IFP水腫患者與單純性BME或IFP水腫患者臨床參數(shù)比較 (±s)Table3 Comparison of the clinical parameters between patients with BME and IFPedema and patients with simple BME or IFPedema (±s)

        組別年齡/歲 隨訪時(shí)間/年術(shù)前VISA評(píng)分/分術(shù)后VISA評(píng)分/分術(shù)前改良Blazina評(píng)分/分術(shù)后改良Blazina評(píng)分/分同時(shí)伴有BME和IFP水腫(n =7) 29.7±9.7 3.3±1.4 46.0±7.8 88.1±11.9 4.4±0.8 0.7±0.1單純性BME或IFP水腫(n =11) 27.6±8.8 3.3±1.5 58.1±12.1 98.6±4.2 3.8±0.9 0.2±0.1 t值0.48 0.00 -2.34 -2.71 1.44 1.92 P值0.641 1.000 0.033 0.015 0.170 0.073組別術(shù)前主觀SANE評(píng)分/分術(shù)后主觀SANE評(píng)分/分術(shù)前VAS評(píng)分/分術(shù)后VAS評(píng)分/分運(yùn)動(dòng)恢復(fù)所需的時(shí)間/月同時(shí)伴有BME和IFP水腫(n =7) 35.0±15.5 84.3±10.2 6.4±1.4 1.3±0.4 5.9±1.2單純性BME或IFP水腫(n =11) 46.5±19.5 93.1±8.3 5.5±1.5 0.3±0.1 4.1±1.9 t值-1.31 -2.13 0.33 8.04 2.07 P值0.207 0.049 0.748 0.000 0.054

        3 討論

        本研究表明,術(shù)前MRI表現(xiàn)可作為關(guān)節(jié)鏡治療慢性PT的預(yù)后因素。改良Blazina評(píng)分、主觀膝關(guān)節(jié)功能SANE評(píng)分和VAS評(píng)分顯示,術(shù)前IFP水腫與行關(guān)節(jié)鏡治療的PT 患者預(yù)后不良顯著相關(guān)。所有患者于術(shù)后(4.0±1.2)個(gè)月恢復(fù)至傷前競技體育水平。術(shù)前IFP水腫患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間明顯延遲(6.5和2.8個(gè)月)。VISA評(píng)分、SANE評(píng)分和VAS評(píng)分顯示,同時(shí)伴有BME和IFP水腫患者預(yù)后較單純性BME或IFP水腫患者差,但運(yùn)動(dòng)恢復(fù)所需時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        目前,關(guān)于PT 危險(xiǎn)因素的研究較多,但是基于循證醫(yī)學(xué)的研究尚少。本研究顯示,術(shù)前IFP水腫是功能恢復(fù)較差和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間增加的預(yù)后因素。臨床上普遍認(rèn)為,肌腱滑液膜和IFP等腱周軟組織損傷參與慢性PT的形成,本研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)[8-9]。IFP可觸發(fā)復(fù)雜的病理生理和生化過程,應(yīng)答骨關(guān)節(jié)炎和其他急、慢性膝關(guān)節(jié)功能障礙[10]。PT 還參與復(fù)雜的外在與內(nèi)在過程的相互作用。長期機(jī)械過載可引起髕腱末端微小損傷,最終導(dǎo)致周圍軟組織炎癥反應(yīng),促進(jìn)新生血管形成,神經(jīng)內(nèi)生入近端髕腱,使痛感增加[9-10]。本研究中,這種代謝與促炎變化的病理改變表現(xiàn)為MRI檢查顯示的IFP水腫和BME,導(dǎo)致術(shù)前、術(shù)后功能變差,疼痛程度升高,術(shù)后恢復(fù)期延長[11]。本研究結(jié)果與CULVENOR等[4]和WARDEN等[12]的觀察結(jié)果一致,CULVENOR等[4]研究表明,IFP異常與臨床癥狀相關(guān),IFP肥厚可增強(qiáng)痛感。WARDEN等[12]采用MRI檢查30例有癥狀患者,檢出13例(43.3%)IFP信號(hào)改變,其中10例(33.3%)表現(xiàn)為IFP水腫。

        APR 著重于在不切除任何肌腱或骨骼情況下,對(duì)腱周軟組織病理(IFP、腱鞘炎)進(jìn)行病因性治療[13]。有研究[14]表明,APR 作為一種軟組織微創(chuàng)手術(shù),其療效與涉及切除肌腱、骨骼和創(chuàng)傷性更大的(關(guān)節(jié)鏡或開放性)手術(shù)相反。臨床實(shí)踐中,根據(jù)預(yù)先觀察MRI表現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和結(jié)局預(yù)測具有重要價(jià)值,尤其是對(duì)功能需求較高的患者。另外,預(yù)后因素還可用于輔助制定改善臨床轉(zhuǎn)歸的個(gè)性化治療和康復(fù)方案。本研究中,患者平均需要4個(gè)月才能恢復(fù)競技體育水平,這是由于存在慢性肌肉運(yùn)動(dòng)疾病導(dǎo)致的延長術(shù)后康復(fù)時(shí)間,且行APR后,患者應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)至少3個(gè)月。過于激進(jìn)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可能會(huì)促使癥狀(部分)持續(xù)、延長和/或復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果能夠使新的治療方法成為可能,專門的IFP水腫保守治療能夠加快術(shù)后康復(fù),并改善PT 關(guān)節(jié)鏡治療后的臨床轉(zhuǎn)歸。

        綜上所述,本研究觀察了關(guān)節(jié)鏡治療慢性PT的預(yù)后因素,術(shù)前只有IFP水腫或術(shù)前MRI 顯示同時(shí)伴有BME和IFP水腫的患者與功能預(yù)后不良和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)延遲相關(guān)。本研究強(qiáng)調(diào)累及腱周軟組織的病理改變對(duì)慢性癥狀性PT的發(fā)病意義,從而可通過APR 微創(chuàng)技術(shù)有效治療,不需切除骨骼或肌腱。了解這些預(yù)測因素可改進(jìn)危險(xiǎn)分層,使治療和術(shù)后康復(fù)實(shí)現(xiàn)個(gè)性化,并且有助于改善臨床療效。

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