王建新，趙 璇

前 言

疾病及其治療會引發(fā)諸多相關(guān)故事，包括醫(yī)生的病情陳述、醫(yī)院對重要病例的處理記錄、患者的病痛傾訴及其家屬對醫(yī)療過程的描述和疑問、醫(yī)患雙方話語互動及糾紛等內(nèi)容。(1)Charon R.,“The Ethicality of Narrative Medicine”,In Hurwitz B,Greenhalgh T,Sultans V.，Narrative Research in Health and Illness,Oxford:Blackwell Publishing，2004, p.23.這些故事構(gòu)成兩大類相關(guān)敘事，醫(yī)生的“疾病敘事”與患者的“疾痛敘事”，本文將這些敘事統(tǒng)稱為病痛敘事。病痛敘事具有突出人文特征，能將醫(yī)生患者與復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)世界聯(lián)系起來，反映各種醫(yī)患互動的深層局面。

20世紀(jì)后期興起的敘事醫(yī)學(xué)，其主要學(xué)術(shù)目標(biāo)，就是通過提升研究者對敘事內(nèi)容的敏感度和采集能力，去識別、吸收和解讀圍繞疾病及治療過程所產(chǎn)生的諸多敘事文本，并以此為基礎(chǔ)觀察把握相關(guān)敘事所反映的社會關(guān)系實(shí)踐。(2)Charon R.,“Attention,representation,and affiliation”,In:Narrative medicine.Honoring the stories of illness,New York:Oxford University Press,2006，pp.139～154.因此可以說，敘事醫(yī)學(xué)是一種引導(dǎo)研究者去面對病痛敘事的醫(yī)療科研實(shí)踐。(3)Charon R.，“What to do with Stories,The Sciences of Narrative Medicine”，Canadian Family Physician,vol.53, 2007，pp.1265～1267.它能幫助我們深人敘事人的生活世界，發(fā)現(xiàn)疾病及其治療過程中可能發(fā)生的問題，以及圍繞問題形成的各類話語對立，把握話語轉(zhuǎn)化及形成糾紛的規(guī)律。

蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)人類學(xué)科研小組近期所關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)課題是，病痛敘事文本資料的挖掘整理及其人文特征在醫(yī)患關(guān)系研究實(shí)踐中的利用。這是一個(gè)敘事醫(yī)學(xué)尚未有效開發(fā)的前沿課題，對推進(jìn)醫(yī)患關(guān)系研究有重大作用。

一、問題與目標(biāo)

醫(yī)患互動及話語交流產(chǎn)生了豐富多樣的病痛敘事。(4)Hellman, A.P.,“Narrative and Illness:The Death of a Doctor’s Friend”，The Medical Journal of Australia,vol.182(2005),pp.9～11.立足敘事醫(yī)學(xué)的研究視角，進(jìn)行病痛敘事的文本整理和分析，我們就能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生與患者的話語差異所反映出的交流溝通上的障礙和問題。(5)Debra L.Roter,Judith A.Hall.,Doctors Talking with Patients/Patients Talking with Doctors:Improving Communication in Medical Visits,2nd,Connecticut: Praeger Publishers,2006.疾病敘事的主角有時(shí)是疾病本身，而不是病人，其目標(biāo)在于疾病情狀的科學(xué)描寫和合理治療的投入；疾痛敘事則是患者的心聲，重點(diǎn)在于病患的主體性表達(dá)，其話語特征通常與臨床醫(yī)學(xué)中使用的病歷報(bào)告形成鮮明對比。(6)參見[美]圖姆斯《病患的意義：醫(yī)生和病人不同觀點(diǎn)的現(xiàn)象學(xué)討論》，邱鴻鐘等譯，青島：青島出版社,2000年。二者的區(qū)別經(jīng)常被表述為“醫(yī)學(xué)之聲”與“生命之聲”。(7)Mishler,E.George，The Discourse of Medicine:Deflections of Medical Interviews,Norwood:Alex Publishing Corporation,1984.

在醫(yī)學(xué)人文研究中，醫(yī)學(xué)之聲通常專指醫(yī)生的疾病敘事，關(guān)注醫(yī)生對疾病的診斷和治療方式，(8)Hunter K.，Doctors’ Stories.NJ:Princeton University Press,1991.突出醫(yī)生對病情及治療的生物醫(yī)學(xué)判斷，而較少反映醫(yī)生的個(gè)人感受和情緒變化；相反，生命之聲是指來自患者的疾痛敘事，其內(nèi)涵通常被認(rèn)為是病人對病痛體驗(yàn)的描述。因此，疾病敘事被看成是相對客觀的、不攜帶個(gè)人偏見和情感表露等人文特征的科學(xué)表述；而疾痛敘事則充滿了患者個(gè)人訴求和情感變化等人文特征，有時(shí)甚至是怨恨和情緒發(fā)泄。

