徐芳 李釗 姜魯寧

惡性胸腔積液是惡性腫瘤侵犯胸膜后的表現(xiàn)，可以是胸膜本身的惡性病變，也可以是其他惡性腫瘤的胸膜轉移。而腎細胞癌(Renal cell carcinoma, RCC)表現(xiàn)為惡性胸腔積液極為罕見，僅占所有惡性腫瘤相關胸腔積液1% ～ 2%[1]，并且目前針對腎細胞癌所致惡性胸腔積液的情況，只有零星的個案報道[1-4]。因此，我們對濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸科 2016 年7 月至 2018 年 7 月收治的5例經(jīng)內科胸腔鏡診療的以胸腔積液為主要表現(xiàn)的腎癌患者的臨床資料進行整理，報道如下。

臨床資料

一、一般資料

收集我院 2016 年7 月—2018年7 月收治的 5 例經(jīng)內科胸腔鏡診斷的以胸腔積液為主要表現(xiàn)的腎細胞癌患者信息，均為男性，年齡 39～66 歲，平均年齡 50.6歲；吸煙史均超過20年，每日≥20支，5例均以“呼吸困難”為主訴入院，其中兩例曾有“腎癌術后”病史，一例因“右腎透明細胞癌”5年前行“腹腔鏡下右腎根治切除術”，另一例因“左腎透明細胞癌”1年前行“腹腔鏡下左腎根治切除術”，5例進行血常規(guī)、凝血常規(guī)、胸部CT等檢查，經(jīng)臨床評價后，無明顯禁忌癥，且充分告知患者家屬病情，并取得知情同意后行內科胸腔鏡操作。

二、CT表現(xiàn)

5 例患者肺部 CT 均顯示肺組織多發(fā)大小不一結節(jié)影，邊界清晰；胸膜增厚并多發(fā)軟組織結節(jié)影；可見不同程度的肺門及縱隔淋巴結腫大；增強掃描可見不均勻強化；胸腔見弧形液性密度影，對應肺葉體積縮小、密度增高(圖 1～4) 。

三、內科胸腔鏡操作方法及鏡下表現(xiàn)

操作于腔鏡室進行，使用內科胸腔鏡(Olympus LTF-240 型)進行操作，患者取側臥位，操作側在上，常規(guī)吸氧、監(jiān)護、皮膚消毒，鋪消毒巾，以2%利多卡因局部麻醉成功后，做皮膚小切口約1～1.5cm，鈍性分離胸壁組織直至胸膜。用穿刺套管針刺入胸膜腔，拔出套管針芯，插入電視胸腔鏡觀察，于胸膜結節(jié)多處鉗夾取活檢，觀察有無出血，如出血量明顯，可給予胸膜表面腎上腺素稀釋液噴灑止血，鉗夾出血明顯者，接電刀于大結節(jié)處套切，電凝止血，冷凍取切除物，標本送病理。術后置入胸腔閉式引流，外接水封瓶，監(jiān)測病人生命體征，觀察液氣引流情況。

圖1～4 胸部CT

圖1、2 雙肺多發(fā)結節(jié)，右側胸腔積液 圖3、4 雙肺及胸膜多發(fā)結節(jié)，縱隔淋巴結腫大，雙側胸腔積液、局部包裹。

胸腔鏡下可見黃色或血性積液，無明顯黏連，吸引胸水，胸膜增厚、充血、水腫，壁層、臟層及膈胸膜可見多發(fā)大小不等結節(jié)，部分呈菜花樣，質韌，表面血供豐富，部分可見壞死物附著(圖5～10)。

四、病理及免疫組化結果

胸水脫落細胞學檢查：其中一例涂片見少量異型細胞、另外四例涂片見淋巴細胞及間皮細胞，未見異型細胞。

常規(guī)病理報告：送檢(胸膜)組織中可查見轉移性透明細胞癌，其中3例可查見透明細胞性腎細胞癌細胞。

圖5～10 胸腔鏡下表現(xiàn)圖片

(圖5)多發(fā)結節(jié)，(圖6)多發(fā)結節(jié)，部分壞死，(圖7)多發(fā)結節(jié)，部分融合，(圖8)較大孤立性結節(jié)，(圖9)孤立性結節(jié)、表面光滑，(圖10)孤立性結節(jié)、毛細血管擴張、血供豐富免疫組化結果(見表1)。

圖11～12 病理圖片 查見透明細胞性腎細胞癌細胞 HE×40

五、治療方法

2例術后轉移病例經(jīng)家屬綜合考慮后，選擇對癥治療，經(jīng)胸腔鏡留置導管，給予A群鏈球菌制劑(沙培林)胸腔內注藥行胸膜固定術。3例以肺部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者中，均經(jīng)胸腔鏡留置導管，其中1例先行腎腫瘤栓塞術，胸腔積液量減少后拔出導管，后行腹腔鏡下根治性腎切除術；1例行靶向藥物治療，取得良好效果后，拔出引流；另1例留置導管，回當?shù)蒯t(yī)院保守治療。

