吳姍姍 呂艷杭 王振常 符燕青 陳美岑 呂黃華

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西南寧 530222；2.廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院脾胃肝病科，廣西南寧 530201

肝硬化腹水是肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥，是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種致病因素長期或反復(fù)作用于肝臟，形成彌漫性肝損害，導(dǎo)致肝功能減退引起門靜脈高壓，形成的腹水癥[1]。我國是慢性肝病多發(fā)國家，乙肝病毒性肝炎感染率和發(fā)病率居世界第一，近年來乙肝發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將肝硬化腹水歸屬“臌脹”“積聚”，早在先秦時(shí)期就有記載，《素問·至真要大論》中論述鼓脹病機(jī)“諸腹脹大、皆屬于熱，諸病水液、澄澈清冷、皆屬于寒”屬于中醫(yī)內(nèi)科中“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大疑難雜癥之一，也是當(dāng)前臨床上較為棘手的疾病，致死率極高。西醫(yī)常規(guī)主要以利尿、限制水鈉、輸注白蛋白、腹水濃縮回輸?shù)葘?duì)癥支持治療為主，然其費(fèi)用昂貴療效欠佳，易引起水、電解質(zhì)紊亂。柔肝化纖顆粒是在全國名老中醫(yī)林沛湘的“壯肝逐瘀煎”及關(guān)幼波教授治療肝炎肝硬化有效驗(yàn)方基礎(chǔ)上組方而成，并融入頗具壯醫(yī)藥特色的“澤蘭”“虎杖”等，在廣西地區(qū)得到了一定的發(fā)展，造福了不少廣西肝病患者。本研究采用中（壯醫(yī)）西醫(yī)結(jié)合治療乙肝肝硬化腹水，在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合壯方柔肝化纖顆粒治療，臨床療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月～2019 年2 月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院就診的肝腎陰虛型肝硬化腹水患者70 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組35 例中，男20 例，女15 例，年齡33～58 歲，平均（46.62±5.73）歲；觀察組35 例中，男22 例，女13 例，年齡31～55 歲，平均（45.28±5.89）歲。兩組患者基本資料（性別、年齡）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院和廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

參照2015 年《慢性乙型肝炎防治指南》[3]中慢性乙型肝炎及肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①HBsAg 和/或HBV DNA 陽性；②慢性肝炎病史及臨床表現(xiàn)為蜘蛛痣、肝掌、腹腔積液、食管靜脈曲張，明顯肝脾腫大，有脾功能亢進(jìn)及各項(xiàng)肝功能異常。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[4]中肝腎陰虛型辨證準(zhǔn)則，中醫(yī)辨證其主癥均為腹大脹滿，形體消瘦，腰膝酸軟，或見青筋暴露；兼癥均為面色晦暗，唇紫，口干而燥煩失眠，時(shí)或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2015 年《慢性乙型肝炎防治指南》[3]慢性乙型肝炎及肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[4]中肝腎陰虛型辨證準(zhǔn)則；②腹水量較大；③全部患者簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①明顯消化道出血；②患者資料不全者；③合并嚴(yán)重并發(fā)癥；④有心血管、肺、腎、腦、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者臨床療效和治療前后中醫(yī)證候積分變化、肝功能指標(biāo)[谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）]、一般身體情況（體重、腹圍、24 h 尿量）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用內(nèi)科常規(guī)治療：①給予一般性治療，臥床休息，限制水鈉攝入（低脂、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素）；②病因治療：保肝、利尿、抗病毒、糾正低白蛋白血癥等支持治療，若有腹腔感染及時(shí)抗感染治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用壯方柔肝化纖顆粒：生黃芪45 g、生牡蠣30 g、黃精20 g、枸杞子20 g、薏苡仁45 g、橘紅12 g、澤蘭30 g、鱉甲30 g、雞內(nèi)金15 g、虎杖20 g、黑棗15 g；用法：溫開水沖服，每日1 劑；療程為1 個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]判定。顯效：臨床癥狀明顯改善，腹水消失或明顯減輕，肝功能恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)、腹水狀況減輕及肝功能異常指標(biāo)下降50%；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀和體征無改善或加重，肝功能異常指標(biāo)較治療前改善不及50%或反而加重，病情惡化?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前的黃疸、食欲減退、腹脹腹瀉、肝脾腫大積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后的黃疸、食欲減退、腹脹腹瀉、肝脾腫大積分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P <0.05

