劉宏昊

一、案例描述

（一）案情摘要

患者郭某，女，29歲，主因內(nèi)眥贅皮到某整形外科醫(yī)院行內(nèi)眥成形術(shù)，術(shù)后遺有眼瞼畸形、淚小點(diǎn)外翻、流淚等，患者與醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛。

（二）病例資料

據(jù)整形外科醫(yī)院門(mén)診病歷記載：內(nèi)眥贅皮要求治療。PE：內(nèi)眥贅皮明顯，內(nèi)眥間距4cm。手術(shù)時(shí)間：2016-05-15 Rx：內(nèi)眥成形術(shù)，術(shù)后7天拆線。

術(shù)后一年后就診記錄：主訴內(nèi)眥贅皮矯形術(shù)后內(nèi)眥部畸形1年余，術(shù)后恢復(fù)欠佳；眼睛不適，有刺激癥狀，雙眼流淚；既往無(wú)眼部疾病和外傷史；PE，雙眼結(jié)膜無(wú)明顯充血，角膜透明；雙側(cè)內(nèi)眥可見(jiàn)手術(shù)后疤痕，雙側(cè)淚阜暴露多、有輕度外翻，下瞼局部缺損畸形，淚小點(diǎn)處瞼球分離、有溢淚；裸眼視力右0.6，左0.6，眼壓右13mmHg，左13mmHg。診斷：內(nèi)眥贅皮矯形術(shù)后（雙），眼瞼畸形（雙），下淚小點(diǎn)外翻（雙），結(jié)膜炎。處理：淚道沖洗，通暢。

（三）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

被鑒定人自訴接受內(nèi)眥成形術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)眥部畸形，眼睛不適、有溢淚。查體：視力R0.8，L0.8；雙眼瞼無(wú)紅腫，結(jié)膜充血，半月皺襞充血，雙側(cè)淚小點(diǎn)輕度外翻；淚小點(diǎn)處球瞼分離，下瞼局部缺損畸形（缺損范圍小于上瞼1/2）；角膜透明，前房適中，房水清，瞳孔圓，對(duì)光反射可，眼底正常。

（四）鑒定意見(jiàn)

整形外科醫(yī)院在對(duì)被鑒定人郭某的診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，與被鑒定人損害后果之間具有因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)為主要因素。依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》（5.9.2.7）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定郭某遺留雙側(cè)眼瞼畸形（輕度）評(píng)定為Ⅸ級(jí)傷殘。

二、案情分析

（一）內(nèi)眥贅皮解剖學(xué)成因及術(shù)式

內(nèi)眥贅皮為遮蓋內(nèi)眥部垂直的半月?tīng)钇つw皺襞遮蓋內(nèi)眥角，分為上瞼型、瞼板型和倒向型三種。鼻背低平導(dǎo)致的雙眼間張力過(guò)小、皮下纖維結(jié)締組織張力異常、眼眶部眼輪匝肌起點(diǎn)交錯(cuò)是贅皮形成的主要原因。局部分離解剖常見(jiàn)眼輪匝肌纖維異常走形及內(nèi)眥部皮下增厚的結(jié)締軟組織和內(nèi)眥韌帶的連接較緊密引起內(nèi)眥贅皮。[1]內(nèi)眥贅皮一般不需要治療，如為美容可行整形手術(shù)。

內(nèi)眥贅皮的治療方案有：一是倒L形切除術(shù)；二是“Y-V”縫合法；三是“Z”成形術(shù)；四是“Mustarde”法；五是改良的內(nèi)眥贅皮矯正手術(shù)方法（包括橫切法、深層組織祛除法、鼻側(cè)腱膜固定法、內(nèi)眥韌帶固定或折疊術(shù)）。去除多余的內(nèi)眥皮膚、離斷皮膚與深層結(jié)締纖維組織連接、剪除錯(cuò)位的肌纖維及皮瓣的轉(zhuǎn)移改善局部張力是內(nèi)眥成形術(shù)的關(guān)鍵，在分離眼輪匝肌、內(nèi)眥韌帶、纖維組織異常連接時(shí)應(yīng)避免損傷淚小管等眼球附屬器。術(shù)中轉(zhuǎn)移皮瓣、松解皮下、減張縫合以及將切口埋于生理溝壑中可隱藏術(shù)后瘢痕；切口預(yù)防感染，早期使用硅凝膠或抗瘢痕藥物干預(yù)，可預(yù)防瘢痕增生。[2]

