陳小芬，馮美娣，卜菜英，左日英，黃莉冰，申喬喬，高鈺琳

1.湛江中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)二科，廣東 湛江 524045；

2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院社區(qū)與老年護(hù)理學(xué)系，廣東 廣州 510515

竹葉青蛇是中國十大毒蛇之一，分布較廣。竹葉青蛇咬傷主要以局部刺激為主，全身中毒癥狀一般不嚴(yán)重。局部癥狀主要表現(xiàn)為傷口劇烈疼痛，常難忍受；患肢和周圍紅腫，迅速向近心端蔓延；傷口流血不多，偶有流血不止；局部常有水泡、血泡或瘀斑，嚴(yán)重者可導(dǎo)致潰瘍，局部淋巴結(jié)腫痛[1-2]。雖然抗蛇毒血清的應(yīng)用大大降低了蛇咬傷致死率，但是并不能快速緩解傷肢的腫脹和疼痛。臨床上相當(dāng)多患者在應(yīng)用抗蛇毒血清后局部組織的腫脹仍將持續(xù)相當(dāng)長時(shí)間，嚴(yán)重者出現(xiàn)局部組織肌肉壞死，經(jīng)久不愈。針對蛇傷腫脹肢體，目前見較多中醫(yī)外治方法的文獻(xiàn)報(bào)道，在西醫(yī)為主的綜合醫(yī)院一般難以開展[3-4]。西醫(yī)外治目前僅見有硫酸鎂濕敷消腫，但需頻繁更換濕敷料，較為費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且易結(jié)晶引起患者不適。而近年來面市的水膠體透明貼在預(yù)防和治療藥物外滲、靜脈炎致肢體腫痛及皮下淤血方面效果較好，但尚未見用于蛇咬傷患者[5-6]。本研究擬比較水膠體透明貼和常規(guī)硫酸鎂濕敷對竹葉青蛇咬傷后患者局部腫痛的效果，以期為竹葉青蛇咬傷的患者局部有效癥狀護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年10月湛江中心人民醫(yī)院急診收治的119例竹葉青蛇咬傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《中國毒蛇學(xué)》[7]中竹葉青蛇咬傷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生明確診斷為竹葉青蛇咬傷的患者；(2)咬傷部位為四肢，且有明顯的傷肢腫脹，但未出現(xiàn)壞死；(3)無臟器功能衰竭；(4)咬傷至入院時(shí)間≤72 h；(5)患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷肢感染較重，有潰瘍壞死形成者；(2)合并糖尿病、高血壓及心、肺、肝、腎、腦和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或有基礎(chǔ)急慢性炎性疾病者；(3)哺乳期或妊娠期婦女；(4)原有基礎(chǔ)疾病引起肢體腫脹影響判斷者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)期間因使用試驗(yàn)敷料出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)現(xiàn)象者，即刻停止，并退出實(shí)驗(yàn)。按照就診日期單雙號分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組67例，男性33例，女性34例；年齡3～88歲；咬傷部位：上肢33例，下肢34例；病程0.5～96 h；腫脹程度：輕度腫脹63例，中度腫脹4例。對照組52例，男性26例，女性26例；年齡5～85歲；咬傷部位：上、下肢各26例；病程0.5～72 h；腫脹程度：輕度腫脹49例，中度腫脹3例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較(n=119)

1.2 方法 兩組患者入院后均接受常規(guī)處理。(1)常規(guī)處理傷口：使用雙氧水及生理鹽水充分清洗傷口，用聚維酮碘對傷口及周圍皮膚進(jìn)行消毒，無菌紗布包扎滲血傷口。(2)西醫(yī)常規(guī)治療：①盡早予單價(jià)抗五步蛇蛇毒血清(上海賽倫生物技術(shù)股份有限公司)2 000 U+地塞米松10 mg，混合生理鹽水250 mL，靜脈滴注(應(yīng)用前先作皮試，若血清皮試陽性，按脫敏療法處理)；②常規(guī)使用抗生素(β內(nèi)酰胺類為主)；③破傷風(fēng)抗毒素1 500 IU皮試后肌肉注射(若皮試陽性，脫敏分次注射)；④適當(dāng)予以擴(kuò)容利尿、改善循環(huán)、支持治療等。(3)常規(guī)護(hù)理：主要包括迅速建立靜脈通路、病情觀察、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理，并加強(qiáng)咬傷局部的觀察、制動(dòng)、消毒及功能鍛煉指導(dǎo)。在常規(guī)處理基礎(chǔ)上，對照組予50%硫酸鎂紗布持續(xù)濕敷腫脹部位，注意避開傷口，外用壓敏膠布固定紗布保證不移位，紗布未完全干燥前應(yīng)及時(shí)更換，保持紗布濕潤。試驗(yàn)組在常規(guī)處理基礎(chǔ)上，使用水膠體透明貼(康惠爾水膠體敷料，康樂寶公司生產(chǎn))敷貼腫脹部位，若傷口滲液多，則避開傷口貼，若傷口滲液量較少，則消毒后直接將水膠體透明貼貼在傷口及腫脹部位，當(dāng)透明貼外觀變成乳白色透明狀時(shí)予更換，一般1～3 d更換，如有滲漏即時(shí)更換。兩組均連續(xù)處理5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患肢腫脹程度 于治療前(入院時(shí))及治療后1 d、3 d、5 d分別測量患側(cè)肢體腫勢最明顯處(入院時(shí)予記號筆標(biāo)記)的周徑，所有研究對象的患肢周徑采用統(tǒng)一型號皮圈尺測量，測量位置固定在治療前所做標(biāo)記處，以cm為單位，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)。