最終，均確診為原發(fā)性腎透明細胞轉移。

六、療效

經(jīng)治療后5例患者KPS評分均≥70分，KPS評分增加≥10分，呼吸困難癥狀明顯改善。

討 論

腎細胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的3%，腎臟惡性腫瘤的75%～85%，約70%為透明細胞性腎細胞癌(Clear cell renal cell carcinoma, CCRCC)。腎癌(RCC)早期癥狀不明顯或無癥狀，可有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，待腫瘤體積增大，可出現(xiàn)典型的疼痛、血尿和腎臟腫塊三聯(lián)征。如果發(fā)生轉移，可出現(xiàn)相應部位的臨床表現(xiàn)。有報道表明腎癌患者中約有 25%～30%在發(fā)現(xiàn)時已有遠處轉移，行腎癌根治術者中有30% 在術后發(fā)生遠處轉移[5]。易轉移至: 肺 ( 76% ) ，局部淋巴結 ( 66% ) ，骨( 42% ) ，肝( 41% )等部位[6-8]。RCC的肺部表現(xiàn)包括轉移性表現(xiàn)(包括肺實質，胸膜，支氣管內及淋巴結轉移)，胸腔積液或血胸，肺血栓栓塞和腫瘤栓塞， 肺動靜脈瘺，副腫瘤綜合征(包括咳嗽或雙側膈肌麻痹)[9]。而RCC表現(xiàn)為惡性胸腔積液比較罕見，僅占所有惡性腫瘤相關胸腔積液1% ～ 2%[1]，Renshaw等人認為，引起惡性胸腔積液的腎癌中以乳頭狀和透明細胞腫瘤更為常見[10]。本文中的5例均為透明細胞性腎細胞癌，與臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)相符，以胸腔積液為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)生了肺實質及胸膜轉移，在臨床中較為罕見。目前對腎癌的肺及胸膜轉移診斷措施有限，Yutaka Yoshii等人[4]的一篇報道中，也是通過胸腔鏡結合病理來診斷腎癌胸膜轉移的，在此過程中胸腔鏡發(fā)揮了其獨特的優(yōu)勢。

表1 免疫組化結果

內科胸腔鏡(medicalthoracoscopy)屬于介入肺臟病學技術范疇,主要用于經(jīng)傳統(tǒng)方法無法明確的胸腔積液診斷,并可實施胸膜固定術、胸腔黏連松解術、胸廓成形術等治療。已有研究表明，近年來國內的相關數(shù)據(jù)報道[11-12]內科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的陽性率達90%～95%。朱新程等[12]總結了惡性胸腔積液鏡下表型特征，主要包括以下幾種：彌漫性白斑樣變、孤立性結節(jié)、粟粒樣結節(jié)、多發(fā)結節(jié)、多發(fā)結節(jié)融合成腫塊。李真等[13]總結了胸膜轉移癌所致的惡性胸腔積液胸腔鏡下表現(xiàn)，其中有43.2%可見胸膜增厚，表面粗糙不平，組織松脆，鉗夾易出血。86.4%可見胸膜表面結節(jié)形成。結節(jié)表面多不光滑，多呈菜花樣、葡萄串樣及乳頭狀，可見壞死或呈魚肉樣改變。目前對腎癌胸膜轉移的胸腔鏡下表現(xiàn)的單獨總結較少，大多與其他胸膜轉移癌一并總結報道，本文5例病例胸腔鏡下表現(xiàn)為：胸膜增厚、充血、水腫，壁層、臟層及膈胸膜均可見多發(fā)大小不等結節(jié)，部分呈菜花樣，質韌，表面血供豐富，部分可見壞死物附著，其中1例出血明顯。與文獻報道表型相符。

內科胸腔鏡檢查是一項安全的操作，在惡性胸腔積液的診療過程中，內科胸腔鏡發(fā)揮著非常重要的作用，內科胸腔鏡不僅推薦用于可疑惡性胸腔積液的診斷，也推薦用于已確診惡性胸腔積液的患者行胸水引流及胸膜固定術[14]。其優(yōu)勢在于可直視病變，對病變大體觀有一定了解，還可處理分隔小腔、清除血性胸水的血凝塊、松解胸膜粘連等。不僅有利于肺復張及胸腔積液的引流，還可取活檢，有助于進一步的病理診斷。在胸腔鏡檢查中，可觀察肺再膨脹的情況，明確有無萎陷，指導下一步治療，可行滑石粉噴灑，促進胸膜黏連，也可行胸膜切除術，治療惡性胸腔積液，并可留置引流，促進胸腔積液的排出，也可經(jīng)導管胸腔內注藥治療，進一步治療原發(fā)病及惡性胸腔積液。該5例患者經(jīng)胸腔鏡進行引流胸腔積液、分解粘連帶、局部注入胸膜黏連劑A群鏈球菌制劑(沙培林)治療，癥狀減輕，呼吸困難評分改善。

綜上所述，內科胸腔鏡對胸腔積液的診斷有很高的價值，對不明原因的胸腔積液應盡可能行內科學胸腔鏡檢查，取得病理資料，對明確診斷有極大的幫助。腎癌轉移所致惡性胸腔積液臨床罕見，且臨床癥狀無特異性，其總體表現(xiàn)符合惡性胸腔積液鏡下表型特征，需更多相關病例總結其特異性特征。借助胸腔鏡的胸腔積液姑息性治療，臨床癥狀緩解明顯，值得臨床推廣。