楊穎，徐紅艷，王駿，王晉平，薛佳英

1.陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710068；

2.陜西省人民醫(yī)院口腔科，陜西 西安 710068；

3.空軍航空大學(xué)門診部，吉林 長(zhǎng)春 130022

咽喉反流疾病是指人體胃內(nèi)部容物出現(xiàn)異常反流，進(jìn)入人體上呼吸道和咽喉，從而引起慢性疾病[1]。部分研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的上呼吸道疾病均與咽喉反流有密切關(guān)系，如慢性咳嗽、分泌性中耳炎、哮喘、發(fā)音障礙、喉炎等[2]。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，因?yàn)檠屎聿贿m而到醫(yī)院就診耳鼻喉科患者中有11%最終確診為咽喉反流疾病，但往往因就診時(shí)患者癥狀不明顯、不突出，造成診斷和治療時(shí)機(jī)的延誤[3]。醫(yī)護(hù)人員主要使用24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測(cè)法診斷咽喉反流疾病，但是部分研究人員提出該方法侵入性操作給患者帶來(lái)極大不適，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)大[4]。研究發(fā)現(xiàn)，與人體胃食管反流不同，胃蛋白酶可能在咽喉反流疾病中起著關(guān)鍵作用。胃蛋白酶主要存在于人體胃部，一旦在人體口腔唾液中檢測(cè)到胃蛋白酶，則可判定發(fā)生咽喉反流疾病[5]。咽喉反流疾病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，及早診斷及早治療能極大提高該病治愈率。因此找到一種快捷、方便診斷咽喉反流疾病的方法顯得尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)比口腔唾液胃蛋白酶檢測(cè)和24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測(cè)法對(duì)咽喉反流患者診斷的價(jià)值，為醫(yī)護(hù)人員治療咽喉反流疾病、提高患者生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年10月本院接診治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的118例咽喉反流疾病患者為研究對(duì)象，其中男性53例，女性65例；年齡20~65歲，平均(41.32±12.81)歲。所有患者均進(jìn)行24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測(cè)法和唾液胃蛋白酶檢測(cè)法診斷咽喉反流疾病，其中單純咽喉炎94例，咽喉占位性病變24例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審理批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：咽喉反流疾病患者[6]；無(wú)過(guò)敏體質(zhì)者；無(wú)精神病者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：急慢性鼻炎者；病歷資料不全者；中途退出研究者；肝腎功能不全者；孕婦或者哺乳期婦女；本次實(shí)驗(yàn)前服用腸胃道藥物患者。

1.3 方法

1.3.1 24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測(cè)法 采用Restech DX-pH探頭對(duì)患者咽部24 h pH檢測(cè)。先將電極放入pH 7.0和pH 4.0校準(zhǔn)液中校準(zhǔn)，然后通過(guò)患者鼻部插入監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，探頭插至患者軟腭下1 cm位置，24 h即可拆除儀器，記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。記錄患者反酸、咳嗽等癥狀和坐起、躺下、進(jìn)食時(shí)間和次數(shù)，患者按照平時(shí)作息規(guī)律生活。記錄患者臥位pH<5.0或者直立非進(jìn)食狀態(tài)pH<5.5的24 h最長(zhǎng)反流時(shí)間、反流次數(shù)等，使用計(jì)算機(jī)計(jì)算咽喉反流疾病Ryan指數(shù)，當(dāng)患者臥位pH>6.79或者直立位pH>9.41則可診斷為反流性咽喉疾病，同時(shí)計(jì)算pH<6.0反流陽(yáng)性率。

