陳紹輝

我國《精神衛(wèi)生法》對強制入院和強制治療采取合一模式，即強制入院即意味著強制治療；同時，重在規(guī)范強制入院行為，而對入院后的強制治療卻鮮有關(guān)注——立法機關(guān)似乎更加傾向認為治療行為純粹屬于醫(yī)學(xué)范疇，應(yīng)交予醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療規(guī)范和醫(yī)界慣例予以處理，法律不應(yīng)給予過多的干預(yù)；但很明顯，立法者并沒有充分認識到精神醫(yī)療的特殊性以及強制治療行為可能給個人權(quán)利所帶來的負面影響，例如是否應(yīng)對藥物、電擊治療、外科手術(shù)等治療行為給予相應(yīng)的法律規(guī)制？是否應(yīng)承認患者的拒絕治療權(quán)？如何對治療行為進行規(guī)制？及規(guī)制的路徑和方式？等等。本文在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，就強制治療行為的法律規(guī)制問題展開初步探討，以期拋磚引玉。

一、強制治療行為的實體與程序規(guī)制

在強制入院與治療組合的國家及地區(qū)，入院即意味強制治療，且治療行為一般不受法律程序的過多約束。相反，也有不少國家及地區(qū)認為，強制入院并不意味著需要強制治療，強制入院本身也不表明患者不具有治療決定能力。因此，患者在非自愿入院后，對其是否接受強制治療由獨立的程序進行評估，以最終決定患者是否應(yīng)接受強制治療。同時，也有的國家及地區(qū)承認強制住院患者享有拒絕治療的權(quán)利，因而對于拒絕治療的患者如要違背其意愿采取強制治療，也應(yīng)提供相應(yīng)的程序保護。那么，法律應(yīng)如何實現(xiàn)對強制治療行為的規(guī)制？其路徑和方法是什么？以下結(jié)合美國法的實踐，對這一問題展開探討。

在美國，司法實踐中對憲法權(quán)利限制的合憲性審查，主要從實體和程序兩個方面展開。實體問題涉及如何界定受保護的憲法利益，以及界定何種條件下政府的利益更值得保護。程序問題則涉及在特定情形下個人自由利益被限制所應(yīng)遵循的憲法所要求的最低限度程序。①具體到強制治療，實體問題是強制治療是否涉及憲法所保護的權(quán)利或自由利益？如果存在不受強制治療的憲法權(quán)利或自由利益，那么在何種事實條件下政府可以違背精神病人的意愿采取強制治療？程序問題是違背精神病人意愿的強制醫(yī)療決定應(yīng)遵循什么樣的法律程序？換言之，政府或精神衛(wèi)生機構(gòu)提供何種程序保護才符合正當(dāng)法律程序的要求？因此，法律對強制治療行為的規(guī)制也主要是從實體和程序兩個層面展開。

（一）強制治療的實體規(guī)制

一般認為政府對精神病人采取強制治療的正當(dāng)性依據(jù)是警察權(quán)和國家監(jiān)護權(quán)，前者旨在防止患者實施傷害本人或他人的行為，后者旨在對那些不能照顧自己的精神病人給予照護。然而，在何種條件下政府具有充分的利益從而依據(jù)其警察權(quán)或國家監(jiān)護權(quán)對患者采取強制治療呢？在美國，這一問題并無統(tǒng)一規(guī)定，且其各州規(guī)定也并不完全相同。

1.依據(jù)警察權(quán)強制治療的條件。

在美國，精神病人的強制醫(yī)療普遍采取入院和治療相分離的制度。具體而言，為防止精神病人對本人或他人造成人身傷害，各州有權(quán)依據(jù)警察權(quán)拘禁該精神病人，但這一授權(quán)并不自動延伸到被拘禁后的強制治療；即便是先前的拘禁是在緊急情況下實施的，也不表明患者入院后仍然具有人身危險性。換言之，在患者非自愿入院后，州能否依據(jù)警察權(quán)對其實施強制治療應(yīng)通過獨立的程序作出決定。因此，州實施強制治療的警察權(quán)應(yīng)依據(jù)患者在醫(yī)院內(nèi)的狀況而非在院外的情況。[1]

