李 驍

四川大學華西廣安醫(yī)院感染科，四川廣安 638000

乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒造成的可能威脅生命的肝臟感染，是一個嚴重的全球衛(wèi)生問題。2015 年，乙型肝炎導致88.7 萬人死亡，大多死于肝硬化和肝癌細胞的并發(fā)癥。為了延緩慢性乙肝患者肝硬化的出現(xiàn)，降低誘發(fā)肝癌的風險，同時也延長患者患病后的生存期并提高生存質(zhì)量，慢性乙肝患者通常通過口服抗病毒藥物進行治療[1-2]。世界衛(wèi)生組織建議使用口服藥物——替諾福韋或恩替卡韋。其中替諾福韋的專利有效期截止到2018 年，此后它的價格將大幅降低到每年治療費用50 美元左右，極大地提高了患者的可及性[3-4]。干擾素也是治療CHB 的常用藥物。過去臨床使用普通干擾素，每周需注射3 次，雖然有效，但有可能增加病毒的耐藥性。大分子的干擾素聯(lián)結(jié)物應運而生，它們注射后吸收、分布和清除速率都顯著降低，成為長效干擾素[5]。本研究旨在探討聚乙二醇干擾素α-2a 聯(lián)合替諾福韋酯對高病毒載量慢性乙肝初治患者血清γ 干擾素誘導的單核因子（monokine induced by IFN-γ，Mig）、調(diào)節(jié)活化正常T 細胞表達和分泌的趨化因子（regulated upon activation normal T-cell expressed and secreted factors，RANTES）及肝纖維化指標表達的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性，乙型肝炎核心抗體IgM 陰性，且肝組織活檢結(jié)果顯示感染慢性乙肝；②HBeAg 陽性，篩選期檢測HBV DNA拷貝數(shù)≥1.0×105U/mL（PCR 法）；③HBeAg 陰性患者，篩選期檢測HBV DNA 拷貝數(shù)≥1.0×104U/mL；④1.3×ULN≤血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≤5×ULN；⑤體重指數(shù)18～30 kg/m2。

排除標準：①服用試驗藥物前1 個月內(nèi)使用長效雌激素或孕激素注射劑或埋植片者；②接受過抗病毒治療；③接受過中藥、免疫調(diào)節(jié)劑、胸腺肽或其他免疫刺激因子等抗病毒治療；④妊娠或哺乳期女性；⑤血小板計數(shù)＜90×109/L，白細胞計數(shù)＜3.0×109/L，中性粒細胞絕對值＜1.5×109/L；⑥服藥時間距離研究用藥時間小于該藥物的10 個半衰期；⑦有藥物濫用史或尿檢陽性；⑧過敏體質(zhì)。

1.2 一般資料

選取2016 年6 月～2017 年12 月于四川大學華西廣安醫(yī)院（以下簡稱“我院”）進行治療的HBeAg 陽性CHB 患者，按照嚴格的納入標準和排除標準進行篩選后得到符合標準的患者168 例，按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，各84 例。試驗組男56例，女28 例；年齡34～57 歲，平均（48.6±3.2）歲；平均病程（2.4±0.5）年。對照組男55 例，女29 例；年齡33～59 歲，平均（49.1±2.7）歲；平均病程（2.2±0.7）年。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。所有參與者或其親屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3 方法

對照組患者給予替諾福韋（美國Gilead Sciences Inc生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：471605932）口服治療，每次300 mg，每日1 次。試驗組在此基礎(chǔ)上加用聚乙二醇干擾素α-2a[上海羅氏制藥有限公司，180 μg/（0.5 mL·支），生產(chǎn)批號：20160324]，每周大腿皮下注射180 μg。以上治療均以6 個月為1 個療程。

1.4 觀察指標

治療后采用電化學發(fā)光法檢測兩組患者血清HBV 標志物HBeAg，以HBeAg 檢測值＜1 PEIU/mL 為陰性，≥1 PEIU/mL 為陽性。采用熒光定量PCR 法檢測治療后患者血清中HBV DNA 水平，檢測下限設(shè)定為500 U/mL。采用微量樣本多指標流式蛋白定量技術(shù)檢測兩組患者治療前后外周血清中Mig 和RANTES。治療前后抽取患者外周靜脈血清，測定血清肝纖維化指標水平，包括透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）、層粘連蛋白（laminin，LN）、Ⅳ型膠原蛋白（collagen-Ⅳ，C-Ⅳ）和Ⅲ型前膠原蛋白（procollagen-Ⅲ，PCⅢ）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

試驗組HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率、HbeAg 轉(zhuǎn)陰率和HBeAg 血清轉(zhuǎn)換率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后血清細胞因子水平比較

