左金玲 張曉欲 王春爽 陳寶麗 易建平

河北省唐山市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北唐山 063000

子癇前期常造成多器官系統(tǒng)損害，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦及新生兒發(fā)病、死亡重要原因之一[1]。腎臟為子癇前期常累及臟器，占1%～5%[2]。以往臨床主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征等綜合診斷，然而多數(shù)患者早期無明顯體征，確診時腎損傷已不可逆，腎臟活檢靈敏度較高，但具有創(chuàng)傷性，不適合普通開展。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、內(nèi)皮素-1（endothelin -1，ET-1）及尿微量白蛋白/肌酐（urinary microalbumin/creatinine，U-mAlb/Cr）為近年來臨床診斷腎損傷常用指標(biāo)，目前對于三者聯(lián)合用于子癇前期患者早期腎損傷診斷的報道不多[3-5]。本研究通過對子癇前期腎損傷患者Hcy、ET-1、U-mAlb/Cr 指標(biāo)進(jìn)行檢測以探究三者診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月～2019 年5 月在河北省唐山市婦幼保健院收治的95 例子癇前期患者進(jìn)行研究，依據(jù)腎小球濾過率檢測結(jié)果分為腎功能異常組（42 例，腎小球濾過率<90 mL/（min·1.73 m2）和腎功能正常組（53 例，腎小球濾過率≥90 mL/（min·1.73 m2）；選取同期在本院體檢的60 名正常孕婦作為健康對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第7 版《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎妊娠；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、糖尿病、惡性腫瘤；②合并類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫疾病；③合并肝腎功能不全；④合并腎臟疾病者；⑤接受過有關(guān)治療。

1.2 方法

1.2.1 樣本收集 清晨收集所有受試者20 mL 中段尿，3000 r/min 離心10 min 后保存上清于-20℃，一份（10 mL）用于尿蛋白量測定，一份（10 mL）用于U-mAlb/Cr 檢測；空腹?fàn)顟B(tài)下采集所有受試者5 mL 靜脈血，經(jīng)3000 r/min 離心10 min 后，保存血清于-20℃。

1.2.2 檢測方法 采用循環(huán)酶法檢測血清Hcy 水平，檢測試劑及試劑盒購于上海晶抗生物工程有限公司，批號：JK-（a）-2282；采用放射免疫法檢測ET-1、UmAlb 水平，試劑盒購于上海博湖生物科技有限公司，批號：BH-ELISA0150；采用肌氨酸氧化酶法測定尿液中Cr 水平，試劑盒購于長沙達(dá)爾鋒生物科技有限公司，批號：BTC1181。檢測儀器為邁瑞公司BS-490 全自動生化分析儀。

1.2.3 研究指標(biāo) 收集三組受試者臨床資料測定受試者收縮壓、舒張壓、腎功能有關(guān)指標(biāo)如尿酸、尿素氮、24 h 尿蛋白總量；對比三組血清Hcy、ET-1、尿UmAlb/Cr 比值；分析影響子癇前期早期腎損傷的危險因素；對比分析血清Hcy、ET-1 聯(lián)合尿U-mAlb/Cr 與單項檢測在子癇前期早期腎損傷中的診斷價值。

1.2.4 陽性判定標(biāo)準(zhǔn) 單項檢測根據(jù)ROC 曲線分析最佳截斷值判定陽性結(jié)果；三項指標(biāo)聯(lián)合檢測時，其中一項指標(biāo)為陽性，聯(lián)合檢測結(jié)果則為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用logistic 回歸分析子癇前期患者早期腎損傷的危險因素；采用ROC 評估血清Hcy、ET-1、尿U-mAlb/Cr 對子癇前期患者早期腎損傷的診斷價值。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 三組臨床資料比較

三組年齡、孕齡及尿素氮比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。與對照組比較，腎功能異常組與腎功能正常組患者體重指數(shù)、24 h 尿蛋白量、尿酸、收縮壓、舒張壓均升高，腎小球濾過率降低（P <0.05）。與腎功能正常組比較，腎功能異常組體重指數(shù)、24 h 尿蛋白量、尿酸、收縮壓、舒張壓均升高，腎小球濾過率降低（P <0.05）。見表1。

表1 三組臨床資料比較（）

表1 三組臨床資料比較（）

注：與對照組比較，*P <0.05；與腎功能正常組比較，#P <0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 三組血清Hcy、ET-1 及尿U-mAlb/Cr 檢測結(jié)果比較

與對照組比較，腎功能異常組與腎功能正常組血清Hcy、ET-1 及尿U-mAlb/Cr 水平均升高（P <0.05）。與腎功能正常組比較，腎功能異常組Hcy、ET-1 及尿U-mAlb/Cr 水平均升高（P <0.05）。見表2。