依據(jù)警察權(quán)實施強制治療的條件一般界定為“危險性（dangerous）”或“緊急情況（emergency）”，兩者在很多場合下交替使用，但其內(nèi)涵可能存在一定的區(qū)別。其“危險性”一般是指對本人或他人所造成的人身危險。根據(jù)這一條件，強制治療（用藥）應(yīng)建立在對患者將來暴力危險的預(yù)測基礎(chǔ)之上。例如，在“Rennie v.Klein案”中，②初審法院將“危險性”寬泛地界定為“患者在醫(yī)院內(nèi)對其他患者和員工造成人身危險”。然而，法院認為危險性只是決定強制治療的因素之一，還應(yīng)考慮藥物的副作用以及更小限制治療措施的可及性等。也有法院對“危險性”作出更為寬泛的界定，認為是指“患者對本人或他人造成危險，或者在醫(yī)院內(nèi)實施危險或潛在破壞性行為”。③然而，也有法院采取更為嚴格的危險性認定標準，即如果沒有該治療，患者將可能對本人或醫(yī)院內(nèi)的其他人造成持續(xù)和明顯的嚴重損害危險，即僅僅強調(diào)過去發(fā)生的暴力行為或未來的暴力風(fēng)險并不符合該標準，它必須是患者造成“持續(xù)和明顯的嚴重損害危險”。④有的法院為了防止精神衛(wèi)生機構(gòu)出于懲罰、管理和控制等非治療目的強制用藥，要求危險性必須具有“充分的嚴重性和緊迫性”，“患者當(dāng)前具有暴力行為或自傷行為，在此情形下對本人或其他患者或醫(yī)院員工造成現(xiàn)實的危險”，⑤如此方能排除患者的拒絕治療權(quán)。

鑒于危險性標準在解釋上過于寬泛，可能過度限制患者的權(quán)利，不少法院傾向于采取緊急性（emergency）標準。如，在“Rogers v.Commissioner of Department of Mental Health案”中，馬薩諸塞州最高法院認定“在非緊急情況下，沒有取得患者同意，州沒有使用抗精神病藥的正當(dāng)利益”。根據(jù)州法，強制用藥只有在出現(xiàn)或嚴重威脅實施極端暴力、人身傷害或試圖自殺等緊急情況才得到認可。同時，法院強調(diào)“將來可能發(fā)生的危險并不在緊急情況的范疇內(nèi)”，即便是在緊急情況下，也應(yīng)采取比抗精神病藥侵害性更小的治療手段——如果存在的話。同樣，在“Rogers v.Okin案”中，法院將“緊急情況”界定為“不予以強制用藥治療將導(dǎo)致患者本人、其他患者或醫(yī)務(wù)人員人身損害的重大可能性?！雹?/p>

因此，精神病人強制治療的條件是“精神疾病”加“危險性”或“緊急情況”，兩個條件缺一不可。僅僅認定精神疾病并不能使強制治療獲得正當(dāng)性。換言之，如果一個人對本人或他人沒有造成危險，不得僅僅以其患有精神疾病而予以強制治療。只是各州對“危險性”或“緊急情況”的界定寬嚴不一，法院對其解釋亦有所出入，但其基本精神是一致的。

2.依據(jù)國家監(jiān)護權(quán)強制治療的條件。

“國家監(jiān)護權(quán)”是源自英國普通法上的概念，是指國王充當(dāng)所有嬰兒、智障者、瘋?cè)说谋O(jiān)護人之權(quán)力。在美國，國家監(jiān)護權(quán)被認為是各州所固有的權(quán)力，[2]且這一權(quán)力已獲得極大擴張，成為州對未成年人監(jiān)護、照護和教育，及對童工規(guī)制和少年犯追訴的依據(jù)。[3]

