褚永華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)工程部 （浙江杭州 310009）

隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)日益先進，醫(yī)用耗材在醫(yī)療治療、診斷、護理中的作用日趨重要。醫(yī)用耗材品種多，數(shù)量多，與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。耗材管理在醫(yī)院行政管理、物資供應(yīng)鏈管理、經(jīng)濟效益管理及醫(yī)療成果評估和患者安全評估等方面起到非常重要的作用。耗材質(zhì)量、安全、評價及使用規(guī)范和全程溯源均是管理的重點。

1 我院醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈簡介

供應(yīng)鏈?zhǔn)且环N商品或服務(wù)從生產(chǎn)者到消費者之間的流通過程，包括產(chǎn)品、服務(wù)、信息及資金等的流通，是多重有機功能的連接和整合[1]。醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈通常指以臨床使用需要為前提，從供應(yīng)商處采購醫(yī)用耗材，經(jīng)過庫存流動到患者使用的過程，涉及生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商、臨床醫(yī)學(xué)工程部、臨床科室，包括信息流、物流、資金流。

在信息系統(tǒng)架構(gòu)方面，對于供應(yīng)商、臨床醫(yī)學(xué)工程部、臨床科室，因為涉及訂單管理、配送管理、證件管理等內(nèi)容，有較多的流動的數(shù)據(jù)量和用戶，且對信息的實時性要求較高，所以我院采用瀏覽器/服務(wù)器（B/S）[2]架構(gòu)連接；對于臨床醫(yī)學(xué)工程部、財務(wù)部，因為涉及業(yè)務(wù)（如出入庫、統(tǒng)計報表、應(yīng)付賬款等）繁多、精細，且用戶只有臨床醫(yī)學(xué)工程部和財務(wù)部，所以我院采用客戶/服務(wù)器（C/S）架構(gòu)連接。見圖1。

圖1 我院供應(yīng)鏈基本結(jié)構(gòu)

如圖1所示，我院供應(yīng)鏈流向大致為：經(jīng)過統(tǒng)一招標(biāo)、院內(nèi)議價等途徑，有資質(zhì)的供應(yīng)商的耗材進入醫(yī)院耗材字典庫；臨床科室根據(jù)需要在耗材申領(lǐng)系統(tǒng)上提交訂單，臨床醫(yī)學(xué)工程部進行審核后將訂單發(fā)給供應(yīng)商，供應(yīng)商根據(jù)訂單進行配送，進入醫(yī)院后再由臨床醫(yī)學(xué)工程部統(tǒng)一配送給臨床科室；財務(wù)部專人負責(zé)醫(yī)用耗材出入庫業(yè)務(wù)和賬款業(yè)務(wù)。

試用耗材、臨時耗材、新引進耗材有其他特殊的流程，不納入整體供應(yīng)鏈中。整個供應(yīng)鏈均要求有適合耗材存儲的條件，如冷鏈、濕度監(jiān)控等。

2 我院醫(yī)用耗材的管理模式

2.1 一級庫管理

醫(yī)院低值耗材，如一次性棉簽、醫(yī)用敷貼、一次性輸液器等，納入一級庫管理。低值耗材通常進貨環(huán)節(jié)多、供應(yīng)商多、同類產(chǎn)品品牌多[3]。

現(xiàn)一級庫管理流程為：臨床科室根據(jù)科室成本與耗材用量，在耗材申領(lǐng)網(wǎng)站上下訂單；臨床醫(yī)學(xué)工程部每周統(tǒng)一時間匯總一次，根據(jù)總庫庫存及臨床訂單量給供應(yīng)商發(fā)送訂單；供應(yīng)商接到訂單后配送給醫(yī)院，臨床醫(yī)學(xué)工程部工作人員根據(jù)訂單和實際貨物驗收；耗材進入總庫后，根據(jù)“先進先出”的原則，給臨床科室配送；臨床醫(yī)學(xué)工程部負責(zé)出入庫的制單，財務(wù)部審核記賬。其中，臨床醫(yī)學(xué)工程部驗收分為貨物驗收和供應(yīng)商管理2個部分，貨物驗收主要包括品名、包裝、規(guī)格、批號、效期、數(shù)量、配送環(huán)境[4]，以及實際貨物是否與訂單一致、包裝是否完好等內(nèi)容，此外，冷鏈配送必須附上完整的溫度記錄單；供應(yīng)商管理主要包括訂單配送的及時率和完成率。

我院總庫面積不大，耗材周轉(zhuǎn)率高，存儲要求為貨架離地20 cm，離天花板50 cm，離墻5 cm，溫度0～30 ℃，濕度40%～75%（有特殊溫濕度要求的耗材根據(jù)實際的溫濕度要求進行存儲）。

2.2 二級庫管理

二級庫管理的對象是醫(yī)用高值耗材。醫(yī)用高值耗材指直接作用于人體，對安全性有嚴格要求，生產(chǎn)使用必須嚴格控制，價值相對較高的消耗性醫(yī)用器械[5]。二級庫與一級庫相比，最大的不同是可溯源和控制成本。每件耗材都有一個帶有耗材信息的唯一的條碼，條碼包含物品名稱、規(guī)格型號、批號、生產(chǎn)日期（有效期）、流水號等耗材信息。耗材經(jīng)過供應(yīng)鏈的每一個環(huán)節(jié)，如入庫、出庫、使用到患者、收費等，都需要在系統(tǒng)上掃碼，系統(tǒng)根據(jù)條碼解析記錄下以上信息。而對耗材的使用對象而言，每例使用高值耗材的患者均有一張患者消耗清單，上面顯示患者信息、手術(shù)信息、詳細的耗材信息等，且要求永久保存，以保證高值耗材的溯源性。二級庫的管理方式是備貨在醫(yī)院的貨物不算醫(yī)院采購的金額，而是根據(jù)實際使用的用量給供應(yīng)商結(jié)算，以控制醫(yī)院的耗材庫存積壓成本及監(jiān)管臨床科室的高值耗材用量。

