岳遠雷 劉 涵

湖北中醫(yī)藥大學人文學院，武漢，430065

為推進社會誠信建設，國家先后出臺了一系列規(guī)范性文件，明確提出“健全失信懲戒制度、建立各行業(yè)黑名單制度”[1]。失信懲戒機制已成為信用體系建設的關鍵環(huán)節(jié)，其中失信懲戒機制的一項重要內容就是要建立黑名單制度。醫(yī)療領域中醫(yī)患沖突頻繁，嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為日益常見，患者黑名單制度作為懲治醫(yī)療失信行為的有效措施逐漸受到政府與社會的重視，建構患者黑名單制度勢在必行。在依法治國的時代背景下，不僅必須以法治思維來思考患者黑名單制度，而且要在法治框架下規(guī)范和完善患者黑名單制度，以避免其被濫用或泛化。

1 患者黑名單制度概述

現代政府職能轉變以及行政任務拓展亟需行政執(zhí)法方式的變革與創(chuàng)新，作為其典型代表的行政黑名單制度便應運而生。所謂行政黑名單制度，是指行政機關對違反法律規(guī)范規(guī)定行為的主體，通過法定程序記載其不良信息，以公開方式向社會公布，并對其相關權利或行為予以限制的綜合監(jiān)管懲戒措施[2]?；颊吆诿麊沃贫仁切姓诿麊沃贫仍卺t(yī)療失信領域的具體運用，是指行政機關針對患者及其家屬嚴重危害醫(yī)療秩序的失信行為所采取的有效懲戒措施，其制度運行涵蓋列入、公布、懲戒、退出等幾個環(huán)節(jié)。嚴重危害醫(yī)療秩序的失信行為主要包括倒賣醫(yī)院號源、侮辱恐嚇醫(yī)務人員、非法限制醫(yī)務人員人身自由、故意傷害醫(yī)務人員、損毀公私財物、擾亂醫(yī)療秩序等行為?；颊吆诿麊握邚莫M義上主要指醫(yī)療失信的患者，從廣義上而言還包括醫(yī)療失信的患者家屬，本文從廣義上進行探討。行政機關將醫(yī)療失信的患者及患者家屬列入“患者黑名單”的行為，不僅以相對人存在違法行為為前提，而且具有極強的制裁性，往往會直接導致患者人身權、財產權等合法權益受到剝奪或限制，很大程度上屬于一種行政處罰措施[3]?；颊吆诿麊沃贫燃嬗匈Y格罰、精神罰和人身罰等處罰功能，處罰的嚴厲程度很可能遠遠超過警告和罰款。

2 患者黑名單制度建構的必要性與可行性分析

2.1 患者黑名單制度建構的必要性分析

2.1.1 信用約束與懲戒是患者黑名單制度的核心功能。作為醫(yī)療信用信息公開機制，患者黑名單制度的建立和實施，有利于促進衛(wèi)生監(jiān)管信息資源交流共享，打破相關醫(yī)療信用監(jiān)管信息壁壘，提升相關監(jiān)管部門的醫(yī)療信息監(jiān)管能力。作為醫(yī)療信用違法典型公示機制，患者黑名單措施有強烈的負面評判性，對潛在的違法涉醫(yī)行為人具有預防性威懾功能。這主要是通過醫(yī)療失信反面典型事例的公開警示來實現的。作為醫(yī)療信用約束機制，患者黑名單制度可對患者及家屬發(fā)揮極大的約束作用，倒逼其遵紀守法、行為自律，起到風險預防的效果。作為醫(yī)療信用法律責任機制，患者黑名單制度體現了對當事人的一種額外懲罰性法律責任，即這種法律責任具有附加效應，容易形成連鎖責任效應[4]?？偠灾颊吆诿麊沃贫仁羌杉?、記錄、披露、公示、懲處于一身的綜合性醫(yī)療失信懲戒規(guī)則，具有獨特的信用制度價值[5]。

