謝劍俠

（洛陽正骨醫(yī)院 康復(fù)科，河南 洛陽 471002）

股骨粗隆間骨折多見老年人，臨床治療以手術(shù)為主。術(shù)后深靜脈血栓（DVT） 發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，延長住院時(shí)間，甚至引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（PTE） 而危及生命安全[1]。PTE 為圍術(shù)期死亡及院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素。因此，對(duì)骨科大手術(shù)患者實(shí)施有效的預(yù)防措施，降低DVT 風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。研究指出，促進(jìn)下肢靜脈血流可通過預(yù)見性護(hù)理的方法實(shí)施干預(yù)[2]。而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在預(yù)見性護(hù)理中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。本研究選取我院老年股骨粗隆間骨折患者65 例，探究Wells 評(píng)分導(dǎo)向下的預(yù)見性護(hù)理對(duì)術(shù)后下肢DVT 發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取2018年1月～2019年3月老年股骨粗隆間骨折患者65 例，根據(jù)入院順序分為對(duì)照組（n＝32） 與觀察組（n＝33）。對(duì)照組女14 例，男18 例，年齡60～82歲，平均年齡（70.75±4.83） 歲，骨折AO 分型：A1 型17 例，A2 型9 例，A3 型6 例，合并癥：高血壓9 例、糖尿病12 例、肥胖6 例，文化程度：小學(xué)及以下8 例，中學(xué)15 例，大專5 例，本科及以上4 例；觀察組女13 例，男20 例，年齡60～83 歲，平均年齡（71.06±5.12） 歲，骨折AO 分型：A1 型19 例，A2 型9 例，A3 型5 例，合并癥：高血壓10 例、糖尿病13 例、肥胖5 例，文化程度：小學(xué)及以下9 例，中學(xué)17 例，大專4例，本科及以上3 例。2 組基線資料（年齡、合并癥、性別、骨折AO 分型、文化程度） 均衡可比（P＞0.05）。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 1.納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴均有明確外傷史；⑵符合《實(shí)用外科學(xué)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶均行內(nèi)固定術(shù)治療；⑷患者及家屬知情并簽署承諾書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴術(shù)前已確診有下肢DVT；⑵血液系統(tǒng)疾病；⑶嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官疾病。

三、方法 1.對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。⑴術(shù)前：做好心理護(hù)理，加強(qiáng)下肢DVT 知識(shí)宣教（病因、危險(xiǎn)因素、危害等）；⑵術(shù)后：嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、脈搏及肢體情況，間隔2h 翻身1 次，注意觀察雙下肢皮膚顏色、溫度；做好體位、功能鍛煉指導(dǎo)；給予超前鎮(zhèn)痛護(hù)理；指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、足趾、腓腸肌、股四頭肌，15～20 次/組，4～5 組/d。

2.觀察組 于對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施Wells 評(píng)分導(dǎo)向下的預(yù)見性護(hù)理。Wells 評(píng)分內(nèi)容包括惡性腫瘤、臥床時(shí)間＞3d、整條腿腫脹、深靜脈區(qū)有壓痛、肢體癱瘓或接受外固定、患肢周徑較對(duì)側(cè)增大3 cm、淺表靜脈的側(cè)枝循環(huán)、患肢凹陷性水腫等，每項(xiàng)1 分，累計(jì)9 分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜2 分、2～6 分、＞6 分分別為低危、中危、高危。⑴低危。機(jī)械預(yù)防：術(shù)后當(dāng)天開始使用足底靜脈泵、持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM），足底靜脈泵通過間歇性充氣，使小腿由遠(yuǎn)而近受壓，CPM 可持續(xù)帶動(dòng)關(guān)節(jié)及肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，二者均利用機(jī)械性原理增加下肢靜脈血流速度，減少血流淤滯，進(jìn)而減少下肢DVT 發(fā)生。但充血性心力衰竭，下肢DVT、下肢嚴(yán)重畸形、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化等情況禁用機(jī)械預(yù)防措施。⑵中危。告知患者Wells 評(píng)分的意義，并在機(jī)械預(yù)防的基礎(chǔ)上增加藥物預(yù)防。藥物預(yù)防：抗凝血藥物療法為防治下肢DVT 主要方法，低分子肝素鈉安全、有效，為首選預(yù)防用藥。術(shù)后12h 皮下注射低分子肝素鈉，根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整劑量，注意僅可使用一種藥物，應(yīng)用抗凝藥物后，定時(shí)復(fù)查凝血功能、血常規(guī)，嚴(yán)密觀察是否有出血跡象（皮下、皮膚、鼻腔、牙齦、消化道等），若發(fā)生嚴(yán)重出血傾向，立即通知醫(yī)生；術(shù)后注意行D- 二聚體檢驗(yàn)，結(jié)果異常者行下肢血管超聲檢查；已發(fā)生下肢DVT 者給予華法林口服，注意觀察是否有出血跡象。⑶高危：術(shù)后1d 行D- 二聚體檢測及下肢血管超聲檢查，根據(jù)檢查情況確定術(shù)后功能鍛煉方案，具體方案同中?；颊撸辉黾幼o(hù)理巡房次數(shù)，嚴(yán)密觀察患者是否發(fā)生胸悶不適等情況；已發(fā)生下肢DVT 者，注意心理疏導(dǎo)，緩解患者及家屬焦慮情緒。

