劉小勇，覃鳳嫻（通信作者）

1 廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 （廣西柳州 545007）；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 （廣西柳州 545005）

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種由于大量血小板血栓形成而導(dǎo)致多器官功能障礙的危及患者生命安全的嚴(yán)重急性血栓性微血管病 ( thrombotic microangiepathy，TMA)[1]。微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神異常、發(fā)熱及腎臟損害是該疾病的主要臨床表現(xiàn)，即典型的五聯(lián)征，臨床上往往以前三項(xiàng)表現(xiàn)較常見(jiàn)，稱之為三聯(lián)征，也有部分患者僅表現(xiàn)為前兩項(xiàng)臨床特征，稱為二聯(lián)征。該病發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療，患者病死率極高，可達(dá)90%以上[2]。該病在1924年首次被作為TMA的一種形式提出，主要見(jiàn)于青少年和成人，女性較男性發(fā)病率高[3]。近幾十年來(lái)，隨著科學(xué)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，TTP作為一種兇險(xiǎn)的血液病，臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)不斷深化，對(duì)該疾病的診斷和治療也已經(jīng)取得了一定的進(jìn)步?，F(xiàn)就TTP在診斷、治療及預(yù)后方面的新進(jìn)展做一綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

TTP的發(fā)病機(jī)制主要與血漿中血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）裂解蛋白酶（a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 13 isoform 1，ADAMTS13）活性缺乏相關(guān)[4]。根據(jù)ADAMTS13活性缺乏的原因，TTP可以分為遺傳性TTP（Upshaw-Schulman綜合征）和獲得性TTP[5]，其中遺傳性TTP是由于ADAMTS13的基因突變，ADAMTS13抗原表達(dá)量減少，導(dǎo)致ADAMTS13活性降低；獲得性TTP則是由于感染或免疫性因素等原因引起患者體內(nèi)出現(xiàn)針對(duì)ADAMTS13的自身抗體或抑制物，導(dǎo)致機(jī)體ADAMTS13活性被抑制，或者ADAMTS13被過(guò)度清除，造成ADAMTS13活性下降?？傮w來(lái)說(shuō)，ADAMTS13活性在TTP發(fā)病過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，也是該病患者治療的關(guān)鍵作用點(diǎn)。ADAMTS13是一種編碼血管性血友病因子裂解酶（vWF-cp）的基因，其主要在肝臟合成并表達(dá)于肝星狀細(xì)胞中[6]。正常情況下，ADAMTS13可以特異性裂解血管損傷部位及內(nèi)皮細(xì)胞表面的vWF，從而抑制血小板的過(guò)度聚集[7]，防止血栓形成[8]。若ADAMTS13活性缺失，大分子量 vWF 多聚體（ultra-large von Willebrand, UL-vWF）無(wú)法被裂解，造成血液循環(huán)中UL-vWF大量堆積，血小板大量聚集，微血管內(nèi)血栓廣泛形成，多器官多臟器功能受損，引發(fā)TTP。由于內(nèi)皮細(xì)胞是合成與分泌vWF的主要場(chǎng)所，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，vWF大量入血，而血液中缺乏裂解vWF的金屬蛋白酶ADAMTS13，導(dǎo)致TTP發(fā)作。因此，內(nèi)皮細(xì)胞受損是TTP發(fā)病的始動(dòng)因素，而ADAMTS13活性缺失促使了TTP的發(fā)生。