在特定情形下，國家監(jiān)護權(quán)被視為是對精神病人強制治療的正當(dāng)性依據(jù)。盡管這一權(quán)力乃出于利他和仁慈目的，但以此限制個人權(quán)利仍應(yīng)遵循正當(dāng)法律程序。依據(jù)國家監(jiān)護權(quán)而對精神病人實施強制治療，必須是因精神疾病而導(dǎo)致患者本人不能照顧自己，且無法對其治療作出理性決定。因此，認定精神病人無行為能力是依據(jù)國家監(jiān)護權(quán)而實施強制治療的前提；而對于無行為能力的認定，各州法律都規(guī)定必須經(jīng)過法院的司法認定方可作出。相反，如果患者具有作出治療決定的能力，州不可以依據(jù)國家監(jiān)護權(quán)采取強制治療，無論患者的行為是如何的愚昧和不可理喻。[4]

值得注意的是，精神病人的非自愿入院并不表明患者本人欠缺行為能力。各州法律都沒有將無行為能力作為非自愿入院的條件，因而非自愿入院的決定并不涉及行為能力之認定，患者入院后并不能推定其欠缺作出拒絕治療的能力。以國家監(jiān)護權(quán)的非自愿入院為例，認定精神病人不能照顧自己和需要治療，并不表明患者在入院后無能力就治療方案作出決定。換言之，非自愿入院并未解決個人是否具有作出治療決定的能力這一問題。實踐中，各州法律和判決都推定非自愿入院患者具有行為能力，除非依據(jù)獨立的決定程序得出不同的結(jié)論。[5]

（二）強制治療的程序規(guī)制

從實踐看，盡管法院強調(diào)強制治療的決定應(yīng)遵循正當(dāng)法律程序，但并沒有就正當(dāng)法律程序的具體構(gòu)成及其基本要求形成統(tǒng)一的標準。在很多州，強制治療的程序由州法具體規(guī)定，且各州的規(guī)定不一。有的州規(guī)定強制治療決定應(yīng)由法官作出，有的州則無此要求。法院對這些程序的審查也是依個案進行，在每起案中考慮不同因素。盡管衡量個人權(quán)利與州利益所應(yīng)考慮的因素已經(jīng)有明確規(guī)定，但適用這些標準的程序卻模糊不清、缺乏統(tǒng)一。[6]結(jié)合州法和判例，大致存在以下三種模式：

1.專業(yè)判斷模式。

專業(yè)判斷模式要求對強制治療的決定應(yīng)遵從醫(yī)生的專業(yè)判斷，這一判斷標準由聯(lián)邦最高法院在在“Youngberg v.Romeo案”中確立。盡管該案所確立的專業(yè)判斷標準似乎僅適用于“非自愿拘禁的智障者”，但對于能否適用于其他精神病人，則不無爭議。然而，在“Rennie v.Klein案”中，⑦聯(lián)邦最高法院對該案簽發(fā)調(diào)卷令后，指示第三巡回法庭根據(jù)Youngberg v.Romeo的判決重新作出考慮。第三巡回法庭審理后認為，精神病人享有拒絕治療的憲法權(quán)利，但是當(dāng)患者對本人或他人具有危險性時，州可對其采取強制治療從而限制其拒絕治療。對于強制治療的判斷，法院在引用Youngberg v.Romeo所確立的專業(yè)判斷標準后，認為“由于這一評估應(yīng)以醫(yī)療專家的專業(yè)判斷為準，因而相關(guān)用藥決定和判斷應(yīng)推定有效，除非有證據(jù)表明其‘嚴重偏離現(xiàn)有的專業(yè)判斷、實踐或標準’”——換言之，當(dāng)醫(yī)師基于其專業(yè)判斷，認為患者對本人或他人造成危險時，可不顧患者拒絕而強制用藥，如此醫(yī)生就可根據(jù)“公認的專業(yè)標準”作出治療決定。