在這種二元對立的理解模式下，醫(yī)生的疾病敘事形成了刻板印象，被認(rèn)為深入挖掘意義不大，而疾痛敘事則被看成是一種能夠較充分理解患者話語的方法論工具。(9)Kleinman,Arthur,The Illness Narratives:Suffering, Healing,and the Human Condition,New York:Basic Books,1988.Hydén,Lars-Christer,“Illness and Narrative”,Sociology of Health and Illness,vol.19,no.1(1997),pp.48～69.有學(xué)者提出，醫(yī)生需要更多地在生活世界訓(xùn)練，培養(yǎng)與患者進(jìn)行有效溝通的能力，(10)Charon R.,Narrative Medicine.Narrative,vol.13, no.3(2005),pp.261～270.而他們所處的社會環(huán)境，以及他們話語和情緒的變化等人文因素則被忽略。另一方面，又有人認(rèn)為，患者的疾痛敘事能真實(shí)反映病患方的治療需求、心理和人格訴求的理解傾向，但在強(qiáng)調(diào)對患者的人道主義救治和人文關(guān)懷的同時(shí)，卻可能忽略疾痛敘事含有過分個(gè)人化、情緒化等不合理的人文特征。(11)Skultans V.,“Narrative illness and the body”,Anthropology & Medicine,vol.7,no.1(2000),pp.5～13.所以，在利用敘事醫(yī)學(xué)的理論方法進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系研究時(shí)，需要避免兩種常見的不合理問題：片面地突出醫(yī)生疾病敘事之生物醫(yī)學(xué)的非人文思維的刻板印象；過分地用人道主義關(guān)懷話語去解釋甚至容忍患者疾痛敘事所包含的情緒化成分。這里，全面合理的敘事文本研究，特別是對能夠反映醫(yī)患雙方真實(shí)體驗(yàn)的口述信息的采集利用，就成為我們分析和解決問題的學(xué)術(shù)前提，同時(shí)也確定了我們繼續(xù)深入的學(xué)術(shù)目標(biāo)。

首先，敘事醫(yī)學(xué)對文本形態(tài)的挖掘開拓，代表著該學(xué)科領(lǐng)域敘事研究的“后現(xiàn)代轉(zhuǎn)向”。(12)Diedrich L.,Treatment:Language,Politics and the Culture of Illness,London:University of Minnesota Presss,2007.但就我們的科研經(jīng)驗(yàn)而言，目前敘事文本研究還局限于文字記載的病例及相關(guān)治療過程的報(bào)道評述等類型，對醫(yī)患雙方口述信息的田野挖掘還非常有限，后現(xiàn)代轉(zhuǎn)型尚未實(shí)現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為，生物醫(yī)學(xué)規(guī)訓(xùn)下的醫(yī)生們，很少能夠?qū)⑨t(yī)療敘事當(dāng)作有效文本去研究解讀。(13)Logan P.M.,“Literature and Medicine:Twenty-Five Years Later”,Literature Compass,vol.5(2008),pp.964～980.而另有些學(xué)者開始討論文學(xué)研究在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用、詩歌的治療價(jià)值及其在捕捉疾痛敘事所表述的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)中的作用。(14)Howell J,Matharu K,Mclntyre M,Mimran M.,“Three Studies in Literature and Medicine:Reading,Writing,Performance and Empathy”,Literature Compass,vol.8(2011),pp.439～442.這些討論告訴我們，敘事文本的挖掘解讀是敘事醫(yī)學(xué)的當(dāng)務(wù)之急。

其次，我們認(rèn)為，目前病痛敘事的文本研究有被患者的疾痛敘事淹沒的傾向，而對醫(yī)生的疾病敘事的研究則關(guān)注病例等生物醫(yī)學(xué)文本的解讀，很少涉及疾病敘述背后反映醫(yī)生情感和心理動態(tài)。(15)Frank,Arthur,The Wounded Storyteller:Body,Illness and Ethic,Chicago:University of Chicago Press,1995.敘事醫(yī)學(xué)所追求的敘事文本需要突破醫(yī)學(xué)診斷與醫(yī)生心理經(jīng)驗(yàn)間的界限。

再者，病痛敘事發(fā)生于一定的治療情境，疾病敘事與疾痛敘事是同一敘事構(gòu)成的兩個(gè)不同側(cè)面，具有不同的人文特征。除了收集反映常規(guī)治療話語形態(tài)的病痛敘事文本外，我們還需要能夠反映非常規(guī)話語形態(tài)的敘事文本，設(shè)計(jì)有效的文本利用路徑以推進(jìn)醫(yī)患關(guān)系研究。