1.3.2 疼痛評分 于治療前(入院時(shí))及治療后1 d、3 d、5 d分別對患者進(jìn)行疼痛評分，采用修訂版面部表情疼痛量表(face spain scale-revised，F(xiàn)PS-R)[8]進(jìn)行疼痛程度評分。該量表是將疼痛的程度用0～5共6個(gè)面部表情表示，0表示無痛，5表示最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這6個(gè)面部表情中挑選一個(gè)表情代表疼痛程度。疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，完全無疼痛感；1分，偶爾感到疼痛，不影響日常生活；2分，有疼痛感，但能輕微活動(dòng)，如散步；3分，有疼痛感，不能長時(shí)間活動(dòng)；4分，有疼痛感，除上廁所外，不能活動(dòng)；5分，疼痛劇烈，無法自由活動(dòng)。

1.3.3 舒適度及便利度 于患者出院時(shí)采用自行設(shè)計(jì)的評價(jià)表，邀其對所使用敷料進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)表內(nèi)容包括舒適度和便利度兩個(gè)條目，按Likert 1～5級評分，范圍1～5分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者的舒適度或便利度越高。

1.3.4 局部不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察敷料有無引起局部不良反應(yīng)情況，如過敏、水泡、潰爛等。比較試驗(yàn)組和對照組局部不良反應(yīng)發(fā)生率，發(fā)生率越低越安全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，分析采用重復(fù)測量方差分析，舒適度和便利度得分比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患肢腫脹消退程度和疼痛減輕程度比較 兩組患者治療期間均無敷料嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)，均順利完成研究。對兩組患者治療后患肢腫脹消退程度、疼痛減輕程度兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)測量方差分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對照組患肢腫脹消退程度、疼痛減輕程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；不同時(shí)點(diǎn)的患肢腫脹消退程度、疼痛減輕程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；患肢腫脹消退程度、疼痛減輕程度的分組與時(shí)間存在交互作用(P＜0.05)，見表2和表3。

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間的患肢腫脹消退程度比較(，cm)

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間的患肢腫脹消退程度比較(，cm)

images/BZ_59_206_1529_2273_1595.png試驗(yàn)組對照組67 52 2.27±0.77 1.74±0.61 2.61±0.72 1.80±0.57 2.94±0.67 1.87±0.56 45.076＜0.001 150.604＜0.001 66.210＜0.001

表3 兩組患者治療后不同時(shí)間的患肢疼痛減輕程度比較s，分)

表3 兩組患者治療后不同時(shí)間的患肢疼痛減輕程度比較s，分)

images/BZ_59_206_1816_2273_1883.png試驗(yàn)組對照組67 52 1.57±0.58 1.02±0.31 2.24±0.58 1.13±0.44 2.87±0.60 1.38±0.53 189.235＜0.001 123.182＜0.001 39.181＜0.001

2.2 兩組患者使用舒適度和便利度得分平均秩次比較 試驗(yàn)組使用舒適度和便利度得分平均秩次分別為66.75、71.81，對照組舒適度和便利度得分平均秩次分別為51.30、44.78，兩組使用舒適度和便利度得分平均秩次比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.815、-5.018，P＜0.05)。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組均無全身及局部不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