2.3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較

兩組治療前的AST、ALT、TBIL、ALB 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后的AST、ALT、TBIL 水平均低于治療前，ALB 水平高于治療前，且觀察組改善較對(duì)照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較（）

表3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較（）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P <0.05。AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；TBIL：總膽紅素；ALB：白蛋白

2.4 兩組患者治療前后一般身體情況比較

兩組治療前的體重、腹圍、24 h 尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與治療前比較，兩組治療后體重降低，腹圍減小，24 h 尿量增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組改善較對(duì)照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

我國是慢性肝病多發(fā)國家，乙型病毒性肝炎感染及發(fā)病率居世界第一，每年死于肝硬化或肝癌的患者約有38.5 萬，占全球死亡人數(shù)的51%[6-8]。乙型肝炎肝硬化腹水是肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥之一，肝腹水的病因主要與下列因素有關(guān)：①門靜脈壓力增高[一旦壓力超過300 mmH2O（1 mmH2O=9.8 Pa），部分組織液無法及時(shí)回收，使門靜脈的壓力升高]；②低白蛋白血癥（當(dāng)血清白蛋白低于30 g/L，使血漿膠體的滲透壓隨之降低）；③肝淋巴液生成過多（正常1～3 L，此時(shí)7～11 L）；④繼發(fā)型醛固酮（鈉重吸收增加，使水鈉潴留）；⑤利尿激素增多（抗利尿激素增多，尿量減少，加大了水的重吸收）；⑥有效循環(huán)血容量不足（交感興奮性增強(qiáng)，前列腺素、心房肽及激肽降低）[9]。當(dāng)前西醫(yī)治療肝腹水手段主要以腹水抽離、利尿及腹水濃縮回輸術(shù)為主，單純使用西醫(yī)治療可迅速好轉(zhuǎn)，但其復(fù)發(fā)率及感染率高，臨床效果的局限性使患者身心俱疲[10-13]。近年來，諸多研究者利用壯醫(yī)藥復(fù)方經(jīng)濟(jì)惠民、多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)[14-19]，在治療肝腹水過程中發(fā)揮多途徑、多環(huán)節(jié)的特點(diǎn)，給肝硬化腹水患者帶來了希望[20-25]。

表4 兩組患者治療前后一般身體情況比較（）

表4 兩組患者治療前后一般身體情況比較（）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P <0.05

壯方柔肝化纖顆粒由生黃芪45 g、生牡蠣30 g、黃精20 g、枸杞子20 g、薏苡仁45 g、橘紅12 g、澤蘭30 g、鱉甲30 g、雞內(nèi)金15 g、虎杖20 g、黑棗15 g 組成。用壯醫(yī)藥特色理論去詮釋其方意，以生黃芪為主藥，勁補(bǔ)后天脾氣、又兼補(bǔ)肺健脾以通“氣道”，利水托邪毒外出，振奮后天中州脾土之氣，有“鼓舞脾臟之氣顧護(hù)中州，防止肝之邪毒向脾臟傳變”之意；以薏苡仁、澤蘭、虎杖為公藥，利水滲濕、散淤止痛解毒以通調(diào)“水道”；黃精、枸杞子、生牡蠣、鱉甲為母藥，補(bǔ)氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、益陰潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)；雞內(nèi)金、橘紅共為幫藥，行氣消食健脾，兼補(bǔ)脾腎之精，通調(diào)“谷道”；黑棗調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏攻毒補(bǔ)虛、柔肝化纖之效。壯醫(yī)認(rèn)為，“氣道”“谷道”“水道”以通為用，三道通暢，調(diào)節(jié)有度，人體之氣就能與天地之氣保持同步協(xié)調(diào)平衡，機(jī)體就能呈現(xiàn)健康狀態(tài)。柔肝化纖顆粒攻毒補(bǔ)虛，使三道通暢，天地人三氣同步，體內(nèi)陰陽平衡，確為治療肝腎陰虛證肝硬化腹水之良方。

綜上所述，壯方柔肝化纖顆粒在治療肝硬化腹水方面能夠明顯改善患者中醫(yī)證候、肝功能情況，明顯提高臨床總有效率及患者生活質(zhì)量，但其藥理機(jī)制有待進(jìn)一步闡明，以造福更多患者。