2 TTP的診斷

金屬蛋白酶ADAMTS13 的活性低于10% 曾被認(rèn)為是TTP診斷的一項(xiàng)國(guó)際認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)血漿ADAMTS13活性測(cè)定是診斷TTP的重要輔助指標(biāo)，但非唯一標(biāo)準(zhǔn)，ADAMTS13活性正常也不能完全排除TTP[9]。另外，彌散性血管內(nèi)凝血、敗血癥、新生兒手術(shù)后、肝硬化及慢性炎癥疾病等患者也可檢測(cè)到ADAMTS13 活性下降[10]。因此，僅靠血漿ADAMTS13活性測(cè)定來(lái)診斷TTP仍存在缺陷。目前TTP的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、ADAMTS13活性及其他檢驗(yàn)指標(biāo)，并排除其他血栓性微血管病。2012年版的《血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[5]中指出TTP的診斷需具備以下各點(diǎn)。（1）具備TTP臨床表現(xiàn)：如微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎臟損害等，患者癥狀表現(xiàn)不一，部分表現(xiàn)為三聯(lián)征，少部分表現(xiàn)為五聯(lián)征，絕大部分患者甚至僅表現(xiàn)為兩聯(lián)征。（2）顯著的血常規(guī)改變和生化指標(biāo)變化：主要體現(xiàn)在血小板（pallet, PLT）計(jì)數(shù)明顯降低、貧血，尤其是外周血涂片中易見(jiàn)紅細(xì)胞碎片；另外，溶血等生化指標(biāo)明顯升高，如乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase, LDH），血漿游離血紅蛋白等；凝血功能檢查基本正常。（3）血漿ADAMTSl3活性明顯下降，部分獲得性TTP患者中可檢測(cè)出ADAMTSl3抑制物；部分患者此項(xiàng)檢查正常。（4）排除其他血栓性微血管性病，如溶血尿毒綜合征（HUS）、HELLP綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、子癇以及Evans綜合征等。因此，若患者出現(xiàn)TTP最經(jīng)典的五聯(lián)癥臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該考慮TTP的可能；鑒于TTP患者早期經(jīng)典五聯(lián)征臨床表現(xiàn)并不多見(jiàn)，大部分患者以三聯(lián)征為主要表現(xiàn)，即血小板減少、微血管性溶血、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，若急診患者不明原因出現(xiàn)前三種臨床特征以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變，應(yīng)該高度懷疑TTP[11]。

3 TTP的治療

3.1 血漿置換

在醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的今天，血漿輸注和血漿置換仍然是目前TTP患者治療的主要措施，其中血漿置換是首要措施。血漿置換可以有效快速地提高TTP患者體內(nèi)的ADAMTS13水平，同時(shí)在一定程度上去除ADAMTS13抗體或者抑制物以及過(guò)量的大分子量vWF 多聚體，提高患者體內(nèi)的ADAMTS13活性，進(jìn)而明顯改善患者總體生存率[12]。

3.2 重組人ADAMTS13制品

血漿置換極大地改善了患者的預(yù)后，但也存在一定不良影響，即反復(fù)大劑量的血漿置換刺激機(jī)體產(chǎn)生新的未知的自身抗體、未知的生物源因素等；另外，血制品的缺乏以及昂貴的費(fèi)用極大地限制了血漿置換在臨床上的應(yīng)用。目前，重組人ADAMTS13（recombinant human ADAMTS13，rADAMTS13）替代療法正在開(kāi)發(fā)中。rADAMTS13的使用將避免未知的生物源因素，同時(shí)也可減少機(jī)體自身抗體的產(chǎn)生；另外，rADAMTS13可大批量生產(chǎn)，有效解決血制品緊缺的問(wèn)題，有望極大改善患者的生存預(yù)后。目前，rADAMTS13的保護(hù)作用已在動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證。在Schiviz等[13]的ADAMTS13基因敲除小鼠模型中，外源性給予的rADAMTS13可以有效提高小鼠體內(nèi)的ADAMTS13活性，將含有UL-vWF 多聚體的重組人vWF輸注至小鼠體內(nèi)不會(huì)導(dǎo)致小鼠發(fā)生TTP。rADAMTS13應(yīng)用于臨床治療TTP患者將成為可能。