2.1.2 患者黑名單制度對醫(yī)療信用體系有塑造培育功能?；颊吆诿麊沃贫茸鳛檎?guī)制中的醫(yī)療信用工具，通過發(fā)揮醫(yī)療失信懲戒機制的作用，逐漸顯現其對醫(yī)療信用體系的塑造培育功能?；颊吆诿麊未胧┳鳛樾姓C關對醫(yī)療失信行為人采取其他懲戒措施的基礎，以“信用懲戒”設計為前提，將醫(yī)療失信的患者及其相關家屬列入黑名單，在出行消費、工作任職、投資優(yōu)惠、補貼優(yōu)惠等方面對黑名單者帶來潛在的不利影響，有利于形成“醫(yī)療失信聯合懲戒”的威懾力。所謂“醫(yī)療失信聯合懲戒”是指依據原有法律規(guī)定對醫(yī)療失信者進行法律制裁的前提下，在隨后的經濟、社會活動中再次對醫(yī)療失信者設置障礙或進行限制的信用制度安排，是對醫(yī)療失信者的二次約束[6]。政府可以充分利用患者黑名單制度來實現對醫(yī)療領域的信用監(jiān)督與管理，方便衛(wèi)生行政部門“對癥下藥”實行精細化管理，發(fā)揮醫(yī)療信用法治的功能。醫(yī)療機構可對一些失信患者防患于未然，采取一定預防措施來防止他們再次傷害醫(yī)務人員或擾亂醫(yī)療秩序，促進醫(yī)院內部的預防管理?；颊吆诿麊沃贫缺举|上不僅是為了讓公眾知悉醫(yī)療失信者的不良一面，更重要的是對擾亂醫(yī)療秩序、嚴重侵害醫(yī)務人員人身、財產權利的醫(yī)療失信者進行教育，讓其改過自新，重新塑造社會信譽。

2.2 患者黑名單制度建構的可行性分析

2.2.1 現有規(guī)范性文件為患者黑名單制度的確立夯實了法律基礎。從患者黑名單的設立依據來看，誠信既是道德規(guī)范的行為準則，也是兼具私法與公法的法律基本原則。民法把誠信作為帝王條款，充分體現了其在民事法律關系中的重要性，而患者黑名單制度正是誠信原則在醫(yī)療領域的具體應用和體現。依照衛(wèi)生行政法治精神，系統(tǒng)而規(guī)范地在衛(wèi)生行政監(jiān)管領域中引入患者黑名單制度，亟需將醫(yī)療信用從道德維度和法律原則維度具體落實到制度建構層面[7]。我國首次出現患者黑名單措施是在2017年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、公安部辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯合發(fā)布的《關于印發(fā)嚴密防控涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序意見的通知》(以下簡稱《通知》)，要求將暴力傷醫(yī)的行為人列清單重點關注，并將其納入社會信用體系。2018年10月16日，國家發(fā)改委等28個部門聯合印發(fā)了《關于對嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責任人實施聯合懲戒合作備忘錄》(以下簡稱《備忘錄》)，該備忘錄詳細規(guī)定了懲戒對象、懲戒措施、實施方式等患者黑名單施行的規(guī)范問題，使醫(yī)療失信懲戒規(guī)范化和制度化。《備忘錄》對懲戒對象界定規(guī)范，可操作性強；對各部門分工較為明確，聯合懲戒措施非常具體；注重相關機制建立，實行動態(tài)管理[8]?？傊秱渫洝肥够颊吆诿麊沃贫鹊玫搅嗣黠@的完善，為實現醫(yī)療領域失信懲治的法治化夯實了法律基礎。

2.2.2 醫(yī)療失信聯合懲戒實施為患者黑名單制度法治化提供了實踐經驗。黑名單制度作為一種新型有效的社會治理手段已在銀行、稅務、環(huán)境、食品藥品、司法等多個領域得到成功的推廣和應用，對患者黑名單制度的實施也提供了有益的借鑒與啟示。雖然當前患者黑名單制度尚未建立健全的法律體系，主要依據規(guī)范性文件《備忘錄》設定，但其以維護和實現社會公共利益為目的，把公共利益作為法律價值衡量的基準[9]，已在一定程度上實現了其對嚴重危害醫(yī)療秩序失信行為的預防、震懾和懲罰功能。到目前為止，國家衛(wèi)生健康委員會官網先后發(fā)布兩批醫(yī)療失信人名單，總計370人被列為嚴重危害正常醫(yī)療秩序失信人，并且公布了10個成功實施醫(yī)療失信聯合懲戒的典型案例。上述典型事件有力地說明了醫(yī)療失信聯合懲戒已逐步得到實施，在威懾違法涉醫(yī)行為上發(fā)揮了良好的導向作用。

3 患者黑名單制度面臨的法治化困境

3.1 患者黑名單制度目前位階偏低，且內容有待細化

從設置的依據來看，當前相關法律并沒有對患者黑名單制度加以規(guī)定，設立的法律依據不明確且缺乏統(tǒng)一規(guī)定，以規(guī)范性文件《備忘錄》為主要的表現形式，位階總體偏低，缺乏相關制度安排。從設置的內容來看，《備忘錄》只對列入、懲戒、移除等環(huán)節(jié)做了籠統(tǒng)的規(guī)定，沒有具體的操作實施標準，并且聯合懲戒手段缺乏法律授權。