二、病痛敘事的文本類型及其人文特征

敘事醫(yī)學(xué)的理論方法能支持多種醫(yī)療與健康主題的學(xué)術(shù)研究。(16)Cheryl M.,Linda C.Garro,eds.Narrative and the Cultural Construction of Illness and Healing,Berkeley:University of California Press,2001,p.207.有藝術(shù)敘事研究指出，敘事可以用口頭或書面的有聲語言、固定或活動的圖像、動作手勢及其混合體來表現(xiàn)。(17)[法]熱拉爾·熱奈特：《敘事話語》，王文融譯，北京：中國社會科學(xué)出版社，1990年，第2頁。病痛敘事的形態(tài)也非常多樣，包括產(chǎn)生于患病及治療過程中醫(yī)患雙方的所有文字及口述記錄。在相關(guān)研究中，我們的工作重點(diǎn)是將諸多病痛敘事的口述信息記錄整理成文字文本形態(tài)，作為有效資料用于病痛敘事的相關(guān)研究。近十年來，課題組在西北各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)護(hù)人員及患者群體進(jìn)行訪談，采集制作了數(shù)千例敘事文本。這些文本能幫助我們從不同角度觀察分析醫(yī)患雙方的心理及情感訴求，有利于病痛敘事人文特征的挖掘研究。

以下整理引述幾項(xiàng)不同類型病痛敘事的文本記錄，分析展示這些敘事文本所具有的突出人文特征，說明其挖掘利用能幫助研究人員更加深刻理解病痛敘事作為醫(yī)患關(guān)系之?dāng)⑹箩t(yī)學(xué)研究資料的可利用性質(zhì)。

其一，醫(yī)護(hù)人員疾病敘事的文本記錄及其人文特征分析。相關(guān)事例來自對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的訪談記錄，主要反映病例記載以外醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過程中的心理狀態(tài)、情感體驗(yàn)及其敘事話語的實(shí)踐情狀。

事例1.甘肅省人民醫(yī)院急診科M醫(yī)生收治一位急診病人的經(jīng)歷和心理過程。(18)課題組成員2019年11月12日在該醫(yī)院調(diào)查訪談記錄。出于保護(hù)調(diào)查對象人員個(gè)人隱私的學(xué)術(shù)倫理考慮，我們在文中一律使用字母符號代替醫(yī)護(hù)和病患人員的真實(shí)姓名，特此說明。

我記著有一天晚上很晚了，急診收了一位近九十歲老先生。他重度貧血，肺部感染、還有冠心病。他來時(shí)沒發(fā)燒，血象也不高，就是肺部CT顯示感染特別嚴(yán)重。我當(dāng)時(shí)聽著肺部聲音不太對，就讓他去拍了肺部CT。但是，當(dāng)時(shí)接診忙沒顧上看，沒能及時(shí)給他上抗感染藥物。結(jié)果，第二天一早，護(hù)士報(bào)告說老先生叫不醒，血壓也測不到。我們立即把他挪到了重癥監(jiān)護(hù)室，緊急搶救過來了。在重癥監(jiān)護(hù)室搶救時(shí)，家屬就在外面鬧，說他們昨天送來時(shí)人是好的，今天突然就進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室云云。最后，雖然人救過來了，但我根本沒有以前治好病人那種成就感，更多是一種解脫。人救回來就好，他的家屬也不會再找我麻煩了。

這個(gè)事例反映了M醫(yī)生在治療中的心理歷程。在M醫(yī)生收治急診病人的病例中，我們只能看到生物醫(yī)學(xué)類技術(shù)層面的治療表述,而他講述的故事則充滿了反映個(gè)人心理狀態(tài)和情感波動的人文信息。可以看到，醫(yī)生在治療過程中，不僅其生物醫(yī)學(xué)思維發(fā)揮作用，他的人文思維更在促使他反思自身的接診和治療方式。醫(yī)生的思維并非始終沉溺于病患的生物醫(yī)學(xué)治療，而許多時(shí)候是在顧慮病人和家屬的反應(yīng)，糾結(jié)于自己的治療行為可能造成的負(fù)面影響。

事例2.昌吉州人民醫(yī)院外科病房T醫(yī)生收治一位業(yè)內(nèi)病人的心理歷程。(19)課題組成員于2018年10月4日在該醫(yī)院調(diào)查訪談記錄。

那天收治了一位醫(yī)療部門女領(lǐng)導(dǎo)，在我們科進(jìn)行手術(shù)。手后科主任安排我主管這位病人?；颊咦约壕褪轻t(yī)生，對醫(yī)療護(hù)理要求很高。她手術(shù)后出現(xiàn)漏氣(胸外手術(shù)一種常見并發(fā)癥)狀況，一直搞不好。我負(fù)責(zé)換藥，每天提心吊膽，怕做不好得罪領(lǐng)導(dǎo)。換藥時(shí)，她會跟我說具體動作，手怎么放、藥怎么拿之類。她還會詢問一些專業(yè)問題，搞得我很尷尬。后來再給她換藥前，我都會翻翻書，做點(diǎn)兒功課。領(lǐng)導(dǎo)一個(gè)星期出院了，她送給我一些牛奶，還加了我微信，問候我辛苦了?？此畔ⅰ爸x謝您”，我心里直發(fā)毛。

