吳城，江能，張軍，路建，周紅梅

（嘉興學院附屬第二醫(yī)院 1.麻醉科；2.外科18 病區(qū)；3.心胸外科，浙江 嘉興 314000）

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dys-function，POCD）是老年患者在外科手術后較嚴重的并發(fā)癥之一，其中腹部手術、胸外科手術和血管外科手術等大型侵入性手術比小型、簡單型手術具有更大的風險[1]。CANET等[2]研究顯示，接受小型手術患者術后7和30 d的POCD 發(fā)生率分別為6.8%和6.6%，接受大型手術患者術后7和30 d的POCD 發(fā)生率分別為25.8%和9.9%。POCD 不僅延長患者住院時間，使得術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率提高，而且會降低患者生存質量，增加社會的經(jīng)濟負擔[1]。因此，深入研究POCD的發(fā)生機制和防治措施，對于提高患者的生存率和臨床康復質量具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月－2018年6月在本院行胸腔鏡手術治療的老年患者80例，按照隨機數(shù)字法將80例研究對象隨機平均分為S組（40例）和D+S組（40例）。D+S組中，男25例，女15例，年齡60～85歲，平均（68.2±4.7）歲；S組中，男27例，女13例，年齡62～85歲，平均（69.0±5.9）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本文排除嚴重心肺腦血管和嚴重肝腎功能不全等基礎疾病患者，術前存在POCD 及既往發(fā)生過POCD、老年性癡呆、阿爾茨海默病患者和正在使用精神類藥物患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審核批準通過。

1.2 儀器與設備

本研究術后鎮(zhèn)痛泵采用江蘇人先醫(yī)療科技有限公司的無線鎮(zhèn)痛泵，型號REHN（11），批號：JT097256-JT083108。

1.3 方法

所有研究對象均由同一組麻醉醫(yī)師完成麻醉操作，麻醉管理統(tǒng)一按固定流程進行，患者術后均接受無線鎮(zhèn)痛泵止痛。S組無線鎮(zhèn)痛中使用舒芬太尼，劑量為1.0μg/（kg·d）。D+S組在S組基礎上，在無線鎮(zhèn)痛中使用右美托咪啶，劑量為1.0μg/（kg·d）。兩組均由0.9%生理鹽水稀釋配置至150 ml，2 ml/h 背景輸注速率，單次按壓輸入劑量為2 ml，鎖定時間10 min。所有患者術后送入麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU）恢復，拔除氣管后開始使用無線鎮(zhèn)痛泵。術后鎮(zhèn)痛管理：統(tǒng)一由急性疼痛服務（acute pain service，APS）鎮(zhèn)痛小組聯(lián)合病區(qū)APS 鎮(zhèn)痛護士完成。

1.4 觀察指標

記錄術前、術后1、3、5和7 d 簡易精神量表（mini-mental state examination，MMSE）評分（最高分30分，文盲小于17分、小學文化程度小于20分、中學以上小于24分為癡呆）；采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）記錄患者術后6、12、24和48 h內鎮(zhèn)痛評分，評分范圍0～10分（0分為無痛，10分為疼痛難以忍受）；酶聯(lián)免疫吸附試驗 （enzyme linked immunosorbent assy，ELISA）檢測術前當天、術后1、3、5和7 d 外周血白細胞介素-1 （interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的表達水平；記錄患者鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、心動過緩和尿潴留等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 版本軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料的性質，采用t檢驗或χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前術后MMSE評分比較

D+S組與S組患者術前當天、術后5和7 d MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1和3 d比較，D+S組MMSE評分明顯高于S組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后疼痛程度比較

D+S組患者術后6和12 h 疼痛VAS評分明顯低于S組（P＜0.05），術后24和48 h，D+S組和S組疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術前術后炎性因子水平比較

術前當天、術后5和7d，兩組患者IL-1、IL-6和TNF-α表達水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），術后1和3 d，兩組IL-1、IL-6和TNF-α表達水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3～5。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

D+S組患者惡心發(fā)生率明顯低于S組（P＜0.05），心動過緩發(fā)生率則高于S組（P＜0.05），兩組患者嘔吐和尿潴留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表1 兩組患者術前術后MMSE評分比較 （分，±s）Table1 Comparison of MMSE scores before and after operation between the two groups （score，±s）

表1 兩組患者術前術后MMSE評分比較 （分，±s）Table1 Comparison of MMSE scores before and after operation between the two groups （score，±s）

組別術前術后1 d術后3 d術后5 d術后7 d S組（n =40） 26.41±1.55 25.23±1.35 25.16±1.19 25.22±1.46 24.35±1.33 D+S組（n =40） 26.49±1.56 26.88±1.26 26.69±1.26 25.45±1.44 24.23±1.37 t值0.50 1.79 2.36 0.44 1.26 P值0.310 0.038 0.010 0.327 0.100

表2 兩組患者術后疼痛VAS評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of VAS pain score between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者術后疼痛VAS評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of VAS pain score between the two groups （score，±s）

組別術后6 h術后12 h術后24 h術后48 h S組（n =40） 4.95±0.75 4.42±0.58 3.76±0.82 3.02±0.75 D+S組（n =40） 4.22±0.44 4.02±0.45 3.75±0.90 2.89±0.85 t值2.23 1.98 0.59 0.69 P值0.017 0.031 0.275 0.252

表3 兩組患者不同時點TNF-α表達比較 （pg/ml，±s）Table3 Comparison of TNF-α level at different time points between the two groups （pg/ml，±s）