（二）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)內(nèi)眥贅皮的局部解剖成因以及贅皮的形態(tài)、走形來(lái)選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，在此前提下，選擇盡可能減小張力的切口，減輕術(shù)后瘢痕形成來(lái)達(dá)到最佳的手術(shù)效果。術(shù)后觀測(cè)瘢痕增生情況（VSS評(píng)分）、內(nèi)眥間距、瞼裂長(zhǎng)度、淚阜暴露程度、內(nèi)眥角度值以及贅皮復(fù)發(fā)情況等指標(biāo)的變化，可評(píng)定內(nèi)眥贅皮矯正的整容效果。[3]矯正的目的是松解縱向的牽拉，將橫向的皮膚收緊，同時(shí)減少術(shù)后瘢痕形成。

《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》對(duì)整容醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)進(jìn)行了規(guī)范要求，整容醫(yī)院診療水平越高診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求越嚴(yán)格。診療醫(yī)院的門(mén)診病歷中僅記載內(nèi)眥贅皮明顯、內(nèi)眥間距4cm，無(wú)內(nèi)眥贅皮的形態(tài)及走形相關(guān)記錄，在決定手術(shù)方法和開(kāi)大的程度上存在不足。醫(yī)院未記載手術(shù)部位、手術(shù)方法，對(duì)了解手術(shù)方式以及去皮范圍具有一定的不利影響因素，另未見(jiàn)手術(shù)后防范事項(xiàng)告知的相關(guān)記載。綜上，我們認(rèn)為整容醫(yī)院在對(duì)郭某的診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

（三）因果關(guān)系分析

內(nèi)眥成形術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥如瘢痕增生、瘢痕牽拉復(fù)發(fā)、過(guò)矯或矯正不足和淚小管損傷等。瘢痕組織屬于有創(chuàng)手術(shù)可以預(yù)見(jiàn)但難以完全避免的并發(fā)癥之一，可予以抗瘢痕藥物預(yù)防、物理激光或手術(shù)切除來(lái)治療瘢痕增生；術(shù)中去皮量過(guò)多可導(dǎo)致眼瞼缺損畸形及淚小點(diǎn)外翻。排除疾病、外傷因素，淚小點(diǎn)外翻、淚小管損傷、眼瞼位置異常均可引起溢淚，結(jié)合其贅皮矯形術(shù)后恢復(fù)欠佳病史，認(rèn)為郭某符合因內(nèi)眥贅皮行內(nèi)眥成形術(shù)導(dǎo)致遺有雙側(cè)眼瞼畸形（輕度）[4]。

審查病歷資料未見(jiàn)內(nèi)眥成形手術(shù)的術(shù)前贅皮程度及類型診斷、瘢痕體質(zhì)問(wèn)診記錄、分離皮下組織和去除贅皮的規(guī)范操作，以及出現(xiàn)瘢痕增生等并發(fā)癥后醫(yī)院積極預(yù)防處置的相關(guān)措施。病歷資料記錄和術(shù)后醫(yī)囑告知未按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中國(guó)人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定要求執(zhí)行，診療過(guò)程不符合《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊(cè)》《臨床診療指南-美容醫(yī)學(xué)分冊(cè)》等法律、醫(yī)學(xué)規(guī)范相關(guān)規(guī)定。[5]損害后果中因果關(guān)系程度的評(píng)定，實(shí)際上屬于目前臨床法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最具困難和爭(zhēng)議的工作，評(píng)定本文案件因果關(guān)系程度需要考慮的因素有：一是內(nèi)眥成形術(shù)后瘢痕攣縮牽拉淚小點(diǎn)外翻，瘢痕組織是人體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的自然產(chǎn)物，屬于有創(chuàng)手術(shù)可以預(yù)見(jiàn)但難以完全避免的并發(fā)癥之一，臨床實(shí)踐中可在術(shù)后予以抗瘢痕藥物進(jìn)行預(yù)防，內(nèi)眥贅皮成形術(shù)本身具有瘢痕增生和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極采取預(yù)防和治療措施；二是患者個(gè)體瘢痕體質(zhì)差異，瘢痕體質(zhì)患者可視為內(nèi)眥成形手術(shù)的禁忌；三是患者贅皮嚴(yán)重程度，內(nèi)眥贅皮程度和類型決定手術(shù)方式；四是術(shù)中去皮量過(guò)多，因無(wú)手術(shù)記錄，故無(wú)法排除術(shù)中去皮量過(guò)多導(dǎo)致的雙下瞼局部缺損畸形、淚小點(diǎn)外翻的情形；五是淚小點(diǎn)外翻、下瞼局部缺損畸形致使結(jié)膜刺激因素引起流淚?；趯?duì)以上因素的分析，本次鑒定認(rèn)為醫(yī)院診療行為與被鑒定人損害結(jié)果的因果關(guān)系程度，從法醫(yī)學(xué)立場(chǎng)分析為主要因果關(guān)系程度范圍。