王前進(jìn) 王禮俊 馬達(dá) 李長(zhǎng)旭 孫強(qiáng)

臨床資料

患者 男，47歲。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)1周。胸部CT平掃提示：右肺上葉見22mm×13mm結(jié)節(jié)，境界尚清，胸腔無(wú)積液，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大(圖1、2)，CT重建提示：結(jié)節(jié)輪廓不規(guī)整，呈“分葉狀”，臨近奇靜脈和右上葉支氣管(圖3、4)，全身PET-CT提示：右肺上葉后段結(jié)節(jié)灶伴FDG代謝異常增高；生化檢查提示：血清降鈣素明顯增高；腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段高于正常。診斷右上肺癌。

1 胸部CT平掃提示右肺上葉后段結(jié)節(jié)，境界尚清 圖2 胸腔無(wú)積液，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大 圖3 冠狀位CT重建提示結(jié)節(jié)輪廓不規(guī)整，呈“分葉狀” 圖4 結(jié)節(jié)臨近奇靜脈和右上葉支氣管

2019年4月在全麻下行單孔胸腔鏡手術(shù)。術(shù)中右肺上葉后段見20 mm×12 mm×21 mm結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，與奇靜脈粘連，行右上肺楔形切除，快速冰凍病理提示：肺間葉性腫瘤，低度惡性可能?？紤]楔形切除范圍足夠，未行肺葉切除手術(shù)。術(shù)后痊愈出院。隨訪3月無(wú)異常。

術(shù)后病理示：鏡檢富于黏液背景，間質(zhì)顯著膠原化(圖3)，多量梭形細(xì)胞增生(圖4)。免疫組織化學(xué)標(biāo)記：波形蛋白 (+)，細(xì)胞角蛋白(-)，間變淋巴瘤激酶(-)，Bcl-6(+部分)，CD34(-)，CD68/kpl(-)，CD99(-/+)，上皮膜抗原(灶+)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(-)，Ki67(灶+)。分子病理：熒光原位雜交法(FISH)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)t(22q12)陽(yáng)性，即有尤文肉瘤斷裂區(qū)域1基因( EWSR1 基因) 相關(guān)易位 (〉50% 腫瘤細(xì)胞內(nèi)可見紅綠分離信號(hào))。病理診斷：肺原發(fā)性黏液樣肉瘤。

圖5 間質(zhì)顯著膠原化，見大量黏液HE×100圖6 多量梭形細(xì)胞增生，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)HE×100

討 論

肺原發(fā)性黏液樣肉瘤( primary pulmonary myxoid sarcoma，PPMS) 是一種非常罕見的肺軟組織腫瘤。2011年，THWAY等[1]報(bào)道10例，分子遺傳學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)染色體易位，環(huán)腺苷酸反應(yīng)元件結(jié)合蛋白1(CREB1) 融合基因，將該病定義為伴EWSR1-CREB1 融合基因的PPMS。2015年新版世界衛(wèi)生組織肺腫瘤組織學(xué)分類[2]，將PPMS首次納入肺間葉性腫瘤，命名為PPMS伴EWSR1-CREB1易位。國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)2篇個(gè)案[3-4]，上海腫瘤醫(yī)院報(bào)道6例[5]，本例也經(jīng)上海腫瘤醫(yī)院病理科會(huì)診明確診斷。

PPMS發(fā)病年齡較肺癌輕，多在40歲左右，無(wú)典型臨床癥狀，腫瘤位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，與支氣管關(guān)系密切，呈結(jié)節(jié)狀，界限清楚，鏡下病理可見腫瘤細(xì)胞梭形增生，間質(zhì)呈黏液樣，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。無(wú)特異性免疫組化標(biāo)志，幾乎所有病例均表達(dá)波形蛋白，部分病例上皮膜抗原局灶性弱表達(dá)，其他免疫組化標(biāo)記均為陰性[4]。FISH檢測(cè)證實(shí)有EWSR1-CREB1基因融合[6]。PPMS病理診斷要慎重，需基因檢測(cè)確診[7]。該病例在多家醫(yī)院無(wú)法診斷，在上海腫瘤醫(yī)院病理科會(huì)診，免疫組化檢測(cè)波形蛋白 (+)，上皮膜抗原和Ki67局灶陽(yáng)性，最后分子病理檢測(cè)EWSR1基因易位，才明確診斷。該患者術(shù)前血清降鈣素明顯增高，術(shù)后復(fù)查降至正常，相關(guān)文獻(xiàn)未見報(bào)道，降鈣素高是否為本病特點(diǎn)待進(jìn)一步證實(shí)。

PPMS需與血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤( angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH)鑒別，兩者在鏡下形態(tài)、免疫表型、分子表型上有重疊，AFH可見血管瘤樣結(jié)構(gòu)及瘤周明顯的淋巴漿細(xì)胞袖套樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)黏液少，Desmin陽(yáng)性可與PPMS相鑒別。

PPMS是一種低度惡性或具有惡性潛能的肺腫瘤，發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)外只報(bào)道數(shù)十例，目前沒(méi)有TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。首選手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤大小，可行肺楔形切除、肺段切除或肺葉切除手術(shù)。對(duì)不能手術(shù)或不愿手術(shù)者，可行化療、放療，但效果不佳[5]。該腫瘤具有低級(jí)別或中間性生物學(xué)行為，建議術(shù)后定期隨訪，密切觀察病情變化。