表3 兩組患者不同時點TNF-α表達比較 （pg/ml，±s）Table3 Comparison of TNF-α level at different time points between the two groups （pg/ml，±s）

組別術前當天術后1 d術后3 d術后5 d術后7 d D+S組（n =40） 16.63±4.58 46.59±5.58 53.89±8.82 62.53±7.36 64.66±7.22 S組（n =40） 17.11±4.22 53.62±6.99 59.97±7.05 62.13±7.44 64.22±7.38 t值0.47 4.79 3.41 0.24 0.27 P值0.310 0.000 0.001 0.405 0.394

表5 兩組患者不同時點IL-6 水平比較 （pg/ml，±s）Table5 Comparison of IL-6 level at different time points between the two groups （pg/ml，±s）

表5 兩組患者不同時點IL-6 水平比較 （pg/ml，±s）Table5 Comparison of IL-6 level at different time points between the two groups （pg/ml，±s）

組別術前當日術后1 d術后3 d術后5 d術后7 d D+S組（n =40） 14.35±4.86 30.01±5.83 38.45±6.03 46.66±5.32 50.22±6.25 S組（n =40） 13.99±5.20 37.74±4.87 42.02±1.26 46.37±5.68 49.90±6.33 t值0.32 6.43 2.88 0.23 0.23 P值0.375 0.000 0.003 0.407 0.410

表4 兩組患者不同時點IL-1 水平比較 （pg/ml，±s）Table4 Comparison of IL-1 level at different time points between the two groups （pg/ml，±s）

表4 兩組患者不同時點IL-1 水平比較 （pg/ml，±s）Table4 Comparison of IL-1 level at different time points between the two groups （pg/ml，±s）

組別術前當日術后1 d術后3 d術后5 d術后7 d D+S組（n =40） 6.44±2.32 28.87±4.45 35.46±5.51 40.11±4.43 44.36±5.01 S組（n =40） 6.40±2.35 35.66±5.02 38.90±5.86 40.05±4.50 44.60±4.85 t值0.08 6.21 2.71 0.06 0.22 P值0.470 0.000 0.004 0.476 0.414

表6 兩組患者不良反應發(fā)生率比較例（%）Table6 Comparison of adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

隨著人口老齡化進程的加快，以及醫(yī)學技術的發(fā)展與進步，越來越多老年人接受外科手術。老年患者基礎生理條件較差，多伴有其他合并癥。胸科手術麻醉實施需行雙腔氣管插管，應激反應較大，麻醉深度要求較高。文獻回顧提示，心胸外科手術相比于非心胸外科手術，有較高的POCD 發(fā)生率[3]。近年來，有研究[4]證實，炎癥細胞因子（包括IL-1、TNF-α和IL-6等）參與了麻醉和術后POCD的發(fā)生。在病理環(huán)境下，細胞因子的級聯(lián)反應被啟動，可導致刺激損傷性細胞因子的大量產(chǎn)生，影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，甚至引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，該機制被認為是引起和加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要原因之一[5-6]。

神經(jīng)炎癥、Aβ聚集、神經(jīng)退行性變、磷酸化Tau 蛋白聚集是POCD的特征性病理改變，但其具體通過何種途經(jīng)介導POCD，仍無法明確。本研究提示，隨著圍手術期應激反應的發(fā)生，IL-1、IL-6和TNF-α等炎性因子術后持續(xù)增高，可能導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種病理性損傷通路的激活[7]，炎性因子的指標伴隨圍手術期應激反應變化程度產(chǎn)生相應的波動，術后認知功能的水平可能與炎癥因子的水平呈負相關。

右美托咪啶是高效、高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗交感活性等多種作用，現(xiàn)已在麻醉前用藥、全麻輔助用藥、麻醉鎮(zhèn)靜和麻醉鎮(zhèn)痛、神經(jīng)外科手術等臨床實踐中得到廣泛應用[8-9]。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶有一定的抗交感作用，術中使用右美托咪啶預防POCD的發(fā)生成為一項研究熱點。右美托咪啶可減少神經(jīng)原損傷和腦組織壞死，通過降低兒茶酚胺的血漿濃度，并且參與腦細胞凋亡和抗凋亡的調節(jié)過程，從而對腦組織形成一定的保護能力[11]。無線鎮(zhèn)痛泵通過無線Wi-Fi 技術應用到鎮(zhèn)痛泵智能系統(tǒng)，使醫(yī)生能隨時了解患者的鎮(zhèn)痛泵輸注數(shù)據(jù)的情況，并做相應調整，實現(xiàn)了患者鎮(zhèn)痛個體化，提高了工作效率，減少意外事件的發(fā)生，使患者的滿意度增加[12]。

本研究通過無線鎮(zhèn)痛管理下對兩組老年胸腔鏡患者術后鎮(zhèn)痛效果與認知功能進行對比探討，結果顯示，D+S組患者術后1和3 d MMSE評分明顯高于S組（P＜0.05）；D+S組患者術后6和12 h VAS評分明顯低于S組（P＜0.05）；D+S組患者術后1和3 d的IL-1、IL-6和TNF-α表達水平明顯低于S組（P＜0.05）；D+S組惡心發(fā)生率明顯低于S組（P＜0.05），心動過緩發(fā)生率則高于S組（P＜0.05），但嘔吐和尿潴留發(fā)生率比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，右美托咪啶不僅能有效改善無線鎮(zhèn)痛管理下老年胸腔鏡患者術后疼痛和認知功能，同時還能降低術后炎性因子。