以上事例展示了T醫(yī)生在病房看護(hù)一位來自上級部門醫(yī)生患者的醫(yī)療過程。其中，T醫(yī)生的敘事話語反應(yīng)了她面對既懂醫(yī)學(xué)又身為醫(yī)療部門上級領(lǐng)導(dǎo)的患者時(shí)，膽怯糾結(jié)的心理狀態(tài)。雖說這類事例比較特殊，但在醫(yī)患互動中主治醫(yī)生的境遇和心情完全取決于患者對她的態(tài)度和評價(jià)，從治療行為到人際關(guān)系，醫(yī)生始終處于弱勢地位。這些人文因素說明，醫(yī)護(hù)人員并不一定是醫(yī)患關(guān)系中絕對強(qiáng)勢的話語主導(dǎo)方，醫(yī)患關(guān)系研究應(yīng)該給予其心理和情感動態(tài)以足夠關(guān)注。

其二，患者疾痛敘事的文本記錄及其人文特征分析。患者的疾痛敘事種類很多，(20)Frank,Arthur,The Wounded Storyteller:Body,Illness and Ethic,Chicago:University of Chicago Press,1995.Frank A.W.Letting Stories Breathe.A Socio-narratology:University of Chicago Press,2010.有描述患病和治療經(jīng)驗(yàn)的，也有求陳述病情求索治療經(jīng)驗(yàn)的，還有通過治療經(jīng)驗(yàn)的陳述表達(dá)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的不滿甚至宣泄情緒化攻擊性意見的。而后者是我們在調(diào)研中采集到數(shù)量最多、且能反應(yīng)醫(yī)患關(guān)系深層情狀的敘事文本。

事例3.銀川市人民醫(yī)院外科病房對患者L的訪談。(21)課題組成員于2016年7月21日在該醫(yī)院調(diào)查訪談記錄。

我有咳嗽病，一年到頭咳得難受。早先去鎮(zhèn)里衛(wèi)生院看病，醫(yī)生給我一盒甘草片和一瓶白藥片子。我要求拍片子看一下，醫(yī)生說咳嗽不用拍。我在鄉(xiāng)村家里，一到噴農(nóng)藥時(shí)節(jié)就咳個(gè)不停。后來實(shí)在受不了，就到城里大醫(yī)院看病。到了銀川市人民醫(yī)院，醫(yī)生說我不把自己的病當(dāng)病，還說我沒有醫(yī)學(xué)常識。我真是兩頭受氣，小醫(yī)院給看病，說我事兒多。大醫(yī)院嫌我不積極看病，說對自己不負(fù)責(zé)。

這位女士的疾痛敘事的話語內(nèi)容很單純，雖有較深切的病痛體驗(yàn)，但并沒有表現(xiàn)出對病狀的過分擔(dān)憂。在受到醫(yī)生批評后，她并沒有檢討自己，反倒是對各級醫(yī)院醫(yī)生的不同態(tài)度表達(dá)了不滿。她認(rèn)為，醫(yī)生對疾病的態(tài)度和治療方式應(yīng)該相對統(tǒng)一，耽誤治療的責(zé)任主要在醫(yī)院和醫(yī)生。

事例4.昌吉州人民醫(yī)院外科病房對患者H的訪談。(22)課題組成員于2018年9月17日在該醫(yī)院調(diào)查訪談記錄。

我體檢后發(fā)現(xiàn)肝上有囊腫，醫(yī)生建議我趕快到住院做手術(shù)。住院兩天了，一直在做檢查，還發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤。外科醫(yī)生建議我轉(zhuǎn)到婦科，治好了婦科病再來治肝上的囊腫。從醫(yī)生辦公室出來，我在住院部樓道里看到一些排隊(duì)等著住院的病人。當(dāng)時(shí)我就想，外科大夫是想把我轉(zhuǎn)到婦科病房，騰出床位多收治其他病人吧。按理說，子宮肌瘤是常見病，好多人都有，手術(shù)也不算特別難。但肝囊腫就不一定了呀，要是惡性怎么辦?一個(gè)大病一個(gè)小病，醫(yī)生讓我先去治小病。先做了子宮肌瘤手術(shù)，等半年才能做肝臟手術(shù)吧。萬一耽誤治療，他們負(fù)責(zé)嗎?