1.3.2 唾液胃蛋白酶檢測(cè)法 指導(dǎo)患者研究期間多餐少食，避免精神上的刺激，戒咖啡、酒、煙，晚上休息之前不吃東西，睡眠時(shí)選擇合適的枕頭高度。采集患者睡前、早餐后1 h、晨起時(shí)發(fā)生反酸、燒心或者咳嗽等癥狀15 min內(nèi)唾液0.1 mL，將采集的唾液置于裝有0.5 mL福建古田藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的0.1 mol/L的檸檬酸的20 mL試管中，使用上海修遠(yuǎn)儀器儀表有限公司生產(chǎn)的離心機(jī)離心30 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，獲得上清液，保存于-20℃?zhèn)溆?。使用德州德藥制藥有限公司生產(chǎn)的胃蛋白酶酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)唾液胃蛋白酶：將唾液解凍，3 000 r/min離心10 min，獲得上清液，將樣本依次滴加到預(yù)先放入胃蛋白酶抗體的培養(yǎng)孔中，加入樣本液稀釋，標(biāo)準(zhǔn)品濃度為48μg/L、24μg/L、12μg/L、6μg/L、3μg/L、0μg/L，然后加入檢測(cè)抗體，使用上海修遠(yuǎn)儀器儀表有限公司生產(chǎn)的酶標(biāo)儀檢測(cè)450 nm條件下吸光值。通過(guò)檢測(cè)1 min內(nèi)胃蛋白酶催化水解血紅蛋白生成1μL絡(luò)氨酸的量驗(yàn)證酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者的姓名、年齡、性別等基本信息，根據(jù)文獻(xiàn)[7]，記錄患者治療前后反流癥狀指數(shù)量表得分，該表共包括持續(xù)清嗓，發(fā)生障礙，聲嘶，痰過(guò)多等9項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)設(shè)置6個(gè)選項(xiàng)，分值為0~5分，無(wú)癥狀為0分，非常嚴(yán)重為5分，各項(xiàng)指標(biāo)得分相加即為總分，得分大于13分為陽(yáng)性；記錄患者反流體征指數(shù)量表得分，該表共包括假聲帶溝、充血、紅斑等8項(xiàng)指標(biāo)，總分大于7分則為陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，使用Kappa檢驗(yàn)各種診斷方法一致性，采用ROC曲線檢測(cè)口腔唾液胃蛋白酶檢測(cè)法和24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測(cè)法對(duì)咽喉反流的診斷情況，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 反流癥狀指數(shù)量表和反流體征指數(shù)量表得分比較 反流癥狀指數(shù)量表和反流體征指數(shù)量表評(píng)估陽(yáng)性67例，陽(yáng)性率為56.78%，其中反流癥狀指數(shù)量表評(píng)估陽(yáng)性56例，陽(yáng)性率為47.46%，反流體征指數(shù)量表評(píng)估陽(yáng)性11例，陽(yáng)性率為9.32%。

2.2 pH值監(jiān)測(cè)法結(jié)果比較 單純咽喉炎患者Ryan指數(shù)25.53，陽(yáng)性5例，陽(yáng)性率為5.32%(5/94)，咽喉占位性病變患者Ryan指數(shù)61.86，陽(yáng)性7例，陽(yáng)性率為29.17%(7/24)，單純咽喉炎患者陽(yáng)性率低于咽喉占位性病變患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.367，P=0.003)；pH<6.0反流陽(yáng)性率結(jié)果為：存在1次及以上pH<6.0反流情況患者64例，陽(yáng)性率為54.24%(64/118)，其中單純咽喉炎患者存在1次及以上pH<6.0反流情況患者47例，陽(yáng)性率為50.00%(47/94)，咽喉占位性病變患者存在1次及以上pH<6.0反流情況患者17例，陽(yáng)性率為70.83%(17/24)，單純咽喉炎患者陽(yáng)性率低于咽喉占位性病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.271，P=0.010)。

2.3 唾液胃蛋白酶檢測(cè)結(jié)果比較 患者癥狀發(fā)作15 min唾液胃蛋白酶陽(yáng)性率高于其余時(shí)間段，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間段唾液胃蛋白酶檢測(cè)結(jié)果比較

2.4 兩組患者不同時(shí)間段唾液胃蛋白酶檢測(cè)結(jié)果比較 單純咽喉炎患者陽(yáng)性率低于咽喉占位性病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，癥狀發(fā)作15 min單純咽喉炎患者陽(yáng)性率低于咽喉占位性病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)間之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單純咽喉炎組胃蛋白酶含量為(150.77±49.82)μg/L，咽喉占位性病變組胃蛋白酶含量為(169.70±51.09)μg/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.806，P=0.237)，見(jiàn)表2。

2.5 聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果 唾液胃蛋白酶檢測(cè)法與Ryan指數(shù)檢測(cè)同陽(yáng)性患者7例，唾液胃蛋白酶檢測(cè)法和Ryan指數(shù)檢測(cè)同陽(yáng)性患者72例。

2.6 檢測(cè)方法一致性結(jié)果 反流癥狀指數(shù)量表和反流體征指數(shù)量表評(píng)估與唾液胃蛋白酶檢測(cè)法診斷反流性咽喉炎一致性差(Kappa=0.004)，Ryan指數(shù)檢測(cè)法與唾液胃蛋白酶檢測(cè)法診斷反流性咽喉炎一致性差(Kappa=0.029)，見(jiàn)表3。

表3 檢測(cè)方法一致性結(jié)果(例)