3.3 免疫抑制劑

血漿置換或者輸注rADAMTS13對(duì)于先天性TTP患者效果較好，但對(duì)繼發(fā)性TTP患者，血漿置換療法療效稍差，主要原因可能是血漿置換過(guò)程中機(jī)體仍不斷產(chǎn)生ADAMTS13抗體或者抑制物，從而無(wú)法從根本上提高患者體內(nèi)的ADAMTS13活性，體內(nèi)微血栓仍持續(xù)形成。因此，有研究者建議在血漿置換的同時(shí)給予免疫抑制劑沖擊：發(fā)作期TTP患者輔助使用甲潑尼龍或地塞米靜脈輸注，后過(guò)渡至潑尼松，病情緩解后減量至停用；對(duì)于含ADAMTS13抑制物的TTP患者，可加用長(zhǎng)春新堿或其他免疫抑制劑進(jìn)行輔助治療，抑制自身抗體產(chǎn)生。部分獲得性TTP患者體內(nèi)含ADAMTS13自身抗體，該抗體多為IgG 型自身抗體，其可結(jié)合ADAMTS13基因的活化區(qū)域，從而抑制ADAMTS13的活性，無(wú)法裂解UL-vWF聚合物[14-15]。因此有學(xué)者提出治療獲得性TTP患者的策略：清除TTP患者體內(nèi)的ADAMTS13自身抗體，如使用B細(xì)胞抗體（利妥昔單抗）來(lái)治療TTP患者[5]。利妥昔單抗的主要作用機(jī)制是與B細(xì)胞表面標(biāo)志CD20 特異性結(jié)合，清除B細(xì)胞池，抑制自身抗體的產(chǎn)生，從而達(dá)到治療目的。已有文獻(xiàn)資料顯示，對(duì)于難治性及復(fù)發(fā)性TTP患者，抗CD20單克隆抗體的使用能夠顯著減少患者體內(nèi)抗ADAMTSl3抗體，提高了ADAMTSl3的活性，減少了疾病的復(fù)發(fā)[16]。臨床資料顯示，血漿置換的同時(shí)給予免疫抑制劑治療，能夠使TTP患者快速獲得血液學(xué)甚至免疫學(xué)緩解，明顯降低疾病復(fù)發(fā)率[17]。

3.4 靶向治療

由于ADAMTS13活性的缺失導(dǎo)致vWF不被降解，大量vWF通過(guò)與血小板過(guò)度結(jié)合是TTP血栓廣泛形成的主要機(jī)制，因此阻斷vWF與血小板過(guò)度結(jié)合是治療TTP患者的有效策略。鑒于vWF與血小板的結(jié)合是通過(guò)vWF A1結(jié)構(gòu)域，因此阻斷vWF A1結(jié)構(gòu)域與血小板GPIbα 受體的結(jié)合可以抑制血栓的廣泛形成。封閉vWF A1 結(jié)構(gòu)域的方法包括人源化mAb（GBR600）、適體（ARC1779）和二價(jià)單鏈抗體（ALX-0681）。體外研究證明上述封閉方法能夠顯著削弱vWF與血小板的結(jié)合能力，抑制血小板的過(guò)度聚集[17]。另外，ALX-0681（商品名Caplacizumab）的研究已進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段，其研究結(jié)果顯示，Caplacizumab的使用能夠迅速誘導(dǎo)緩解急性TTP[18]，并有效抑制血栓形成，降低TTP 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[19]。除了封閉vWF A1結(jié)構(gòu)域，減少血小板表面GPIbα 受體的表達(dá)亦可達(dá)到抑制TTP患者血栓廣泛形成的目的。血小板GPIb 受體拮抗劑——安菲博肽（Anfibatide），已獲美國(guó)食品藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)用于治療TTP患者。在TTP小鼠模型中，Anfibatide的使用有效抑制了小鼠體內(nèi)血小板的減少，減少了小鼠TTP的發(fā)生[20]。因此，靶向vWF A1結(jié)構(gòu)域和（或）血小板GPIb受體是治療TTP患者的新策略，兩者單獨(dú)或聯(lián)合使用將有望改善TTP患者的治療及預(yù)后。