這位患者的疾痛敘事的話語過程比較理性，對病情和治療順序的分析也顯得有理有據(jù)。她對治療順序的判斷與醫(yī)生截然相反，希望先治大病再看小病，以免耽誤治療。但是，她懷疑醫(yī)生對她的手術(shù)安排是從盈利角度考慮，純屬有意調(diào)整床位，缺乏對她病情乃至生命的應(yīng)有關(guān)懷。她的懷疑正確與否無從考證，但她話語中顯露出的主觀怨醫(yī)情緒卻是患者中普遍存在的。

事例5.昌吉州人民醫(yī)院婦科門診對患者家屬W女士的訪談。(23)課題組成員于2018年12月2日在該醫(yī)院調(diào)查訪談記錄。

我女兒身體不舒服，屬于婦科問題。我?guī)畠簛砜床?，是個(gè)男大夫坐診。我著急看病，就領(lǐng)女兒進(jìn)了診室。醫(yī)生問女兒的病情，女兒說肚子疼，月經(jīng)推遲兩周沒來。我補(bǔ)充說，她陰道出血，整個(gè)人沒精神。之后，醫(yī)生測了血壓，說血壓偏低。醫(yī)生突然問女兒，最近是否有性生活。我女兒低下頭不說話了，而醫(yī)生卻流露出蔑視的眼神。我一下來氣說：“你這流氓醫(yī)生，你會不會看病啊。她才15歲，你問這個(gè)干什么?你這種人還算醫(yī)生嗎?你這樣提問既不尊重她，也不尊重我，你不會說話就不要當(dāng)醫(yī)生了。你跟一個(gè)小孩子怎么說話的?！蹦轻t(yī)生還狡辯說，這是專業(yè)問題。什么專業(yè)問題，根本就是沒素質(zhì)沒教養(yǎng)!

這個(gè)文本從患者角度展示了一個(gè)特殊病例的診斷過程：婦女病患者面對男性醫(yī)生的心理和情感糾結(jié)。從具體診斷方法和醫(yī)生問診過程看，沒有不正常情況發(fā)生，但患者母親卻感到受了屈辱。她不敢相信僅15歲的女兒會有性生活，即便如此，她可能也希望醫(yī)生用迂回的話語表達(dá)出來。很明顯，這位母親對男醫(yī)生的呵斥和責(zé)罵違反醫(yī)院就診的規(guī)定，也不合醫(yī)學(xué)邏輯，但卻符合這位患者母親所訴諸的“情理”。面對這種無理取鬧式的情緒化性別話語攻擊，男醫(yī)生幾乎喪失話語權(quán)利，任何反駁都會招致更加猛烈的話語甚至暴力攻擊。

醫(yī)患雙方病痛敘事的人文特征分析可以說明，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)特有的話語權(quán)力結(jié)構(gòu)中，處于權(quán)力頂層的醫(yī)護(hù)人員很多時(shí)候并不絕對具有話語權(quán)威。他們在面對患者進(jìn)行生物醫(yī)學(xué)及治療話語的創(chuàng)制和表述過程中會受到周圍環(huán)境的影響，處于心理和情緒的緊張狀態(tài)。相反，病患人員在診療過程中卻處于較為放松的心理狀態(tài)，他們可以服從醫(yī)生的決定，也可以反對，甚至還可能情緒化地抱怨甚至暴力攻擊醫(yī)護(hù)人員。病患人員的不滿情緒比較普遍，對醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面影響很大，需要客觀合理的制度約束和情緒疏導(dǎo)，否則很容易轉(zhuǎn)化為醫(yī)患糾紛。病痛敘事所反映的醫(yī)患關(guān)系與公共媒介及大眾話語中所描述的情況有很大區(qū)別，醫(yī)患話語互動的負(fù)面轉(zhuǎn)化及糾紛形成機(jī)制需要進(jìn)一步探索厘清。

三、敘事話語的互動、轉(zhuǎn)化及糾紛形成機(jī)制

醫(yī)患雙方敘事話語的互動和發(fā)生負(fù)面轉(zhuǎn)化過程中，人文因素具有突出作用，其造成糾紛的主客觀機(jī)制探索是醫(yī)患關(guān)系研究需要關(guān)注的重點(diǎn)問題。在病痛敘事文本中，有單方面反映醫(yī)護(hù)或病患人員不同經(jīng)歷、體驗(yàn)、心理和情緒變化的內(nèi)容，也有反映診療過程中醫(yī)患雙方互動交流、話語博弈的材料。這類敘事文本的綜合利用，能為我們理解醫(yī)患話語交流動態(tài)乃至形成糾紛的規(guī)律提供有效研究資料。

事例6.昌吉州人民醫(yī)院內(nèi)科門診患者L與醫(yī)生Y的診療對話。(24)課題組成員于2018年10月5日在該醫(yī)院調(diào)查訪談記錄。

L：我就想知道一會兒做B超的時(shí)候，我是要把上衣脫掉嗎?

Y：不用，你檢查哪個(gè)部位就露出哪個(gè)部位好了。

L：那我做肝部啊，肝在哪里啊?

Y：就這里(用手比劃了一下上腹部)。

L：那豈不是我要把內(nèi)衣脫掉?