現(xiàn)我院兩院區(qū)已有手術(shù)室、心介入、內(nèi)鏡中心等十余個二級庫，納入二級庫管理的耗材不僅僅局限于植入人體的耗材，穿刺針、牙科材料、透析材料等對于醫(yī)療工作起關(guān)鍵作用的、價值比較高的耗材也逐漸作為二級庫管理的內(nèi)容。

2.3 分析與比較

一級庫管理模式是單向流線型的，適合全院大規(guī)模使用、使用頻率高、使用范圍廣、種類繁多、需求量大的普通耗材，該管理模式的優(yōu)點是流程清晰簡便，供應(yīng)商管理相對容易，臨床人員便于接受；缺點是其本質(zhì)為粗放型管理，耗材是“以領(lǐng)代銷”[6]，無法監(jiān)管領(lǐng)出后耗材的使用情況，且總庫庫存有積壓、過期等風(fēng)險。二級庫管理模式是從生產(chǎn)企業(yè)到患者消耗的全流程透明大閉環(huán)，適合技術(shù)含量高、本體價格高、?？剖褂谩⒅踩胄缘母咧岛牟?，該管理模式的優(yōu)點是耗材信息全程可追溯，其他相關(guān)信息（如患者信息、手術(shù)信息等）能隨時查詢、永久保存，且以實際用量為結(jié)算金額，削減了醫(yī)院的成本，與醫(yī)院精細化管理的方向相契合[7]；缺點是由于供應(yīng)商備貨不算醫(yī)院庫存，對于一些稀缺耗材醫(yī)院失去了主動性，給相應(yīng)供應(yīng)商的管理增加了難度，且由于條碼問題、收費核對等造成工作量略有上升。兩種管理模式各有優(yōu)缺點，實際工作中應(yīng)充分考慮其特點。

3 醫(yī)用耗材管理的趨勢及展望

隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，醫(yī)用耗材需求量、品種日益增多，管理難度日益增大[8]。耗材管理是醫(yī)院管理的重點、難點，因此，醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)人員加強學(xué)習(xí)耗材管理先進理論知識，使管理更合理、更完善。結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗，未來醫(yī)院耗材管理有以下發(fā)展趨勢。

第一，采用國際先進的SPD（supply，processing and distribution）供應(yīng)鏈管理模式，對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療物資的供應(yīng)、存儲、加工、配送等工作進行集中物流管理、一體化運行服務(wù)[9]。該種管理模式引入第三方專業(yè)配送公司，將種類繁多的供應(yīng)商整合起來；第三方公司負責(zé)耗材的驗收、分裝打包和配送；對于醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)工程部而言，只需對接第三方公司，進行日常管理和結(jié)算業(yè)務(wù)；對于臨床科室而言，在定制好普通耗材定數(shù)包后，只需按照相應(yīng)流程自助領(lǐng)用即可。實行耗材SPD管理不僅保障了耗材及時準(zhǔn)確供應(yīng)，而且可提高工作效率，控制成本，提高管理水平[10]。

第二，采用RFID（radio frequency identification devices）射頻識別技術(shù)，該技術(shù)是一種利用射頻信號實現(xiàn)非接觸方式的識別技術(shù)，能有效實現(xiàn)電子信息數(shù)據(jù)管理[11]。RFID信息標(biāo)簽記錄了耗材產(chǎn)品的信息，承擔(dān)了監(jiān)控醫(yī)院內(nèi)部耗材流程動態(tài)的工作。RFID管理系統(tǒng)具有自動化、多功能化、動態(tài)追蹤化等管理模式，節(jié)約了手工清點單據(jù)的時間，減少了人工工作量，并且全程掃碼的管理系統(tǒng)降低了入庫、計費、盤點等階段出現(xiàn)的差錯概率[12]。

第三，針對醫(yī)用耗材生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商繁多的情況，系統(tǒng)地引入供應(yīng)商評價體系。我們可以參考文獻分析法、德爾菲法、SPSS統(tǒng)計方法建設(shè)評價指標(biāo)體系，包括指標(biāo)和相應(yīng)權(quán)重選擇、適用性評價、信效度分析等[13]。表1為評價指標(biāo)和權(quán)重示例。

表1 醫(yī)用耗材供應(yīng)商評價

第四，根據(jù) DRGs（diagnosis related groups）的醫(yī)療保險支付改革而改變耗材管理模式。DRGs是基于每例患者對應(yīng)的疾病診斷，結(jié)合疾病診療過程中所消耗的各種資源，如診查費、護理費、耗材費、藥品費等價格組成，參照政策，按照醫(yī)療保險的支付能力，購買醫(yī)療服務(wù)的方法[14]。該種打包支付，包括藥品、耗材、人工費、設(shè)備折舊等各種在醫(yī)院產(chǎn)生的費用。該種收費模式以病種為導(dǎo)向，精準(zhǔn)地反映了醫(yī)院的服務(wù)，特別是不同病種間的不同區(qū)別[15]。耗材收費實行按病種打包后，招標(biāo)、配送，甚至供應(yīng)商廠家的整合也將以醫(yī)療診斷、護理、治療來劃分。耗材管理也從以往單一、機械地“進出”變?yōu)榕R床診斷的輔助配合。DRGs不僅帶來了收費方面的變革，其還成為集產(chǎn)能、效率、安全指標(biāo)為一體的標(biāo)準(zhǔn)化評價方法，將影響醫(yī)院績效管理及醫(yī)療質(zhì)量[16]。