歐陽琴 許 海 馬 臻

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院放射科，湖北武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院婦科，湖北武漢 430065；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院內(nèi)科，湖北武漢 430065

宮頸癌是女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，也是唯一發(fā)病原因明確的惡性腫瘤，易發(fā)于30 歲以上的婦女，30～35 歲多為宮頸原位癌，45 歲以上多為宮頸浸潤癌[1-2]，發(fā)病率逐年升高且具有年輕化的趨向[3-4]。宮頸癌的治療以手術(shù)及術(shù)后化療為主，術(shù)前對宮頸癌進行準(zhǔn)確的臨床分期對于治療方案的確立有著重要的意義。常規(guī)磁共振成象（MRI）在診斷宮頸癌病理分期方面有著一定的優(yōu)勢，能夠多方位、多序列掃描，軟組織分辨力及空間分辨率較高，能顯示宮頸癌病灶影響特征，增強MRI 則能評估腫瘤組織的微血管性質(zhì)[5]，但常規(guī)MRI 對于宮旁浸潤的判斷準(zhǔn)確率差異較大。動態(tài)對比增強磁共振成像（DCE-MRI）和DWI 可從腫瘤形態(tài)學(xué)及病理生理學(xué)方面對腫瘤進行定性定量分析，同時能夠反映腫瘤組織微血管結(jié)構(gòu)改變，具有較高的時間分辨率[6]，對宮頸癌病理分期準(zhǔn)確率更高，且能更好地分辨癌旁組織受侵狀況，在宮頸癌的診斷和分期中得到了越來越廣泛的運用[7-8]。目前，關(guān)于DCE-MRI 相關(guān)定量參數(shù)及表觀擴散系數(shù)（ADC）值在宮頸癌分期診斷中的價值報道較少，本研究以湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2017～2018 年住院治療的宮頸癌患者為研究對象，與常規(guī)MRI 進行比較，探討DCE-MRI+DWI 在宮頸癌診斷中的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年12 月～2018 年12 月于我院住院治療經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均進行常規(guī)MRI 檢查及DCE-MRI+DWI 檢查；②術(shù)后均進行病理學(xué)檢查，明確診斷為宮頸癌且有明確的病理分期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙及器質(zhì)性疾病者；②精神障礙者。最終入組患者83 例，年齡33～51 歲，平均（41.38±11.4）歲；鱗癌67 例（高分化30 例，中分化21 例，低分化16 例），腺癌11 例（高分化3 例，中分化5 例，低分化3 例），腺鱗癌5 例（高分化1 例，中分化2 例，低分化2 例）；病理分期：Ⅰa 期0 例，Ⅰb 期20 例，Ⅱa 期17 例，Ⅱb 期14 例，Ⅲa 期13 例，Ⅲb 期11 例，Ⅳ期8 例。本研究通過了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽屬了入組知情同意書。

1.2 檢查方法

采用運用德國西門子Siemens Skyra 3.0T MR 超導(dǎo)核磁儀磁共振系統(tǒng)對患者進行常規(guī)MRI 平掃及DCE-MRI+DWI 檢查，使用18 通道Torso 相控陣線圈覆蓋整個盆腔。分別掃描T1W1 軸位和T2W1 軸位、矢狀位、冠狀位。隨后進行DCE-MRI 掃描及DWI 軸位掃描。DWI 掃描結(jié)束后由計算機自動生成ADC 圖。DCE-MRI 掃描區(qū)包括宮頸區(qū)、腫瘤組織及侵犯組織區(qū)域，注射釓雙胺注射液作為對比劑，以宮頸腫瘤組織為中心重復(fù)掃描收集動態(tài)增強圖像，共掃描35 期動態(tài)增強圖像，圖像均上傳至工作站，運用MR Tissue 4D 軟件行動態(tài)對比增強磁共振成像分析，由3 名高年資影像醫(yī)師在腫瘤明顯強化區(qū)選擇3 個面積不小于30 mm2的感興趣區(qū)，意見不一致時最終要達(dá)到意見一致，測量DCE-MRI 定量參數(shù)Ktrans、kep、Ve 值及DWI 參數(shù)ADC 值，最終結(jié)果取3 次測量的平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較在不同病理分期、不同分化程度中DCEMRI 的藥代動力學(xué)參數(shù)，包括容量轉(zhuǎn)移參數(shù)（volume transfer costant，Ktrans）、速率常數(shù)（rate constant，kep）及細(xì)胞外血管外間隙容積變化（extravascular extracellular space leakage space，Ve），DWI 的表觀擴散系數(shù)（ADC）并進行相關(guān)性分析；②比較常規(guī)MRI 與DCEMRI+DWI 在宮頸癌分期中的準(zhǔn)確率；③比較常規(guī)MRI與DCE-MRI+DWI 在癌旁組織受侵診斷中的靈敏度與特異度。