治療前兩組患者Mig 和RANTES 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組患者Mig和RANTES 水平均較治療前顯著降低（P ＜0.05），且試驗組患者Mig 和RANTES 水平低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后血清肝纖維化指標水平比較

兩組患者治療前外周血中四項肝纖維化指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組患者各項血清肝纖維化指標水平均較治療前顯著下降（P ＜0.05），且試驗組治療后血清肝纖維化指標水平更低（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

我國有超過2000 萬的人口由于感染乙肝病毒而出現(xiàn)慢性乙肝[7]。長效干擾素是一種既具有抑制病毒復制又具有免疫調(diào)節(jié)作用的物質(zhì)，能夠幫助患者實現(xiàn)停藥不復發(fā)[8]。本研究中接受長效干擾素聯(lián)合抗病毒藥物治療的試驗組患者治療效果顯著更佳，這是因為，干擾素是人體內(nèi)一種具有廣譜抗病毒作用的細胞因子，主要由單核細胞和淋巴細胞等產(chǎn)生。天然的干擾素和人工重組的干擾素作用相同，通過與靶細胞表面特異性受體結(jié)合后，可激活靶細胞生成抗病毒蛋白，抑制病毒的翻譯、穿入、脫殼和裝配，從而達到治療慢性乙肝的目的[9]。

表2 兩組治療前后血清細胞因子水平比較（pg/mL，）

表2 兩組治療前后血清細胞因子水平比較（pg/mL，）

注：Mig：γ 干擾素誘導的單核因子；RANTES：調(diào)節(jié)活化正常T 細胞表達和分泌的趨化因子

表3 兩組治療前后血清肝纖維化指標水平比較（μg/L，）

表3 兩組治療前后血清肝纖維化指標水平比較（μg/L，）

注：HA：透明質(zhì)酸；LN：層粘連蛋白；PCⅢ：Ⅲ型前膠原蛋白；C-Ⅳ：Ⅳ型膠原蛋白

Mig 和RANTES 都是機體內(nèi)的趨化因子，它們通過與相應的受體結(jié)合而參與到機體炎癥和免疫過程中，在NK 細胞、T 細胞、單核/巨噬細胞等的活化和增殖等過程中發(fā)揮生理作用[10]。RANTES 與Mig 類似，也可以由包含NK 細胞、肝細胞和T 細胞在內(nèi)的多種細胞分泌產(chǎn)生[11]。在本研究中，經(jīng)治療，兩組患者的Mig 和RANTES 水平均顯著降低，這是因為在乙型肝炎患者體內(nèi)淋巴單核細胞發(fā)生侵潤，Kupffer 細胞出現(xiàn)增生，因此與之相關(guān)的趨化因子Mig 和RANTES 水平均顯著升高，從而激化相關(guān)受體，促進相應的免疫細胞向肝臟定向遷移[12～13]。

肝星形細胞可以與機體在乙型肝炎病毒的刺激下分泌的多種趨化因子和炎性因子，如Mig 和RANTES等，經(jīng)過多條細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)的信息傳遞，將損傷信號傳導進入細胞核，介導肝星形細胞的增殖和活化，增加細胞外基質(zhì)的分泌，最終出現(xiàn)肝纖維化[14]。肝纖維化是肝臟受損后機體在修復過程中纖維組織在肝組織中過度沉積的一種可逆性病理現(xiàn)象。病因不同的慢性肝病纖維化發(fā)展的速度具有顯著差異，其中，人免疫缺陷病毒（HIV）合并丙型肝炎病毒感染患者的肝纖維化進展最快，其次是慢性丙型肝炎和慢性乙型肝炎[15-16]。在本研究中，引入了四項血清肝纖維化指標對研究對象治療前后的肝脾狀況進行評價。本研究結(jié)果顯示，接受了聯(lián)合治療的患者指標均優(yōu)于只接受抗病毒治療的對照組患者。分析認為肝纖維化最有效的治療仍然是病因治療，去除原發(fā)病因可有效減輕肝纖維化程度，甚至可使其逆轉(zhuǎn)并恢復正常結(jié)構(gòu)，即本研究中針對病毒性肝炎的抗病毒治療[17]。由此說明干擾素在抑制病毒復制、減少機體炎性反應、降低膠原蛋白的過度表達和抑制肝臟貯脂細胞增生等方面發(fā)揮著生理作用，從而有效對抗肝纖維化[18-19]。

綜上所述，聚乙二醇干擾素聯(lián)合替諾福韋酯能顯著降低乙肝患者血清Mig 和RANTES 的水平，有效改善乙型肝炎患者肝纖維化指標，值得臨床推廣。