3.檢測方法空腹采集靜脈血3mL，D- 二聚體以化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測，纖維蛋白原以凝固法檢測，試劑盒購自深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司。

四、觀察指標(biāo) 1.下肢DVT 發(fā)生率、住院時(shí)間。2.2 組手術(shù)結(jié)束時(shí)、干預(yù)后凝血指標(biāo)（纖維蛋白原、D- 二聚體）。3.護(hù)理滿意度：以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS） 評(píng)估，非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，將滿意、非常滿意計(jì)入滿意度。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s） 表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，2 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果 一、下肢DVT 發(fā)生率、住院時(shí)間觀察組下肢DVT 發(fā)生率較對(duì)照組低，住院時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05），見表1。

二、凝血指標(biāo) 干預(yù)后觀察組纖維蛋白原、D- 二聚體低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

三、護(hù)理滿意度 觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

討論 骨科下肢大手術(shù)與DVT 三大危險(xiǎn)因素（靜脈損傷、血液高凝狀態(tài)、靜脈血流停滯）密切相關(guān)，為發(fā)生DVT 的極高危因素[4]。骨折創(chuàng)傷本身可引起血管壁機(jī)械性損傷、血液高凝狀態(tài)，加之術(shù)中長時(shí)間被動(dòng)體位，麻醉反應(yīng)、腫脹、疼痛等限制下肢活動(dòng)，使下肢血液處于緩慢狀態(tài)，進(jìn)而引起血液淤滯。此外，老年患者伴多器官生理性退變，血管彈性、動(dòng)力較差，血液處于高凝狀態(tài)。以上多種因素均使患者易發(fā)生下肢DVT[5]。研究顯示，骨科大手術(shù)后DVT 發(fā)生率可達(dá)41%～60%，年齡＞65 歲為高危險(xiǎn)因素[6]。且有研究指出，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生率預(yù)防組顯著低于未預(yù)防組[7]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)術(shù)后DVT 預(yù)防給予充分重視。預(yù)見性護(hù)理為超前護(hù)理模式，有效實(shí)現(xiàn)了被動(dòng)護(hù)理向主動(dòng)護(hù)理的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)階段，骨科血栓預(yù)防指南下開展的預(yù)見性護(hù)理使術(shù)后DVT 及致命性PTE 顯著降低，但如何發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素為臨床護(hù)理難題[8]。Wells 評(píng)分通過全方位、系統(tǒng)的評(píng)估，有效發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，針對(duì)患者個(gè)體差異，實(shí)施個(gè)性化預(yù)防性護(hù)理。骨科大手術(shù)術(shù)后24h 內(nèi)為DVT 高發(fā)期，預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行，抗凝藥物為主要方法之一，但越早進(jìn)行藥物預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)越高，故確定藥物預(yù)防時(shí)間應(yīng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。Wells 評(píng)分通過評(píng)估將患者分為低危、中危、高危，低危患者僅采用機(jī)械預(yù)防，中、高?；颊呒佑盟幬镱A(yù)防，在保證下肢DVT 預(yù)防效果的基礎(chǔ)上，最大程度降低出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)于中危、高?；颊?，術(shù)后注意行D- 二聚體檢驗(yàn)、下肢血管超聲檢查，以及早發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生的DVT，避免患肢活動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用抗凝藥物、溶栓藥物，以防止栓子脫離引起PTE。對(duì)于PTE 這種致命性并發(fā)癥來說，早期預(yù)防、診斷、治療為關(guān)鍵，而只有做到早期預(yù)防DVT 及血栓脫落，才可減輕患者痛苦，挽救患者生命。因此，Wells 評(píng)分導(dǎo)向下的預(yù)見性護(hù)理通過全面綜合評(píng)價(jià)，有效發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素，合理應(yīng)用機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防，進(jìn)而有效預(yù)防骨科下肢大手術(shù)后下肢DVT 形成。本研究結(jié)果顯示，觀察組下肢DVT 發(fā)生率較對(duì)照組低，住院時(shí)間較對(duì)照組短，干預(yù)后觀察組纖維蛋白原、D- 二聚體較對(duì)照組低（P＜0.05）。表明Wells 評(píng)分導(dǎo)向下的預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者，可改善凝血指標(biāo)，縮短住院時(shí)間，降低下肢DVT 發(fā)生率。同時(shí)，本研究中，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。其原因可能與DVT發(fā)生率降低、住院時(shí)間縮短有關(guān)。

表2 2 組凝血指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 2 組凝血指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組手術(shù)結(jié)束時(shí)相比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 纖維蛋白原（g/L） D- 二聚體（μg/L）手術(shù)結(jié)束時(shí) 干預(yù)后 手術(shù)結(jié)束時(shí) 干預(yù)后觀察組 33 4.72±0.69 2.93±0.47a 639.38±80.29 382.19±68.51a對(duì)照組 32 4.77±0.75 3.86±0.64a 642.43±82.35 581.43±76.29a t 0.280 6.692 0.152 11.086 P 0.781 ＜0.001 0.880 ＜0.001

表3 2 組護(hù)理滿意度對(duì)比［n（%）］

綜上可知，Wells 評(píng)分導(dǎo)向下的預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者，可改善凝血指標(biāo)，降低下肢DVT 發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度。