2.3 影響子癇前期腎損傷的危險因素分析

結(jié)果顯示，腎小球濾過率、Hcy、ET-1、U-mAlb/Cr均為子癇前期患者早期腎損傷的獨立危險因素（P <0.05）。見表3。

2.4 血清Hcy、ET-1 及尿U-mAlb/Cr 單一檢測及聯(lián)合檢測對子癇前期患者早期腎損傷的ROC 診斷分析

ROC 分析顯示U-mAlb/Cr 對子癇前期患者早期腎損傷的診斷價值最高。見表4、圖1。

3 討論

腎損傷屬于子癇前期常見并發(fā)癥之一，導(dǎo)致一系列腎臟病理性損傷，嚴(yán)重者會造成腎功能衰竭、腎皮質(zhì)壞死等不可逆腎損害[7]。血尿素氮、尿酸及Cr 等指標(biāo)顯著升高，但受多種臨床因素影響，包括腎臟因素如腎小球濾過率下降，以及非腎臟因素如年齡、性別、營養(yǎng)攝入等，不能有效反映早期腎功能損傷情況[8]。

表2 三組血清Hcy、ET-1、U-mAlb/Cr 水平比較（）

表2 三組血清Hcy、ET-1、U-mAlb/Cr 水平比較（）

注：與對照組比較，*P<0.05；與腎功能正常組比較，#P<0.05。Hcy：同型半胱氨酸；ET-1：內(nèi)皮素-1；U-mAlb/Cr：尿微量白蛋白/肌酐

表3 影響子癇前期患者早期腎損傷的Logistic 多因素分析

圖1 Hcy、ET-1、U-mAlb/Cr 單一檢測及聯(lián)合檢測的診斷ROC 曲線

Hcy 水平升高可引發(fā)血管內(nèi)皮損傷、系膜細(xì)胞增生及機(jī)械屏障受損，導(dǎo)致白蛋白漏出增多，此外當(dāng)腎臟損傷后，Hcy 轉(zhuǎn)化過程受阻，血液中Hcy 水平升高，影響甘肽等氧化劑合成，逐漸造成腎小球損傷及濾過率降低，進(jìn)一步加重腎功能損傷[9]。已有較多研究表明腎功能異常者血清中Hcy 水平明顯升高[10-11]。在糖尿病腎病及腎功能不全患者中研究顯示血清中Hcy 水平異常升高，這可能為引發(fā)腎損傷重要因素[12]。近期研究也顯示Hcy 在腎損傷中具有一定診斷價值[13]。ET-1 屬于內(nèi)源性血管活性因子，主要發(fā)揮血管收縮、平滑肌細(xì)胞增殖的作用。研究發(fā)現(xiàn)，血清中ET 升高后可增加血管平滑肌收縮作用，降低腎血管血流，增加腎小管對鈉離子重吸收，造成血壓升高，導(dǎo)致腎功能受損，形成惡性循環(huán)[14]。蔡靜等[15]研究顯示，妊娠高血壓疾病腎損傷患者血清中ET-1 對早期腎損傷具有較高的診斷價值，診斷特異度為80%，靈敏度為77%。mAlb 在腎功能正常情況下，尿液中含量較低；當(dāng)腎功能損傷后，腎小球損傷造成腎小球濾膜濾過率降低，膜上負(fù)電荷減少，尿中白蛋白濾出，隨之尿中mAlb 含量升高，mAlb 水平變化可反映腎小球早期損傷情況[16]。然而尿中mAlb 水平受尿液稀釋度、飲食、運動狀況等影響具有一定局限性，而Cr 在腎臟輕微受損時排出量相對穩(wěn)定，因此mAlb/Cr 對早期腎功能損傷診斷價值更高[17]。吳莉春等[18]研究顯示，有40%尿蛋白陰性患者mAlb/Cr 比值異常升高，其具有較高敏感性。

經(jīng)研究顯示，本研究發(fā)現(xiàn)腎功能異常者血清Hcy、ET-1 及尿液中mAlb/Cr 比值水平顯著高于腎功能正常者及對照組，且Hcy、ET-1、mAlb/Cr 為子癇前期患者腎損傷的危險因素，提示Hcy、ET-1、mAlb/Cr 水平異?？赡芘c子癇前期患者早期腎損傷有關(guān)。ROC 分析顯示，Hcy、ET-1 及mAlb/Cr 診斷早期腎損傷的AUC分別為0.815、0.774、0.832，并具有較高靈敏度、特異度，提示三者在子癇前期患者早期腎損傷中具有一定的診斷價值。既往研究表明，Hcy、ET-1、U-mAlb/Cr 檢測譜較廣，多種疾?。ㄈ缦?、腦梗死等）發(fā)生時部分患者指標(biāo)均出現(xiàn)異常變化[19-20]。因此，三者不能作為獨立診斷依據(jù)，應(yīng)結(jié)合其他生物標(biāo)志物或檢查手段來確定診斷。本研究經(jīng)ROC 分析發(fā)現(xiàn)血清Hcy、ET-1、U-mAlb/Cr 三項聯(lián)合檢測AUC 為0.892，敏感度為88.42%，特異度為81.05%，顯著高于三項單項檢測，提示三項聯(lián)合檢測對子癇前期患者早期腎損傷診斷價值更高。

綜上所述，子癇前期患者早期腎損傷后血清Hcy、ET-1 水平及尿U-mAlb/Cr 比值均升高，均具有一定診斷價值，且三項指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高診斷價值。本研究納入病例數(shù)量有限而存在局限性，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本進(jìn)一步深入研究。