陳傳鴻

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院·天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院 （天津 301800）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病多發(fā)于青壯年，主要因外力或經(jīng)常咀嚼硬物導(dǎo)致下頜關(guān)節(jié)畸形損傷，使關(guān)節(jié)失衡[1]。該病患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)酸脹疼痛、張口運(yùn)動(dòng)障礙、口腔運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生彈響、咬合關(guān)系紊亂等，給其帶來(lái)發(fā)音受限、張口疼痛、飲食困難等負(fù)面影響[2]。臨床治療該病患者的方法多樣，如關(guān)節(jié)灌洗、理療、針灸等，但長(zhǎng)期療效不佳。關(guān)節(jié)鏡對(duì)于局限性手術(shù)有較高的使用價(jià)值，其對(duì)患者正常結(jié)構(gòu)的損傷小，為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的治療提供了新思路。本研究探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2016年4月在我院接受治療的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者80例，通過(guò)電腦隨機(jī)法分為兩組，各40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡23～78歲，平均（49.20±5.20）歲；病程1～24個(gè)月，平均（12.02±3.61）個(gè)月。試驗(yàn)組男24例，女16例；年齡22～77歲，平均（49.33±5.64）歲；病程1～25個(gè)月，平均（12.42±3.71）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)國(guó)立牙科研究院制定的《顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2014年版）[3]，且經(jīng)X線等檢查確診；（2）患者年齡≥18歲；（3）患者及家屬均同意參與研究；（4）患者臨床資料齊全，可進(jìn)行隨訪；（5）患者認(rèn)知、感官、語(yǔ)言等功能正常；（6）患者已經(jīng)過(guò)6個(gè)月及以上的針灸、理療等治療，但癥狀緩解不明顯。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病或意識(shí)障礙的患者；（2）患有惡性腫瘤的患者；（3）藥物過(guò)敏的患者；（4）心、腦、肝、肺、腎等器官有嚴(yán)重疾病的患者；（5）凝血功能障礙的患者；（6）手術(shù)、麻醉不耐受的患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用關(guān)節(jié)灌洗治療：患者取臥位，頭偏向健側(cè)，使用8號(hào)注射針頭，于耳屏前髁狀突后向上前內(nèi)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，注入2 ml 20 g/L普魯卡因，膨脹關(guān)節(jié)腔，留置針頭；于耳屏中點(diǎn)與外眥連線，耳屏前10 mm左右處，使用12號(hào)注射針頭，于患者張口狀態(tài)下向上前內(nèi)進(jìn)針25～30 mm，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，有液體從針孔流出；將0.9%氯化鈉注射液吸入8號(hào)針頭，注入沖洗，從12號(hào)針頭排出，使用200 ml 0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，?？梢?jiàn)白色漂浮物，沖洗完畢后拔出12號(hào)針頭，從8號(hào)針頭內(nèi)注入1 ml醋酸強(qiáng)的松龍，將針頭拔出，加壓包扎；常規(guī)給予患者3 d止痛藥和抗生素。

試驗(yàn)組采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療：術(shù)式為關(guān)節(jié)盤復(fù)位固定術(shù)，儀器為美國(guó)Stryker顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡；患者仰臥，頭偏向健側(cè)，將口張大，將3 ml 2%利多卡因注入顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)；于患者耳屏前做一切口，第1支套管針在此切口處向上、向前、向內(nèi)進(jìn)針，拔出管心針，沖洗關(guān)節(jié)腔；置入關(guān)節(jié)鏡，觀察患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況；第2支套管針于前一穿刺點(diǎn)前方10～20 mm處進(jìn)針，使兩套管針頭靠近，將微型刮匙、刀、鉗等器械伸入，平行于關(guān)節(jié)盤前緣切除部分關(guān)節(jié)囊，切除深度＜5 mm，以便盤前帶能運(yùn)動(dòng)自如；配合手法復(fù)位，用鈍直探針沿關(guān)節(jié)盤外形輪廓推關(guān)節(jié)盤向后側(cè)，維持髁突于前外側(cè)位置，保持關(guān)節(jié)盤于回復(fù)位置；使用特殊制作的空心針穿過(guò)關(guān)節(jié)盤到達(dá)上腔，穿入縫線，在上腔位置將縫線拉至皮外，使關(guān)節(jié)盤處于回復(fù)位置，打結(jié)固定；給予患者抗生素治療，術(shù)后2～3周拆除縫線。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）隨訪2年，比較兩組的治療效果：患者張口度＞30 mm，關(guān)節(jié)雜音、疼痛等癥狀完全消失，為顯效；患者張口度為25～30 mm，關(guān)節(jié)雜音基本消失，疼痛度為輕度，為有效；患者張口度＜25 mm，關(guān)節(jié)雜音無(wú)明顯改善，疼痛度為中度、重度，為無(wú)效；治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[4]。（2）比較兩組術(shù)后眩暈、局部腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較

試驗(yàn)組顯效22例，有效16例，無(wú)效2例，治療有效率為95.00%；對(duì)照組顯效15例，有效17例，無(wú)效8例，治療有效率為80.00%。試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.11，P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組3例發(fā)生局部輕度腫脹，均未作處理，3～7 d腫脹消失；2例出現(xiàn)中度張口受限，經(jīng)紅外線、熱敷等處理后，均于1周內(nèi)恢復(fù)；2例出現(xiàn)短暫眩暈癥狀，患者自行恢復(fù)；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%。對(duì)照組除4例發(fā)生局部輕度腫脹外，無(wú)其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.95，P＞0.05）。

3 討論

非手術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者能夠取得一定的效果，緩解部分癥狀，但對(duì)于頑固病變、癥狀反復(fù)的患者，手術(shù)治療是最佳的治療方式。關(guān)節(jié)灌洗術(shù)是常用的治療方法之一，患者關(guān)節(jié)上腔內(nèi)快速流動(dòng)灌洗液，加之操作時(shí)間斷加壓，細(xì)小的粘連斷裂并被清除[5]；該術(shù)式能夠改變患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，降低關(guān)節(jié)液黏稠度，幫助患者減輕、消除疼痛，改善患者的下頜運(yùn)動(dòng)[6]；該術(shù)式近期療效好，能夠消除疼痛，但會(huì)損害軟骨，甚至破壞關(guān)節(jié)。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者的損傷小，其進(jìn)針點(diǎn)在盤后帶、雙板區(qū)的交界處，外耳道軟骨下的關(guān)節(jié)囊后壁是縫合線的受力點(diǎn)，相應(yīng)折疊雙板區(qū)組織，關(guān)節(jié)盤后帶回復(fù)至正常位置[7]。關(guān)節(jié)囊后壁由致密的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，具有一定的彈性，經(jīng)縫合后，關(guān)節(jié)盤并不是完全固定不動(dòng)，保證患者顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)盤能滑動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)，患者的口腔面部運(yùn)動(dòng)不受限制，增加了張口度[8]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的漂浮物、纖維滲出物，清除關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子等物質(zhì)，改善患者的疼痛等癥狀；且患者出血少，不會(huì)造成較大的創(chuàng)傷，能夠徹底清除病灶，遠(yuǎn)期療效好，手術(shù)較為安全。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的臨床效果良好，能夠緩解患者的疼痛等癥狀，增加患者的張口度，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。