采用專業(yè)判斷標準的優(yōu)勢是高效便捷，允許一名醫(yī)生根據(jù)其專業(yè)能力作出最終的醫(yī)療決定無須費時費力地舉行聽證。[7]但將這一標準運用到拒絕治療權(quán)案件也引發(fā)較大的爭議，很多學(xué)者認為這一標準不能適用于非自愿拘禁的精神病人，其適用對象為智障者。[8]實踐中，部分法院遵從了專業(yè)判定標準，如在“Johnson v.Silvers案”中，第四巡回法庭認為，盡管“強制使用抗精神病藥將嚴重侵害人身安全這一受保護的利益”，但法院仍然依據(jù)“Youngberg案”的專業(yè)判斷標準允許醫(yī)生自由決定患者的強制用藥。⑧在“U.S v.Charters案”中，法院認為由醫(yī)院的醫(yī)生（而非法官）作出候?qū)徚b押者的強制治療決定符合正當(dāng)程序的要求。⑨但也有不少法院拒絕適用專業(yè)判斷標準。

2.行政聽證模式。

對拒絕治療權(quán)的限制無疑應(yīng)符合正當(dāng)法律程序的要求。然而，對于什么樣的程序才是正當(dāng)?shù)哪?？這是理論和司法實踐中爭議不斷的問題。在1976年的“Mathews v.Eldridge案”中，美國聯(lián)邦最高法院確立了認定正當(dāng)法律程序應(yīng)考慮的3個因素：（1）私人利益；（2）通過程序作出錯誤決定的風(fēng)險和任何額外或替代的程序保護的價值；（3）政府利益，包括其他程序要求所產(chǎn)生的財政和行政負擔(dān)。這一指引因允許依據(jù)不同情形而具有靈活性，如適用專業(yè)判斷，則不要求適用傳統(tǒng)的、僵硬的對抗式程序。

在拒絕治療訴訟中，法院也經(jīng)常運用“Mathews案”所確立的標準判斷州所采取的程序是否符合正當(dāng)程序的要求。例如，在“Rennie v.Klein案”中，聯(lián)邦第三巡回法庭針對新澤西州78-3號行政公告所規(guī)定的內(nèi)部審查程序是否符合正當(dāng)程序的要求，法院依據(jù)“Matthews案”所確立的標準專門進行了分析。首先，關(guān)于私人利益，法院認為私人利益肯定包含患者的拒絕治療權(quán)。其次，關(guān)于錯誤決定的風(fēng)險，法院認為如果州程序得到認真遵守，只會造成極小的錯誤風(fēng)險；同時，即便采取地區(qū)法院所要求的程序，也不會顯著減少錯誤決定的風(fēng)險。最后，關(guān)于政府利益，法院認為地區(qū)法院的命令無疑將對州施加嚴重的額外財政負擔(dān)，甚至比醫(yī)院的人員支出還更大。同時，對抗式聽證對患者并無幫助，反而可能產(chǎn)生負面效果，如增加患者的壓力和緊張感，對患者的治療并無促進作用。因此，新澤西州所制定的非正式的行政程序符合憲法標準，并充分地保護了非自愿拘禁患者拒絕治療的自由利益。