Y：是啊，做這樣檢查不都是這樣么。

L：天吶，那萬一檢查的人是男的，那不是啥都讓他看見了。

Y：那就沒辦法了，你是看病的。B超室上班的也是醫(yī)生，天天看幾百人呢。

L：我是第一次做B超，我覺得別扭，請你幫我約個(gè)女B超醫(yī)生行嗎?

Y：醫(yī)生都是一樣的，治病救人，不分男女的。

L：我覺得別扭，要是男醫(yī)生，我就不做了。

這段對話突出反映了患者的害羞和怕被占便宜的人文心理。在醫(yī)生看來，她的要求屬于無理取鬧，不在應(yīng)考慮范圍。而L女士卻認(rèn)為自己的要求合乎情理，不愿妥協(xié)，最終檢查未能實(shí)施。很明顯，醫(yī)患雙方的話語已經(jīng)形成了對峙，由于患者放棄檢查而未發(fā)生糾紛。患者的主觀認(rèn)識是造成話語對立的主要原因。

事例7.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科門診室患者Z與醫(yī)生L的對話。(25)課題組成員于2014年8月3日在該醫(yī)院調(diào)查訪談記錄。

Z：大夫，你上次給我開的什么藥一點(diǎn)效果都沒有?

L：我上次給你開的是中藥啊，這種藥對你的病癥，效果應(yīng)該不錯(cuò)的。

Z：好什么啊，昨天夜里還是解不出來。我一解小手就感覺尿道很痛很燒，白天上班坐不住，過十幾分鐘就想上廁所，這種感覺你體會過嗎?白天那么忙，晚上回家沒睡過整覺，我的痛苦，你們重視了嗎?

L：我怎么不重視了?你睡不著覺，半夜給我打電話，我埋怨過嗎?你來醫(yī)院這么多趟，檢查都給你做過，藥也調(diào)換過好多次。說不重視，那是天大冤枉。

Z：我現(xiàn)在懷疑你們換了中藥糊弄人。吃了幾天，也沒有好轉(zhuǎn)，反而夜尿頻率比以前高。你們怎么解釋?

L：(有些生氣地站起來)已經(jīng)跟你解釋過很多次了!我不想跟你糾纏了，我還有別的病人要管，你走吧。

Z：(攥起拳頭呵斥)你站住，不要走!

L：想打架嗎?這里是醫(yī)院，你搞清楚!

這時(shí)，其他醫(yī)生和患者看到氣氛緊張，就上前將兩人拉開，糾紛沒有升級。從對話內(nèi)容可以看出，患者是慢性病，經(jīng)常來醫(yī)院看病，與醫(yī)生很熟悉。因?yàn)獒t(yī)生開的藥物不太有效，患者有了成見，有意找醫(yī)生說事泄憤。醫(yī)生明白患者的意圖，再加工作繁忙，表現(xiàn)出不耐煩的態(tài)度，話語急劇轉(zhuǎn)粗。患者遭到驅(qū)趕而震怒，攻擊性話語升級，幾近暴力沖突。這里，患者泄憤和醫(yī)生失去耐心等主觀人文因素是糾紛的主要原因，而治療效果只是間接的客觀因素。

事例8.對昌吉州人民院外科病房Y護(hù)士的訪談。(26)課題組成員于2018年12月14日在該醫(yī)院調(diào)查訪談記錄。

那天晚上我值夜班，23點(diǎn)左右跟每個(gè)病房患者交代，晚上不要按床頭電鈴，以免影響他人休息。之后，病人們來護(hù)士站睡前注射，沒有人對我的交代提出異議。時(shí)至凌晨1點(diǎn)多，17床患者家屬就按鈴了。我過去換藥時(shí)又跟她交代了一遍，下次吊針打完后到護(hù)士站叫我，不要再按電鈴。那位家屬臉色不太好，但沒說什么。到了2點(diǎn)多，她又按電鈴，吵醒了其他患者。看著大家都有意見，我又說了她兩句?？斓?點(diǎn)時(shí)，我打完針趴在桌上休息。17床家屬來到護(hù)士站就開始罵我，說她不按電鈴，叫了我卻被無視了。她說來過護(hù)士站幾次，我都在睡覺，我不讓她按電鈴，是怕打擾自己睡覺。我當(dāng)時(shí)也來氣了說，我什么時(shí)候睡覺了，你胡說八道!正說著，那女家屬一巴掌已經(jīng)打在了我臉頰上，我難過得眼淚一下就流出來了。