3.2 實施患者黑名單制度的法律程序不規(guī)范

程序公正與實體公正同等重要，當前患者黑名單的設定和實施側重于強調實體正義而忽視了正當程序的價值。執(zhí)行患者黑名單制度的核心程序沒有統(tǒng)一的規(guī)范，缺少關于通知、聽證、申辯、復核等程序的具體規(guī)定，并且忽視了被監(jiān)管對象的具體參與，這無疑會導致患者黑名單制度在實施中可能存在不規(guī)范的情形?！秱渫洝冯m然對患者聯合懲戒退出機制有所規(guī)定，但對患者黑名單移除機制如何啟動沒有回應?；颊吆诿麊沃贫仍趯嵤┻^程中，政府有關部門大多都是按照本部門制定的規(guī)定執(zhí)行，導致對患者黑名單者的懲戒方式規(guī)定多樣化，缺乏統(tǒng)一性。另外，《備忘錄》也沒有明確指出由哪個部門負責對各相關部門的懲戒程序和落實情況進行監(jiān)管。因此，要使患者黑名單發(fā)揮更大作用，患者黑名單的設定主體應該對事先告知程序、懲戒方式、救濟程序、退出機制等方面要有統(tǒng)一的規(guī)定，讓執(zhí)行者嚴格按照統(tǒng)一程序執(zhí)行，做到實體公正與程序公正并重。

3.3 缺乏黑名單者的權利救濟機制

患者黑名單制度的施行雖說利大于弊，但實踐當中個別地方和部門可能存在對黑名單列入標準把控不嚴、懲戒方面存在過罰不當的情形。而《備忘錄》也沒有對醫(yī)療失信懲戒設立事前告知程序、事后異議程序以及異議糾紛的救濟機制。因此，設立患者黑名單，若處置不當，將會導致患者處于維權難的窘境，甚至可能會促使患者采取偏激的手段進行“自我救濟”，這與設立患者黑名單制度的初衷南轅北轍。

3.4 法律責任設定層面呈現失衡性

為了避免患者黑名單制度成為沒有牙齒的老虎，需解決患者黑名單的信用規(guī)制責任失衡問題，因此應細化懲罰等級，否則會導致“同罪異罰”的情況發(fā)生。可以將失信患者統(tǒng)一分為不同等級，依照患者的不良行為對社會法益侵害的程度統(tǒng)一分為一般、較重、嚴重、十分嚴重等不同級別進行處罰，使損害與處罰相一致。另外，對于聯合懲治部門違法實施患者黑名單制度的行為，應明確規(guī)定行政處分、賠禮道歉、信息更正等懲戒形式，以彌補法律責任的缺失。

4 患者黑名單制度的法治化建構路徑

4.1 患者黑名單制度的實施須有明確的法律依據

患者黑名單制度存在克減或限制患者黑名單者權利的情形，而根據《立法法》的規(guī)定，法規(guī)以上的法律規(guī)范對此才有設定權。在法治國家，設立患者黑名單制度應受到嚴格限制，必須有法律或行政法規(guī)規(guī)定，才符合法律保留原則?；颊吆诿麊沃贫鹊膽徒湫袨閷儆谖覈缎姓幜P法》第八條第七項所規(guī)定的“其他行政處罰”。創(chuàng)設患者黑名單制度要遵守行政處罰的設定規(guī)則。在遵循“法律、行政法規(guī)”創(chuàng)設準據的基礎上，通過法律或行政法規(guī)授權方式，授權國務院相關部委通過規(guī)章、行政規(guī)范性文件的形式制定患者黑名單制度的具體列入情形標準、信用懲戒標準等，并且這些標準應該公開統(tǒng)一。具體到對醫(yī)療失信聯合懲戒對象的認定，公安等部門應當出臺更細化的操作認定標準，例如何種情形構成非法限制醫(yī)務人員人身自由等。

患者黑名單的設定主體法律上應該加以明確，首先要確定設定主體與實施主體應該歸屬不同部門，保證患者黑名單制度的施行與監(jiān)督。其次，患者黑名單的設定主體應該屬于司法機構，由司法機構裁決醫(yī)療失信患者是否應該被列入黑名單，患者黑名單的動態(tài)管理應由衛(wèi)生健康行政部門具體負責，并與有關部門按照職責分工對列入黑名單者實施聯合懲戒。實施患者黑名單應當要求行政機關按照依法行政原則，合理確定與本部門行政管理事項相關聯的信用信息范圍，作為開展分類管理的依據，并統(tǒng)一向社會公布，以增加透明度與可預期性[10]。行政機關在對醫(yī)療失信行為評價時，應注意醫(yī)療失信信息的真實性、完整性、終局性、相關性以及評價的法定性。