毒蛇咬傷后患肢腫脹、疼痛的發(fā)生多由于血循毒所致，竹葉青蛇的毒素中最重要的物質(zhì)則是血循毒，在被其咬傷后，蛇毒素中所含的蛋白水解酶可直接作用于人體，并在體內(nèi)大量釋放組胺、5-羥色胺等，致使血管通透性增加，組織水腫，局部肌肉壞死，甚至深部組織潰爛等，繼而出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛等癥狀[9-10]。雖然抗蛇毒血清在清除毒素中療效明顯，但無法針對性的緩解蛇毒咬傷后的患者腫痛情況。

臨床上對于蛇毒咬傷后患肢腫痛癥狀主要采取有效的濕敷治療，其中較為常用的屬硫酸鎂，其作為一種高滲溶液，可在局部產(chǎn)生高滲透壓，令腫脹部位的組織水腫液在一定時(shí)間內(nèi)被吸出，達(dá)到緩解局部水腫的效果，但在實(shí)際臨床應(yīng)用上，仍有部分患者效果欠佳[11-12]。水膠體透明貼是一種由親水性高分子顆粒與低過敏性醫(yī)用敷貼黏膠所組成的膠貼，并由彈性聚合體和塑型劑等加工制成，主要成分為親水力非常強(qiáng)的水膠體羧甲基纖維素鈉顆粒，主要作用是促進(jìn)滲液吸收，保持局部干燥，減少菌落生長，避免感染發(fā)生[13-14]。目前其在預(yù)防和治療藥物外滲及靜脈炎、皮下淤血等腫脹的效果得到大部分學(xué)者的認(rèn)可，所獲得的療效令人滿意[15-16]，但在竹葉青蛇咬傷患肢的腫痛癥狀中療效的報(bào)道仍較少。

本研究結(jié)果顯示，在患肢腫脹程度及疼痛上，兩種方式均具有一定療效，但使用水膠體透明貼的患者在干預(yù)后1 d、3 d、5 d時(shí)患肢腫脹消退程度、疼痛減輕程度上均明顯優(yōu)于使用硫酸鎂的患者。通過分析是由于水膠體中含有的內(nèi)源性酶，能促進(jìn)蛇毒素中所含的蛋白水解酶得以溶解，且其富含羧甲基纖維素鈉顆?？纱龠M(jìn)滲液吸收。和硫酸鎂相比，使用水膠體透明貼更有助于緩解患肢水腫，療效更加明顯。且腫脹程度和疼痛之間具有密切聯(lián)系，腫脹程度越高，疼痛也就越嚴(yán)重。此外，硫酸鎂濕敷主要通過促進(jìn)局部消腫從而減輕局部血管僵硬、腫脹帶來的疼痛感，而水膠體透明貼除具有和硫酸鎂相似的作用之外，其親水性顆粒吸收滲液后形成類似凝膠的半固體物質(zhì)，附著于傷口基部，加之敷料自黏性，形成密閉濕性環(huán)境，進(jìn)而形成低氧張力，刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，有利于巨噬細(xì)胞清除壞死組織，加速炎癥消退，緩解某些活性因子如5-羥色胺等游離至組織間隙，刺激末梢神經(jīng)造成的局部疼痛，進(jìn)一步有效緩解疼痛[17-18]。

此外，本研究通過對兩組患者舒適度、便利度的觀察顯示，使用水膠體透明貼的患者平均秩次分別為66.75、71.81，對照組分別為51.30、44.78，使用水膠體透明貼的患者明顯更高。分析可能是由于水膠體透明貼具有自黏性、柔軟性、與皮膚順應(yīng)性好等特點(diǎn)相關(guān)，患者在使用過程中可感到更好的舒適度，而硫酸鎂在濕敷過程過由于時(shí)間長，易析出晶體顆粒，容易造成患者不適，且硫酸鎂使用過程中醫(yī)護(hù)人員不便于隨時(shí)觀察局部皮膚情況，需頻繁更換濕敷料，固定時(shí)過緊易影響淋巴、血液循環(huán)，過松則可能會(huì)導(dǎo)致敷料易脫落，降低了使用便利度。本研究還顯示，在治療過程中兩組患者均無明顯不良反應(yīng)，安全性較好，也顯示出水膠體透明貼在應(yīng)用上具有較好的安全性。但研究也存在不足之處，如未采用隨機(jī)分組和盲法，樣本量也比較有限，未來可開展多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。

綜上所述，和硫酸鎂濕敷比較，水膠體透明貼可以有效減輕竹葉青蛇咬傷患肢的腫痛癥狀，使用方便、安全，值得推廣應(yīng)用。