以上護(hù)士的敘事文本，可以幫助我們進(jìn)一步確認(rèn)和理解話語轉(zhuǎn)化在糾紛升級過程中發(fā)揮的作用。首先，護(hù)士囑咐住院病人夜里不要按電鈴，合規(guī)合理，沒有任何問題。但這種善意提醒會使不遵守公共秩序的患者及家屬感到不快，認(rèn)為病人的治療應(yīng)該優(yōu)先。其次，在護(hù)士反復(fù)強(qiáng)調(diào)且批評其行為不當(dāng)后，患者家屬惱羞成怒，故意找茬來譴責(zé)護(hù)士，使護(hù)士感到屈辱而爆發(fā)話語反擊。最后，借口護(hù)士話語不敬，患者家屬訴諸暴力，掌摑了護(hù)士。這個(gè)事例中，從醫(yī)患話語的對立轉(zhuǎn)化到暴力事件，患者家屬不遵守制度、無理泄憤及護(hù)士的話語反擊等主觀人文因素占據(jù)了主導(dǎo)位置，糾紛形成基本與治療操作沒有關(guān)系。

從以上3例可以看出，醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面轉(zhuǎn)化過程中存在一個(gè)從“話語對立”到“話語轉(zhuǎn)化”(對立升級)再到“糾紛形成”的過程機(jī)制。在這個(gè)過程中，被視為醫(yī)療權(quán)力結(jié)構(gòu)中的弱者或被支配者的病患方往往是過分強(qiáng)調(diào)個(gè)人需要、不合理情緒化攻擊的發(fā)動者，而具有話語權(quán)威的醫(yī)護(hù)人員則屬于克制、自衛(wèi)或被動反擊一方。在以上糾紛事例中，病患方泄憤及話語攻擊以及醫(yī)護(hù)人員不夠克制等主觀人文因素是問題形成的主因。很明顯，維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)患雙方的共同努力：醫(yī)院需要改進(jìn)管理制度，加強(qiáng)對患者的制度教育和心理疏導(dǎo)；病患方則需要加強(qiáng)遵紀(jì)守法意識，合理抑制敘事話語情緒化傾向，避免成為糾紛形成的推進(jìn)主體；而醫(yī)護(hù)人員則要更為理性的克制和理解病患人員，盡量降低話語對立及其負(fù)面轉(zhuǎn)化的可能性，將局面控制在話語對立狀態(tài)以下。

四、病痛敘事的文本挖掘及利用路徑

以上事例分析展示，病痛敘事的人文特征是理解醫(yī)患關(guān)系正負(fù)走向的重要線索，而這條線索的把握和利用，則來自于敘事文本的采集挖掘。人類學(xué)意義上的文本，包括文字文本、象征文本、口述文本、身體文本、場景文本及多媒介文本等多種類型，其總和也被稱為文化文本。(27)葉舒憲：《文學(xué)人類學(xué)研究的世紀(jì)性潮流》，《文化與文本》，北京：中央編譯出版社，1998年。敘事醫(yī)學(xué)所關(guān)注的病痛敘事類似于文化文本，要遵循一定的學(xué)術(shù)原理和規(guī)范去采集整理，才能具有醫(yī)患關(guān)系研究所需要的資料性質(zhì)和應(yīng)用價(jià)值。

(一)學(xué)術(shù)利用

在敘事醫(yī)學(xué)研究中，敘事文本的挖掘整理是基于經(jīng)驗(yàn)主義的人類學(xué)研究理念在田野調(diào)查中對醫(yī)護(hù)和病患人員的“地方性知識”進(jìn)行采集的學(xué)術(shù)活動。醫(yī)療場域中的每個(gè)行為者都不同程度地具有對疾病和治療的理解，這就使他們具有了相應(yīng)的“文化資本”去為創(chuàng)制有利于維護(hù)自身利益的病痛話語服務(wù)。因此，敘事文本采集整理的目的，是幫助研究者進(jìn)行醫(yī)患話語分析，糾正可能存在于民俗現(xiàn)象理解中的“知識偏差”，(28)有學(xué)者在總結(jié)評價(jià)費(fèi)孝通先生鄉(xiāng)土研究劃時(shí)代意義，批評目前學(xué)界一些脫離鄉(xiāng)土現(xiàn)實(shí)而濫發(fā)議論現(xiàn)象時(shí)用了“知識偏差”概念，讀后甚有啟發(fā)。參見彭兆榮《魂之歸兮，鄉(xiāng)土中國——費(fèi)孝通的鄉(xiāng)土情結(jié)》，《西北民族研究》2018年第3期。進(jìn)而發(fā)現(xiàn)圍繞話語博弈展開的具體問題及其形成糾紛的規(guī)律。這里，我們可以利用解釋人類學(xué)家格爾茨所提倡的近距離經(jīng)驗(yàn)及話語分析的理論方法，(29)王建新：《格爾茲“近距離經(jīng)驗(yàn)”概念辨析》，《青海民族研究》2013年第4期。設(shè)計(jì)實(shí)施田野調(diào)查中敘事文本的挖掘整理工作。