4 療效預(yù)后評(píng)估

與TTP的診斷相似，TTP的療效預(yù)后評(píng)估主要靠臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)指標(biāo)的改變?！堆翰≡\斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》詳細(xì)闡述了TTP療效的判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）有效，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，無(wú)臨床癥狀體征；（2）部分有效，PLT≥50×109/L或在原來(lái)基礎(chǔ)值上升高1倍，無(wú)臨床癥狀和體征；（3）無(wú)效，PLT＜20×109/L或升高幅度小于1倍，且臨床癥狀加重；（4）復(fù)發(fā)，經(jīng)治療完全緩解30 d后再次出現(xiàn)TTP臨床癥狀及體征。以上提示，PLT水平的高低直接反應(yīng)患者病情及療效預(yù)后，定期檢測(cè)PLT的數(shù)量改變有助于臨床醫(yī)師對(duì)病情的評(píng)估判斷。TTP的發(fā)生機(jī)制與嚴(yán)重的ADAMTSl3活性下降密切相關(guān)，因此ADAMTSl3活性恢復(fù)對(duì)TTP的預(yù)后至關(guān)重要。有研究證實(shí)，血漿ADAMTSl3的活性水平直接反映病情嚴(yán)重程度，并且與疾病的轉(zhuǎn)歸存在密切聯(lián)系[21]；另外，ADAMTSl3活性的監(jiān)測(cè)有助于預(yù)測(cè)靶向治療過(guò)程中TTP患者復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，便于患者的分層管理。因此，在TTP的預(yù)后評(píng)估方面，PLT和ADAMTSl3活性監(jiān)測(cè)是目前推薦的2項(xiàng)重要檢查指標(biāo)。另外，其他實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)也對(duì)TTP的預(yù)后評(píng)估起積極的指導(dǎo)作用。微血管病性溶血性貧血是TTP的一大重要臨床特征，溶血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)在TTP的預(yù)后評(píng)估方面發(fā)揮重要作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)TTP患者可出現(xiàn)LDH的明顯升高，并且LDH水平與病情的發(fā)展密切相關(guān)，隨著病情好轉(zhuǎn)LDH水平逐漸下降，因此LDH是TTP 診斷及療效判斷的一個(gè)有效指標(biāo)[22]。臟器受累是TTP進(jìn)展的終末損傷，包括腎臟、心臟、腦等器官受累。約45%的TTP 患者存在腎功能損害[9]，并伴隨著肌酐的明顯升高。另外，約25%的TTP患者存在著心臟缺血。有研究發(fā)現(xiàn)，心肌酶肌鈣蛋白增加會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。Staley等[25]發(fā)現(xiàn)，心肌蛋白水平與TTP患者病死率密切相關(guān)。因此，肌酐、心肌肌鈣蛋白等的檢測(cè)有可能成為TTP預(yù)后判斷的評(píng)估指標(biāo)，但仍需在大量樣本上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證。另外，TTP是一種全身系統(tǒng)性疾病，僅靠片面的指標(biāo)無(wú)法對(duì)機(jī)體整體狀態(tài)進(jìn)行綜合。鑒于TTP的病理生理基礎(chǔ)主要是廣泛的血栓形成、機(jī)體溶血，最終導(dǎo)致器官損害，因此，對(duì)凝血功能、溶血指標(biāo)及重要臟器相關(guān)指標(biāo)的聯(lián)合監(jiān)測(cè)將能更準(zhǔn)確反應(yīng)TTP患者病情的改變。

5 展望

TTP是一組微血栓廣泛形成的致命性栓塞性疾病，其發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率極高。對(duì)于該病的診斷主要依賴患者的臨床的臨床癥狀體征、血漿ADAMTS13活性及體內(nèi)ADAMTS13抗體或抑制物的檢測(cè)。近年來(lái)，對(duì)TTP的研究取得快速進(jìn)展，但在診療上尚存在需要關(guān)注及改進(jìn)的問(wèn)題，如提高TTP早期識(shí)別能力，及時(shí)對(duì)TTP 患者采取合適的治療方案，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)后判斷評(píng)估，實(shí)現(xiàn)患者的分層集約化管理，進(jìn)而從各方面提高患者的生存率及生命質(zhì)量。另外，迫切要求加快新型藥物的研發(fā)及基因治療的研究進(jìn)度，使TTP徹底治愈成為可能。