邊濤 左龍 蔡逸群

鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科 鄭州 450016

冠心病(CHD)是由于左心室結(jié)構(gòu)與功能受損，導(dǎo)致左室重構(gòu)，瓣膜開放、關(guān)閉過程出現(xiàn)二尖瓣異常，引起缺血性二尖瓣關(guān)閉不全(IMR)[1]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是采用移植血管于病變冠狀動(dòng)脈處建立血管通路，使血液繞過病變部位，改善心肌缺血，提高冠脈灌注[2]。二尖瓣成形術(shù)(PBMV)是通過球囊擴(kuò)張機(jī)械力量分離粘連的二尖瓣葉，緩解瓣口狹窄程度，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心臟功能[3]?，F(xiàn)選取2018-01—2019-01間我院收治的150例CHD合并IMR患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較CABG+PBMV和CABG+二尖瓣置換術(shù)(MVR)的效果，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究150例CHD合并IMR患者，經(jīng)數(shù)字減影冠狀動(dòng)脈造影(DSA)確診為CHD，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診為IMR；均無(wú)惡性腫瘤、凝血功能障礙、精神疾病、嚴(yán)重感染、肝腎功能障礙。均簽署知情同意書。按照手術(shù)方案分為2組，各75例。對(duì)照組：男38例，女37例；年齡53～74歲，平均65.26歲。病程2～13 a，平均6.55 a。冠脈病變支數(shù)：三支49例，雙支26例。觀察組：男37例，女38例；年齡54～75歲，平均66.13歲。病程2～14 a，平均 6.82 a。冠脈病變支數(shù)：三支47例，雙支28例。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2組均采取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，從食管放置超聲探頭。取胸正中切口，插入上下腔靜脈引流管、升主動(dòng)脈灌注管，建立體外循環(huán)。(1)觀察組采用CABG+PBMV：廣泛前瓣葉脫垂者，采取后葉腱索轉(zhuǎn)移技術(shù)。辨認(rèn)后瓣葉節(jié)段并連同支持腱索切除，剖開乳頭肌，重新固定游離緣，閉合缺損重建后瓣葉。二尖瓣前瓣葉局限性脫垂者切除游離瓣葉，斷緣內(nèi)翻，縫合修補(bǔ)。前瓣葉次級(jí)腱索斷裂者，采取人工腱索移植。病變腱索<10 mm，采取乳頭肌滑行技術(shù)。病變腱索>10 mm，采取人工腱索處理。縫置二尖瓣成形環(huán)固定瓣環(huán)，心臟復(fù)跳后，利用食管彩超觀察效果。(2)對(duì)照組采用CABG+MVR：采用拉鉤暴露二尖瓣，縫合前瓣葉并展開，做切口于距離瓣環(huán)3mm處，測(cè)量后選擇合適人工瓣環(huán)，并進(jìn)行間斷褥式縫合，植入人工瓣膜，結(jié)扎縫合。

1.3觀察指標(biāo)治療時(shí)間(ICU、術(shù)后呼吸機(jī)、住院時(shí)間)及術(shù)前、術(shù)后即刻2組心功能：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。

2 結(jié)果

2.1治療時(shí)間觀察組術(shù)后呼吸機(jī)、ICU、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療時(shí)間比較

2.2心功能2組術(shù)前LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即刻觀察組LVEF大于對(duì)照組，LVEDD、LVESD小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

IMR是CHD常見并發(fā)癥，多由于心肌梗死或心肌缺血導(dǎo)致左心室重構(gòu)及其功能改變所致。CABG是世界公認(rèn)治療CHD最有效方法，通過體外血液循環(huán)，搭建血管通路，能改變血液流動(dòng)方向，繞過病變冠狀動(dòng)脈，達(dá)到缺血心肌處，從而提高血液灌注，增加心肌供氧[4]。我們根據(jù)二尖瓣功能和形態(tài)選擇PBMV，能保留正常瓣下及瓣葉結(jié)構(gòu)，保持左心室與腱索乳頭肌連接和左心室功能完整性，且術(shù)后無(wú)需抗凝，能減少并發(fā)癥，有利于術(shù)后康復(fù)，心功能恢復(fù)較好，能有效縮短患者ICU、術(shù)后呼吸機(jī)治療時(shí)間及住院時(shí)間[5]。但對(duì)于嚴(yán)重乳頭肌變性、壞死、斷裂及腱索、瓣葉病變嚴(yán)重不易成形患者應(yīng)直接選擇MVR；且心功能較差患者給予正性肌力藥物不能緩解時(shí)應(yīng)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。

收集近年來我院收治的150例CHD合并IMR患者，通過比較，結(jié)果顯示，接受CABG+PBMV觀察組的治療時(shí)間、LVEF、LVEDD、LVESD等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于CABG+MVR對(duì)照組患者。與相關(guān)研究[5]結(jié)果一致。充分表明CABG+PBMV治療CHD合并IMR能縮短治療時(shí)間，改善心功能。應(yīng)作為治療CHD合并IMR的常規(guī)術(shù)式。