第一，在醫(yī)療場域中參與觀察醫(yī)護(hù)和病患人員的醫(yī)療行為及話語互動情狀，采集記錄能夠反映雙方認(rèn)知行為及心理歷程和情緒變化的田野信息。貼近參與相關(guān)人員的醫(yī)療活動、采集記錄各類口述信息，是形成客觀可靠敘事文本的基礎(chǔ)。

第二，按訪談對象或事例主題分類整理采集記錄的口述信息，初步形成可供研究利用的敘事文本。如，將口述記錄按醫(yī)患對話、護(hù)患對話、醫(yī)生自述、患者自述等敘事主體形態(tài)分類整理成文，再按話語博弈、話語對立、糾紛形成等反映醫(yī)患關(guān)系不同情狀的事例主題進(jìn)行分類存檔，以備科研使用。

第三，最后將符合學(xué)術(shù)規(guī)范的敘事文本進(jìn)行比較，提取各種能夠突出醫(yī)患話語互動博弈的內(nèi)容。再對所提取的內(nèi)容進(jìn)行話語對立和轉(zhuǎn)化過程分析，從中發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)患關(guān)系的重大問題及其糾紛形成的主客觀規(guī)律。

(二)對策應(yīng)用

在理解并實(shí)現(xiàn)敘事文本的規(guī)范化整理及有效學(xué)術(shù)利用之后，我們還需要關(guān)注其在醫(yī)療管理制度建設(shè)和醫(yī)患關(guān)系對策咨詢方面的相關(guān)應(yīng)用。

第一，平行病例制作。有醫(yī)學(xué)人類學(xué)家認(rèn)為，疾病(如癌癥)不僅是醫(yī)學(xué)故事，更是情感故事，需要我們從人文批評角度去看待患者講述的情感故事。(30)Couser GT.,Recovering Bodies:Illness,Disability,and Life Writing，Madison:University of Wisconsin Press，1997.美國學(xué)者RitaCharon甚至建議醫(yī)學(xué)專業(yè)人員嘗試書寫“平行病歷”，(31)[美]麗塔·卡倫：《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》，郭莉萍譯，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015年，第217頁。記載疾病以外醫(yī)生的心理歷程，將自己與患者相處時(shí)的主觀感受與生物醫(yī)學(xué)病歷寫在一起，以此幫助醫(yī)生建立與患者情感上的聯(lián)系。

第二，醫(yī)學(xué)人文讀本。我們認(rèn)為，醫(yī)療管理部門有必要將規(guī)范化整理形成的敘事文本集結(jié)成文集，提供醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)。這種文本資料能幫助醫(yī)護(hù)人員在面對醫(yī)患關(guān)系的各種局面時(shí)換位思考，將自己與患者的相互關(guān)系置于更廣泛的社會環(huán)境中去理解、把握和改善。基于敘事文本的讀本不僅是醫(yī)患關(guān)系實(shí)踐過程中的副產(chǎn)品，還是重要的醫(yī)學(xué)人文基礎(chǔ)的啟蒙資料。(32)Bleakley A.,Stories as Data,Data as Stories:Making Sense of Narrative Inquiry in Clinical Education,Medical Education.Vol.39(2005),pp.534～540.

第三，病患人員手冊。長期病痛很容易使患者對自我人格和社會角色產(chǎn)生懷疑，使其在人格維護(hù)和角色恢復(fù)過程中產(chǎn)生情緒上的強(qiáng)烈震蕩。患者會創(chuàng)制有利于狀況調(diào)整的疾痛話語為自己的尷尬處境做正當(dāng)性辯解，而其辯解往往具有很強(qiáng)的主觀臆想和情緒化等人文特征，影響到正常醫(yī)患關(guān)系。這種手冊講述的故事，能夠幫助患者理解醫(yī)療管理規(guī)則，尊重醫(yī)生且增強(qiáng)控制情緒的能力。

第四，公共媒介傳播。將規(guī)范化處理后的病痛敘事文本匯集成宣傳冊，上傳到網(wǎng)絡(luò)空間。以故事和評述文章的形式推送到病患群體，擴(kuò)大敘事文本的正面影響力，推動醫(yī)患關(guān)系的正面理解和良性發(fā)展。

結(jié) 語

敘事醫(yī)學(xué)研究方興未艾，特別在醫(yī)患關(guān)系研究領(lǐng)域中，敘事文本的挖掘利用還處在探索階段。通過本文的整理和分析，我們能看到敘事文本突出的人文特征及其在醫(yī)患關(guān)系研究中的有效性和利用路徑探索的可能性。這項(xiàng)研究的推進(jìn)，既有助于敘事醫(yī)學(xué)在本土醫(yī)療人文實(shí)踐研究中發(fā)揮作用，也能促進(jìn)醫(yī)患雙方的相互理解和互動交流，同時(shí)還能應(yīng)用于相關(guān)醫(yī)療管理制度建設(shè)及對策咨詢。這方面的研究應(yīng)該得到廣大科研工作者及社會各界的重視和支持。