2.7 兩種檢測(cè)方法的ROC曲線分析 構(gòu)建兩種檢測(cè)方法ROC曲線，發(fā)現(xiàn)口腔唾液胃蛋白酶檢測(cè)法診斷咽喉反流ROC曲線下面積分別為癥狀明顯時(shí)0.874(0.722，1.000)、餐 后1 h 0.825(0.669，0.979)、晨 起0.760(0.601，0.918)，大于24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測(cè)法[癥狀明顯時(shí)0.736(0.718，1.000)，餐后1 h 0.737(0.651，0.935)，晨起0.682(0.593，0.829)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 兩種檢測(cè)方法的ROC曲線

3 討論

咽喉反流是指人體容物反流至咽喉部，胃食管反流是指人體十二指腸、胃內(nèi)容物反流至食管[8-9]。研究表明，咽喉反流與胃食管反流具有相關(guān)性[10]。近年來(lái)，人們一直將咽喉反流歸結(jié)于慢性咽喉炎，但其在發(fā)病原因、臨床癥狀等方面又有明顯的特征[11-13]。臨床上，咽喉反流患者往往因喉部不適就診，但醫(yī)護(hù)人員往往更多關(guān)注患者的喉部體征，多按照普通性咽喉炎進(jìn)行治療，忽略了與胃食管反流的關(guān)系，雖然患者癥狀普遍，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后癥狀沒(méi)有緩解，這給治療帶來(lái)了嚴(yán)重的影響[14-16]。所以，準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)和診斷是有效及時(shí)的治療咽喉反流疾病的前提，但是目前尚未找到有效的診斷方法。所以研究人員應(yīng)加大研究力度，早日找到一種方便快捷的診斷方法，為醫(yī)護(hù)人員和患者帶來(lái)福音[17-19]。

人體口腔中唾液成分十分復(fù)雜，利用唾液中某一種或者幾種成分的變化來(lái)診斷疾病是可行的。胃蛋白酶只在胃部產(chǎn)生，當(dāng)在人體喉部檢測(cè)到胃蛋白酶時(shí)提示發(fā)生反流了[20]。所以檢測(cè)唾液中胃蛋白酶含量成為診斷咽喉反流疾病一種有效的方法。經(jīng)患者口部吸入碳酸氫鈉可以中和部分咽喉部位的pH，減少患者咽喉部位的損傷。本次研究發(fā)現(xiàn)Ryan指數(shù)陽(yáng)性率為10.17%，唾液胃蛋白酶陽(yáng)性率為59.32%，一致性差。部分研究人員也提出，唾液胃蛋白酶檢測(cè)法更靈敏。這是因?yàn)镽yan指數(shù)檢測(cè)法設(shè)定pH為5.0、5.5，忽略了胃蛋白酶活性的pH區(qū)間。研究表明，胃蛋白酶活性最強(qiáng)時(shí)環(huán)境pH為2.0，pH達(dá)到6.5及以上則失去活性，pH下降后胃蛋白酶活性可激活，實(shí)驗(yàn)中會(huì)出現(xiàn)胃蛋白酶暫時(shí)失活，從而造成檢測(cè)結(jié)果誤差。反流癥狀指數(shù)評(píng)分表和反流體征指數(shù)評(píng)分表由于受到受測(cè)試人員主觀因素影響，測(cè)試結(jié)果靈敏度不高。本研究中，量表與唾液胃蛋白酶檢測(cè)法診斷咽喉反流疾病一致性差。本研究發(fā)現(xiàn)，單純咽喉炎患者唾液胃蛋白酶陽(yáng)性率、Ryan指數(shù)陽(yáng)性率均低于咽喉占位性病變患者，這說(shuō)明反流會(huì)間接或者直接導(dǎo)致人體咽喉部位上皮損傷。單純咽喉炎患者存在1次及以上pH<6.0反流情況陽(yáng)性率低于咽喉占位性病變患者，這表明弱酸狀態(tài)下胃蛋白酶對(duì)人體喉部黏膜損傷是咽喉占位性病變疾病發(fā)生的主要促因。本研究發(fā)現(xiàn)，口腔唾液胃蛋白酶檢測(cè)法診斷咽喉反流ROC曲線下面積大于24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測(cè)法，這和部分人員的研究結(jié)果基本一致[21-22]。胃蛋白酶檢測(cè)法操作簡(jiǎn)單，取材容易，患者唾液、痰液等均可容易獲得，同時(shí)采集患者體液，不會(huì)對(duì)患者造成身體上的創(chuàng)傷，效率高，費(fèi)用低，結(jié)果可靠。

綜上所述，口腔唾液胃蛋白酶檢測(cè)法較之咽部pH檢測(cè)法能更好檢測(cè)診斷咽喉反流疾病，可推廣應(yīng)用，但是本次研究對(duì)象數(shù)量有限，研究結(jié)果有局限性，尚需進(jìn)一步研究。