在“Washington v.Harper案”中，所涉及到的爭議焦點之一，就是州制定的有關(guān)強制用藥治療的行政程序是否符合正當(dāng)程序的要求。本案涉及患有精神疾病囚犯的拒絕治療權(quán)問題，根據(jù)州的相關(guān)政策，對囚犯的非自愿用藥采取內(nèi)部聽證程序。對此，聯(lián)邦最高法院認為，正當(dāng)程序條款并不要求對患有精神疾病犯人違背其意愿的抗精神病藥物治療必須采取司法聽證?？紤]到Harper所享有自由利益的非重大性，政府所涉及的利益，以及特定程序的效率，由醫(yī)療專業(yè)人員而非法官作出用藥的決定或許更加有利。同時，抗精神病藥所伴隨的風(fēng)險最好由醫(yī)療專業(yè)人員進行評估，特別是，決定作出者具有充分的獨立性，他們作為聽證成員并未參與犯人的治療或診斷。此外，州政策的程序符合正當(dāng)程序的其他方面。如，規(guī)定通知和聽證程序符合獲取聽取意見機會的要求，有關(guān)獨立顧問的規(guī)定能夠充分保護犯人的權(quán)利等?？傊菟?guī)定的行政聽證程序充分保護了犯人的合法權(quán)利，從而符合正當(dāng)程序的要求。

因此，如果政府當(dāng)局所提供的行政聽證程序符合正當(dāng)程序要求的，該程序也會被法院認定具有合憲性。換言之，強制治療的程序并不必然要求采取司法聽證模式。

3.司法聽證模式。

鑒于抗精神病藥物的嚴重副作用風(fēng)險，為充分保護精神病人免受不必要治療的自由利益，不少學(xué)者認為應(yīng)通過對抗性程序保護患者的拒絕治療權(quán)，由法院作為拒絕治療的最終決定者。[9]這一理念在各州立法中得到普遍體現(xiàn)，例如，根據(jù)馬塞諸塞州的法律規(guī)定，精神病人被非自愿拘禁于州立機構(gòu)，并不能推定其欠缺做出治療決定的行為能力。相反，無行為能力的認定必須由法院通過司法程序作出?；颊咴诒恍鏌o行為能力后，應(yīng)由法官而非醫(yī)生或監(jiān)護人通過司法程序就患者的治療決定做出替代判斷。有關(guān)治療決定的“替代判斷”的做出，并非是有關(guān)患者最佳利益的客觀判斷，而是尋求盡可能符合患者主觀需求，即探究患者本人真實的意思表示。可見，強制治療的決定必須由法院通過司法程序作出，且采取對抗式聽證程序，從而充分保障了患者的合法權(quán)利。

從實踐看，司法聽證模式不僅在州法中獲得普遍肯定，很多判例也擯棄了專業(yè)審查模式而認可司法審查模式。這類判決一般依據(jù)州法或州憲法作出，且州法通常為患者提供了充分的程序性權(quán)利保護，包括通知、代理、對證人的交叉詢問權(quán)、提交證據(jù)權(quán)、上訴權(quán)等。[10]因此，司法聽證模式實際上給予精神病人在入院和治療方面相同的程序保護，即無論是強制入院，還是強制治療都應(yīng)受到法院的審查決定，并給予相同的程序保護。這種模式固然充分保障了患者的實體和程序權(quán)利，但弊病也不容忽視，其突出問題是程序重疊、成本高昂、效率低下，冗余繁雜的程序可能延誤患者的治療，從而犧牲其健康利益。

（三）小結(jié)與啟示

對精神病人的強制治療具有其他生理疾病治療所不具有的特殊性，一則治療具有強制性，無需取得患者本人的同意，從而侵害患者的自主選擇和知情同意權(quán)，且治療過程中患者人身自由受到不同程度的限制，欠缺自由選擇的空間和條件；二則無論是藥物治療、物理治療（如電抽搐治療），還是內(nèi)外科治療，精神疾病的治療方法都具有較為嚴重的副作用和風(fēng)險，在強制治療的背景下，患者無從對治療作出選擇，只能承受治療所帶來的痛苦和風(fēng)險。正是如此，法律才需要對強制治療行為予以特殊的規(guī)制，而不應(yīng)坐視不管任由醫(yī)療機構(gòu)為之。