1.4 宮頸癌分期方法

術(shù)后按病理學(xué)資料參照FIGO 分期標(biāo)準(zhǔn)進行分期，0 期為原位癌；ⅠA 期為腫瘤局限于宮頸，間質(zhì)浸潤深度<5 mm，水平浸潤范圍<7 mm；ⅠB 期為病灶大于ⅠA 但仍局限于宮頸；ⅡA 期為腫瘤超出宮頸范圍，但無宮旁組織浸潤；ⅡB 期為腫瘤超出宮頸范圍且有明顯宮旁組織浸潤；ⅢA 期為腫瘤侵襲至陰道下1/3 但未及盆壁；ⅢB 期為腫瘤侵及盆壁但未超出骨盆；Ⅳ期為腫瘤超出真性骨盆，侵及膀胱或直腸黏膜[9]。MRI 分期標(biāo)準(zhǔn)，0 期：無明顯信號顯示ⅠA 期顯示異常信號范圍未達(dá)到肌層1/2；ⅠB 期顯示異常信號超過肌層1/2；ⅡA 期顯示異常信號不足肌層1/2 陰道，2/3 信號顯示中斷；ⅡB 期異常信號累及宮頸全層外緣不清；ⅢA 期陰道下1/3 信號出現(xiàn)中斷；ⅢB 期顯示異常信號累及盆壁；Ⅳ期顯示異常信號累及膀胱或直腸。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采單因素方差分析，兩組間比較采用LSD-t 檢驗；相關(guān)性檢驗采用Spearman 秩相關(guān)分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DCE-MRI 藥代動力學(xué)參數(shù)與宮頸癌分化程度的關(guān)系

結(jié)果顯示，腫瘤分化程度越高，Ktrans、kep、Ve 值越低（P <0.05）；各期Ktrans、kep、Ve 值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。Ktrans、kep 值與腫瘤分化程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.321，P=0.003；r=-0.356，P=0.001）。見表1。

表1 DCE-MRI 藥代動力學(xué)參數(shù)與宮頸癌分化程度的關(guān)系（）

注：與低分化比較，aP <0.05；與中分化比較，bP <0.05。Ktrans：容量轉(zhuǎn)移參數(shù)；kep：速率常數(shù)；Ve：細(xì)胞外血管外間隙容積變化

2.2 DCE-MRI 藥代動力學(xué)參數(shù)及ADC 與宮頸癌臨床分期的關(guān)系

結(jié)果顯示，腫瘤分期越高，Ktrans、kep、Ve 值越高，ADC 值越低（P <0.05）。其中，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期Ktrans、kep值，Ⅲ、Ⅳ期Ve 和ADC 值與Ⅰ期比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）；Ⅳ期Ktrans、kep、Ve 和ADC 值與Ⅱ期比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）；Ⅲ期與Ⅳ期各數(shù)值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。Ktrans、kep 與腫瘤分期呈正相關(guān)（r=0.463，P=0.000；r=0.315，P=0.001），ADC 與腫瘤分期呈負(fù)相關(guān)（r=-0.412，P=0.000）。見表2。

表2 DCE-MRI 藥代動力學(xué)參數(shù)及ADC 與宮頸癌臨床分期的關(guān)系（）

表2 DCE-MRI 藥代動力學(xué)參數(shù)及ADC 與宮頸癌臨床分期的關(guān)系（）

注：與Ⅰ期比較，aP<0.05；與Ⅱ期比較，bP<0.05。ADC：表觀擴散系數(shù)；Ktrans：容量轉(zhuǎn)移參數(shù)；kep：速率常數(shù)；Ve：細(xì)胞外血管外間隙容積變化

2.3 常規(guī)MRI 與DCE-MRI+DWI 對于宮頸癌病理分期診斷的準(zhǔn)確率比較

常規(guī)MRI 與DCE-MRI+DWI 對于宮頸癌病理分期診斷的準(zhǔn)確率分別為62.65%（52/83）、95.18%（79/83），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.712，P <0.01）。見表3。

表3 常規(guī)MRI 與DCE-MRI+DWI 對于宮頸癌病理分期診斷的準(zhǔn)確率比較（例）

2.4 常規(guī)MRI 與DCE-MRI+DWI 對于宮頸癌癌旁組織受侵結(jié)果的比較

圖1 不同分期宮頸癌影像學(xué)資料

在對癌旁組織受侵的分析中，常規(guī)MRI 的靈敏度和特異度分別為83.33%（30/36）、78.72%（37/47），DCE-MRI+DWI 的靈敏度和特異度分別為97.22%（35/36）、95.74%（45/47），DCE-MRI+DWI 的靈敏度和特異度均高于常規(guī)MRI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 常規(guī)MRI 與DCE-MRI+DWI 對宮頸癌癌旁組織受侵結(jié)果的比較（例）