4.2 患者黑名單的法律適用條件須明確、具體

對患者黑名單的適用條件應綜合考量當事人行為違法程度、主觀過錯和實施患者黑名單的不利后果，在法定職權范圍內依法對信用主體是否存在醫(yī)療失信行為進行判定。并非任何人、任何行為都可以列入患者黑名單，可以列入黑名單的行為，必須針對嚴重違法的醫(yī)療失信行為，并且現有的其他懲治措施不足以有效制裁。而對未達到嚴重違法標準的則應排除在適用條件之外，比如患者不按約就診這種違反誠信的不道德行為就不應列入患者黑名單，以避免患者黑名單被濫用或泛化。與患者黑名單列入行為相比，患者黑名單的公布和懲戒會對行政相對人產生更為嚴重的不利影響，故對其公布條件和懲戒條件應當采取必要的層次區(qū)分，采取更為嚴格的適用條件[11]。從醫(yī)療法治的視角而言，讓列入黑名單者“一處違法，處處受限”，應有法律范圍上的限制。在對患者黑名單者進行聯合懲戒時，公權力機關必須依法確定醫(yī)療失信行為與懲戒措施之間具有合理的關聯性；信用懲戒措施要與失信行為的性質、情節(jié)等相適應，不得超越法定條件、法定處罰種類[12]。此外，任何制度制定與實施最終都是為了保護公民權利，因此，國家立法機關在設立患者黑名單制度時必須明文規(guī)定醫(yī)療機構與醫(yī)務人員不得利用患者黑名單拒絕為患者提供診斷治療服務，不得侵犯患者的生命健康權。

4.3 患者黑名單制度法律實施程序須規(guī)范、合法

患者黑名單的建立和實施不僅要做到實體公正，還要保證程序公正?；颊吆诿麊沃贫鹊挠行?zhí)行需要從下幾個方面加以完善：首先，事先告知程序。在將相應主體列入患者黑名單之前，應正式書面通知當事人，向其告知擬作的決定及依據，允許當事人對于“擬列入患者黑名單的行為”進行陳述和申辯。其次，實行聽證程序。為了確保將患者列入黑名單的正當性，相關部門應當實行聽證程序，對是否應該執(zhí)行、公開信息渠道等問題，公開聽取當事人的意見，這是法律正當程序的要求。再次，設立復核程序。為了避免無辜者受到傷害，在執(zhí)行之前有必要將被列入黑名單者的信息進行核實，行政機關應該保證被列入黑名單的患者及其家屬的信息具有準確性、合法性。最后，懲戒退出機制?！盎颊吆诿麊巍北仨氂衅谙?，不得無固定期限。法定期限屆滿后，黑名單者的不良醫(yī)療信用記錄應自動消除。在保留期限內，如果列入黑名單的事由消除，應將相對人恢復到原始狀態(tài)[13]。衛(wèi)生健康行政部門對嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為的患者黑名單者應進行動態(tài)管理，將患者黑名單的移除程序與及時補充、更新相結合，通過全國公共信息平臺及時推送至相關部門。

4.4 要完善列入黑名單者的權利救濟機制

為了防止濫用患者黑名單以及保護被限權主體的合法利益，有必要完善列入黑名單者的權利救濟機制。被列入者應享有相應的知情權、異議權；若存在登記錯誤或濫用相對人信息的情形，列入者應享有信息更正權、信用修復權。對于錯誤列入或錯誤實施懲戒，列入者提出異議時，應當及時進行審查，異議成立者，應及時糾正[14]。政府及有關部門作為患者黑名單的執(zhí)行主體，在對患者及其相關家屬列入黑名單之前，應當及時告知其若對該制度的執(zhí)行有意見或不服時可采取的法律救濟途徑。被懲戒的對象對列入行為不服屬于行政糾紛，其有權提起行政復議或行政訴訟以尋求法律救濟。法院審查的重點應是法律程序是否正當、行政行為是否合法以及根據庭審情況決定是否將當事人從患者黑名單中移除還是維持。另外，在對被懲戒的對象個人信息采集、加工、分析和披露的過程中，一般都會涉及到如何尊重和維護列入黑名單者的隱私問題。政府及其有關部門在利用患者黑名單時必須平衡列入黑名單者的個人隱私與醫(yī)療失信懲戒之間的利害關系，應遵循比例原則，在保證患者黑名單者信息準確和適用的前提下，兼顧保護個人隱私。