從域外經(jīng)驗看，對強制治療行為法律規(guī)制的路徑有三：其一，強制入院和強制治療采取分離模式，對入院患者的強制治療須經(jīng)獨立的審查，英美國家多采取這種模式；其二，承認強制入院患者享有拒絕治療權(quán)，排除患者的拒絕治療權(quán)而采取強制治療的，應(yīng)符合法定的實體和程序標準；其三，對精神科藥物治療及其他特殊治療予以特別規(guī)制，如英國《精神衛(wèi)生法》第五十七條對精神外科手術(shù)治療、第五十八條對藥物治療，以及第五十八A條對電抽搐治療的特別規(guī)定。

我國《精神衛(wèi)生法》采取組合模式，患者一旦被強制入院，即可采取強制治療，這一模式符合我國當(dāng)前精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀。當(dāng)然，從尊重和保障患者的自主權(quán)角度出發(fā)，對于拒絕治療的患者，應(yīng)提供一定的程序保護。從保障治療效率的角度出發(fā)，這一程序保護可以不是外部的救濟程序，但至少應(yīng)提供內(nèi)部的程序救濟。具體而言，可考慮在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)成立相對獨立的機構(gòu)，如類似倫理委員會的機構(gòu)，其成員可以是來自醫(yī)療、法律、倫理、社會工作等各領(lǐng)域的專家，對患者拒絕治療的申請或主張進行審查，以決定是否繼續(xù)對患者采取強制治療。委員會的審查采取會議方式，在審查過程中應(yīng)重點考慮以下問題：其一患者病情是否緩解；其二患者是否具有危險性；其三繼續(xù)治療的必要性和效果；其四治療的副作用及其嚴重程度；其五患者是否具有拒絕治療的行為能力等。除書面審查外，委員會還可聽取主治醫(yī)師和患者或其近親屬的意見，在充分考慮案件具體情況下的基礎(chǔ)上，以過半數(shù)表決方式作出是否同意患者拒絕治療的決定。同時，對于醫(yī)療機構(gòu)否定患者拒絕治療的行為，患者有權(quán)向法院提起訴訟，從而為拒絕治療權(quán)提供司法救濟。

二、強制治療行為的定期評估

除了對精神衛(wèi)生領(lǐng)域的特殊治療作出原則性的規(guī)定外，法律對強制治療行為的過程控制主要通過定期評估制度予以實現(xiàn)。定期評估的目的是通過對住院患者的健康狀況和治療情況的評估，以決定是否對患者繼續(xù)采取強制治療。如經(jīng)檢查評估，認為患者不再符合強制住院條件的，應(yīng)及時釋放患者，否則可繼續(xù)拘禁患者或延長其住院。因此，定期評估制度實際上具有監(jiān)督和救濟的功能，就醫(yī)療機構(gòu)而言，定期評估是對治療的一種內(nèi)部或外部的監(jiān)督機制；對住院患者而言，定期評估發(fā)揮了對繼續(xù)強制的必要性和合法性的審查作用，因而具有權(quán)利救濟的功能。從各國規(guī)定看，定期評估制度主要涉及以下層面的問題：

（一）評估主體

從比較法看，定期評估的承擔(dān)主體主要包括兩種模式：一是由審查機構(gòu)承擔(dān)。例如，在美國，所有州都要求在非自愿治療后的一定時間后應(yīng)就繼續(xù)拘禁的合法性舉行司法聽證，期限一般是患者入院后的6個月，應(yīng)有很多州為3個月和1年。[11]英國建立了自動的定期審查制度，對于任何入院治療或接受社區(qū)治療或召回社區(qū)治療或轉(zhuǎn)移至醫(yī)院監(jiān)護的患者，一旦60天的期限屆滿，醫(yī)院管理者將案件移送裁判所，以接受裁判所的審查。我國澳門特別行政區(qū)《精神衛(wèi)生法》第十七條第二款規(guī)定：“自開始注意或作出維持住院之裁判起滿2個月，不論有沒有申請，均須對住院人之情況進行強制性重新審查?！倍怯舍t(yī)療機構(gòu)及精神科醫(yī)師負責(zé)定期審查。如，在日本，繼續(xù)住院的必要性由指定醫(yī)療機構(gòu)評估，澳大利亞的部分州也是由精神衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)人或醫(yī)生評估。我國《精神衛(wèi)生法》也是規(guī)定由醫(yī)療機構(gòu)對患者進行檢查評估。