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其治療方法及預(yù)后與臨床分期密切相關(guān)，目前指南推薦對于Ⅰ期及ⅡA 期患者需行宮頸癌根治手術(shù)，ⅡB 期患者在宮旁情況尚可的情況下，可先行放化療瘤體縮小后再進行手術(shù)治療。因此，宮頸癌進行分期的關(guān)鍵就是判斷宮旁情況以及是否有宮旁組織侵犯。在MRI 檢查普及以前，術(shù)前分期往往參照臨床分期，主觀性太強[9]，MRI 可多角度、多參數(shù)成像，組織分辨率高，可顯示具體腫瘤位置，對于宮頸癌分期的準(zhǔn)確率要優(yōu)于臨床分期[10]，但對于宮旁組織侵犯情況有時仍區(qū)分不清晰，影響分期的準(zhǔn)確性。DCE-MRI 是在常規(guī)MRI 平掃的基礎(chǔ)上，靜脈注射對比劑，可顯示腫瘤供血狀況，更好地區(qū)分腫瘤的邊界，判斷宮旁組織侵犯狀況。DWI 序列可在大部分MRI 機器上運行，可利用胞膜的完整性、細(xì)胞外間隙的大小及液體黏性等的改變來反映人體組織的水分子擴散運動受限方向和程度，能檢出早期病變，是MRI 技術(shù)中最成熟的方法[11]。如常規(guī)MRI易將ⅠB 期與ⅡA 期混淆，原因是常規(guī)MRI 顯示的瘤體與陰道穹隆分界不清，而在DCE-MRI 上，早期瘤體明顯強化，瘤體與陰道穹隆可輕易區(qū)分，從而判斷是否累及陰道[12]。在本研究中，常規(guī)MRI 檢查有3 例Ⅲa 期癌腫被誤診為Ⅲb 期，因為MRI 不能很好地區(qū)分腫瘤周圍的炎性反應(yīng)。

目前針對DCE-MRI 的臨床研究均指向其對宮頸癌臨床分期具有重要意義，本課題從分化程度、分期與相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性、診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度等入手，從多方面探討了DCE-MRI 對于宮頸癌分期診斷的臨床意義。DCE-MRI 的準(zhǔn)確率顯著高于常規(guī)MRI，在宮旁組織侵犯的診斷上，靈敏度與特異度均高于常規(guī)MRI，與目前臨床報道[13]結(jié)論一致。除此之外，DCE-MRI 還可以通過藥代動力學(xué)參數(shù)Ktrans、kep、Ve 定量評估腫瘤及組織微循環(huán)特性，如血管通透性、異質(zhì)性、分布情況，可彌補常規(guī)MRI 平掃因出血、炎癥、水腫而造成的邊界模糊，能夠動態(tài)地觀察腫瘤血供的特點、微血管的密度等[14]。Ktrans、kep 數(shù)值與宮頸癌病理分期具有相關(guān)性[15-16]，正常宮頸的定量參數(shù)顯著低于宮頸癌灶，這是由于腫瘤組織中有大量管壁不成熟的新生血管，使得微血管的通透性增加，對比劑會更快地從血管進入到組織間隙中，血管外對比劑劑量增大，Ktrans、kep、Ve 數(shù)值升高[17]，本研究結(jié)果也顯示，腫瘤分期與Ktrans、kep、Ve 具有相關(guān)性。

ADC 值可以通過反映水分子擴散能力而間接反映腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，惡性腫瘤程度越高，細(xì)胞越密集，異形性越顯著。細(xì)胞外容積較正常細(xì)胞小，水分子擴散受限，同時，有絲分裂加快，影響了ADC 值降低[18]。在本研究中可以看出，隨著腫瘤分期的增高，ADC 值逐漸降低，與腫瘤分期呈負(fù)相關(guān)，與張靜等[19]研究結(jié)果一致，但與某些研究結(jié)論不符[20]，有待進一步探討其價值及意義。

本研究結(jié)果顯示，MRI 與DCE-MRI+DWI 均能較好地對宮頸癌術(shù)前進行分期，DCE-MRI+DWI 準(zhǔn)確性更高，且DCE-MRI+DWI 的相關(guān)定量參數(shù)可區(qū)分正常宮頸與宮頸癌組織，能更好地區(qū)分癌旁組織受侵犯情況，進一步彌補常規(guī)MRI 的不足，能夠在宮頸癌病理學(xué)特性及臨床分期中進行較為準(zhǔn)確的分析，值得在臨床上進行推廣應(yīng)用。