趙自彪

河南鶴壁市人民醫(yī)院骨科 鶴壁 458000

選取2017-01—2018-05間我院收治的64例老年股骨頸骨折患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較全髖關(guān)節(jié)和雙極人工股骨頭置換術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組64例患者術(shù)前均行患髖CT平掃及骨三維重建明確骨折及移位情況，并符合相關(guān)手術(shù)治療指征[1]。均為單側(cè)股骨頸骨折 (GardenmⅢ或 Ⅳ型 )。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)性骨折。(2)合并嚴(yán)重心腦血管等器質(zhì)性病變。(3)存在其他手術(shù)禁忌證患者。患者均簽署治療知情同意書。根據(jù)不同手術(shù)方式分為2組，雙極組(30例)：男19例，女11例；年齡60～77歲，平均68.20歲。跌滑傷14例，車禍傷13例，其他傷3例。合并高血壓4例，糖尿病3例，慢性支氣管炎3例，前列腺增生1例。全髖組(34例)：男22例，女12例；年齡61～76歲，平均68.04歲。跌滑傷17例，車禍傷15例，其他傷2例。合并高血壓6例，糖尿病3例，慢性支氣管炎2例，前列腺增生2例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法患者入院后完善檢查，控制基礎(chǔ)疾病，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)骨折移位情況應(yīng)用脛骨結(jié)節(jié)牽引或者皮牽引。雙極組實(shí)施雙極人工股骨頭置換術(shù)：氣管插管全身麻醉，患者取側(cè)臥位。選擇經(jīng)后外側(cè)入路，逐層切開，沿臀大肌纖維鈍性游離，離斷外旋肌群附著點(diǎn)股骨頭脫位。于股骨頸距小粗隆上1.2～1.5 cm水平截骨，將股骨頭取出，盡最大程度地保留大、小粗隆骨折塊及附著筋膜。逐步行股骨髓腔擴(kuò)髓至合適的深度。根據(jù)骨質(zhì)條件安裝生物型或骨水泥型股骨柄假體及股骨頭試模。檢查關(guān)節(jié)活動范圍和假體穩(wěn)定性。依據(jù)試模置入相應(yīng)型號的雙極股骨頭假體[2]。再次確認(rèn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、外展功能正常及假體穩(wěn)定，沖洗創(chuàng)口，留置引流，縫合關(guān)節(jié)囊切口。全髖組實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：股骨頭取出同雙極組。截除殘端，充分顯露髖臼。依據(jù)骨質(zhì)條件決定是否應(yīng)用骨水泥，將髖臼假體固定并保持處于外展 35°～45°、前傾10°～20°。股骨擴(kuò)髓，安裝股骨頭試模復(fù)位，確定假體的活動度及穩(wěn)定性良好。球頭中心位置與大轉(zhuǎn)子頂端平齊。將股骨頭試模取出后安裝適合的股骨假體(如患者骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重加用骨水泥)，假體柄保持l5°前傾角。輕度屈髖牽引復(fù)位，保證髖關(guān)節(jié)活動旋轉(zhuǎn)功能正常[3]。沖洗創(chuàng)口，留置引流管，縫合切口。術(shù)后均外展患肢，常規(guī)抗感染及抗凝治療。適時拔除引流管，定期隨訪，并根據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及療效評判標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間。(2)術(shù)后12個月時依據(jù)髖關(guān)節(jié)評分(Harris)標(biāo)準(zhǔn)[2]，評價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況?？偡?100分，分別為確診疼痛44分、步態(tài)33分、功能活動13分、畸形4分、關(guān)節(jié)活動度 5分。優(yōu)：90～100 分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。以(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%計(jì)算優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標(biāo)雙極組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于全髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況術(shù)后隨訪12個月時，依據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，全髖組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于雙極組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表1 2組患者手術(shù)時間等指標(biāo)比較

注：組間比較，*P<0.05

表2 2組患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較分)

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

老年股骨頸骨折患者臨床應(yīng)以早期促進(jìn)患肢運(yùn)動功能的良好恢復(fù)，防止感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生及提高其生存質(zhì)量等為目的。臥床牽引等保守治療療程長，下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，治療后骨折發(fā)生延期或畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)高，故僅適用于合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等手術(shù)耐受性極差的患者。而對身體一般條件尚可的老年患者仍以手術(shù)治療為主。其中人工雙極股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)時間短，出血量少，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且雙極人工股骨頭的雙動特征可減少球頭面與髖臼的磨損等優(yōu)勢。但依然存在術(shù)后易發(fā)生髖關(guān)節(jié)中心脫位而引起髖關(guān)節(jié)痙攣等風(fēng)險(xiǎn)，對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果造成一定影響。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量大，對患者身體條件和手術(shù)耐受力等要求高，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)的脫位率和翻修率更低，遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)勢更為明顯[4]。我們的觀察結(jié)果顯示：兩種方法治療老年股骨頸骨折均有良好效果，但雙極人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時間短，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位、返修率高；而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但術(shù)后遠(yuǎn)期的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果和翻修率更低。因此應(yīng)根據(jù)患者的年齡、全身狀況、對手術(shù)的耐受力、骨折類型、預(yù)期壽命、術(shù)前的活動能力，以及患者和家屬對術(shù)后活動能力的期望值和醫(yī)院相關(guān)技術(shù)條件等情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備和全面評估，遵循個性化治療原則，合理選擇全髖或雙極人工股骨頭置換術(shù)。對年齡較大及全身情況差的患者，應(yīng)以雙極人工股骨頭置換術(shù)為主；對于全身狀況較好、預(yù)期壽命長、日?；顒恿看?，合并有患髖骨性關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)疏松的患者，宜于行并發(fā)癥較少、恢復(fù)更快的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，以獲得遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低及更好的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，提高其生活質(zhì)量[5]。

無論采用哪種治療方法，術(shù)中應(yīng)規(guī)范操作，合理選擇假體類型，以利于增強(qiáng)假體牢固性、保持人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率等風(fēng)險(xiǎn)。同時圍手術(shù)期間均應(yīng)做好控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病變的干預(yù)，以及術(shù)后指導(dǎo)患者早期實(shí)施科學(xué)合理的康復(fù)鍛煉。