（二）評估內(nèi)容

定期評估的內(nèi)容是繼續(xù)拘禁的合法性，即患者當(dāng)前的精神狀況是否仍然符合強制住院的條件。對此，美國的判例認為，定期評估的核心問題是認定“（患者的）現(xiàn)狀具有繼續(xù)限制其人身自由的合法性和正當(dāng)性……”，法院應(yīng)“考慮被拘禁者自初次聽證以來精神狀況的任何改善或惡化，這將降低或增加在現(xiàn)有限制狀態(tài)下對本人或社會可能造成的危險”，并“全面評估有關(guān)患者精神疾病和潛在危險性的全部相關(guān)證據(jù)”⑩。就我國而言，根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第四十四條第五款的規(guī)定，定期評估的內(nèi)容是根據(jù)精神障礙患者的病情，評估其是否符合強制住院的條件，即第三十條第二款有關(guān)強制住院的要件。

（三）評估期限

不少國家和地區(qū)都規(guī)定了開展評估的期限及其間隔。例如，美國各州的規(guī)定不一，多數(shù)州為患者被拘禁后的3個月、6個月或1年。[12]加拿大各省都規(guī)定了定期評估制度，如阿爾伯塔省規(guī)定，每6個月應(yīng)舉行聽證；薩斯喀徹溫省規(guī)定，患者在入院之初的21天，以及此后每隔6個月應(yīng)對住院自動進行審查。

我國《精神衛(wèi)生法》草案曾規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期對非自愿住院患者進行檢查評估?！钡岸ㄆ凇币辉~最終被刪除，改為“及時”，但何謂“及時”似乎更多取決于醫(yī)療機構(gòu)的裁量，并不受嚴格的時間及其間隔之限制。就此而言，我國法律所規(guī)定的檢查評估制度并非是定期評估，而是不定期的評估制度。[13]這種缺乏強制性的不定期的檢查評估制度無疑具有其突出弊端，有必要借鑒域外經(jīng)驗，明確評估的時間及其間隔，如規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在患者入院后每隔2個月定期評估一次。

三、強制治療的期限及其延長

（一）治療期限

傳統(tǒng)的強制住院一般都不受期限的限制，是否出院取決于醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)標準作出判斷。由于精神醫(yī)學(xué)治療水平的有限性，不少精神疾病尤其是慢性精神疾病很難獲得有效的治療，加之精神醫(yī)療本身所內(nèi)含的社會防衛(wèi)之功能，對于具有危險性的精神病人很難獲得出院，這就造成住院的長期化，并形成所謂“機構(gòu)化”現(xiàn)象。在此背景下，很多國家開始采取措施限制住院時間，其方式為通過立法直接規(guī)定強制住院治療的期限。例如，加拿大各省都規(guī)定了住院期限，但期限長短不一，有的省只有2～3周，多數(shù)省為1個月，如需要延期住院則需重新評估獲得許可。在英國，入院評估的期限為28天，入院治療的期限為6個月。在美國，各州有關(guān)民事拘禁的期限不一，一般是3個月至1年之間，但也有的州采取更短的期限，如德克薩斯州，初始拘禁的期限一般為45天，如果法官認為有必要采取長期限的，可作出不超過90天的拘禁決定。同樣，我國臺灣地區(qū)強制住院的期限為60日。

在我國，住院的長期化是一個普遍的嚴重問題。相關(guān)個案研究表明，有的醫(yī)院的住院患者的平均年齡達53歲，平均住院時間長達126.6月，即10年以上。[14]另一精神病?？漆t(yī)院的調(diào)查顯示，該院連續(xù)住院3年以上的精神障礙患者共295例，占在院患者總數(shù)的67.0%，這295例長期住院患者中，有288例可以在院外生活或康復(fù)卻仍然滯留在院，占當(dāng)時在院患者總數(shù)的65.5%。[15]可見，《精神衛(wèi)生法》的實施并沒有縮短住院時間和增加出院機會。導(dǎo)致住院時間的長期化及出院難的原因很多，其中，《精神衛(wèi)生法》所采取的“不定期拘禁”制度恐怕難辭其咎。正是強制住院不受期限限制，使得醫(yī)療機構(gòu)和監(jiān)護人可以無限期延長住院，且無需承擔(dān)任何法律后果。因此，從促進治療、縮減住院時間和避免“機構(gòu)化”出發(fā)，我國《精神衛(wèi)生法》宜規(guī)定強制住院的期限，首次住院的期限以6個月為宜。

（二）治療期限的延長

當(dāng)然，規(guī)定治療期限可能未必符合精神疾病治療的規(guī)律，畢竟個體差異、疾病性質(zhì)及其疑難程度，決定不同個體疾病的治療周期各不相同。特別是當(dāng)治療期限過短時，也可能導(dǎo)致治療的短期化，甚至形成所謂的“旋轉(zhuǎn)門”問題。因此，針對規(guī)定治療期限所存在的弊端，可考慮通過治療期限延長制度予以實現(xiàn)。

一般而言，只要立法規(guī)定了治療期限，為確保治療的靈活性，都會規(guī)定治療期限的延長制度。有關(guān)治療期限的延長之規(guī)定，一般應(yīng)考慮以下問題：其一延長治療期限的決定主體。就性質(zhì)而言，延長治療期限與重新收治入院無本質(zhì)差別，需要重新評估和作出審查決定。因此，各國（地區(qū)）普遍規(guī)定應(yīng)由審查機構(gòu)作出決定，如美國各州都需經(jīng)法院聽證許可，英國需經(jīng)精神衛(wèi)生審查裁判所的審核許可，我國臺灣地區(qū)也須經(jīng)審查委員會的許可。其二延長的期限與次數(shù)。各國（地區(qū)）有關(guān)延長住院的期限規(guī)定不一，從1個月至1年不等。如英國，首次可延長6個月，此后可再次延長1年，之后每次可延長1年；臺灣地區(qū)每次可延長6個月。另外，關(guān)于延期的次數(shù)，很多國家和地區(qū)都未作限制，如英國、我國臺灣地區(qū)。

就我國而言，也應(yīng)規(guī)定治療期限延長制度，每次延長的時間可考慮為6個月，但必須經(jīng)審查機構(gòu)的審查決定。具體而言，在治療期限屆滿前，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)檢查評估認為患者符合強制住院條件應(yīng)繼續(xù)住院的，可向?qū)彶闄C構(gòu)提出延期住院的申請，審查機構(gòu)依照審查程序作出是否同意延期的決定。

注釋

①Mills v.Rogers,457 U.S.291,299(1982).

②462 F.Supp.1131(D.N.J.1978).

③Rivers v.Katz,495 N.E.2d 337,343(N.Y.1986).

④People v.Medina,705 P.2d 961,972-73(Colo.1985).

⑤506 F.Supp.915(N.D.Ohio 1980).

⑥478 F.Supp.1342(D.Mass.1979).

⑦458 U.S.1119(1982).,720 F.2d 266(3d Cir.1983)(en banc)[Rennie V].

⑧742 F.2d 823(4th Cir.1984).

⑨863 F.2d 302(4th Cir.1988).

⑩Fasulo v.Arafeh，173 Con.473,378 A.2d 553.