蘇麗 張霞 張莉 侯芳

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，好發(fā)于老年人群，當(dāng)疾病急性發(fā)作時常需要通過機械通氣維持基本氧合，緩解呼吸肌疲勞，是ICU病房的常見病種之一[1]。但是，對于老年慢阻肺機械通氣患者，在鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、活動限制、長期臥床等因素影響下，患者可出現(xiàn)ICU獲得性衰弱(ICU-AW)，表現(xiàn)為呼吸機脫機困難、反射減弱等表現(xiàn)，不僅延長機械通氣和ICU入住時間，而且會增加病死率，對預(yù)后極為不利[2]。研究表明[3]，早期活動可以通過增加肌肉力量、抑制炎性反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激等多種作用機制，有效預(yù)防ICU-AW的發(fā)生。其中，四級早期活動是預(yù)防ICU-AW發(fā)生的常用早期活動方式[4]，但尚缺乏統(tǒng)一的模式標準。行動研究法是以診斷、計劃、實施、觀察和改進5個階段為基礎(chǔ)的一種適應(yīng)小范圍內(nèi)改革的探索性研究方法，主要針對實踐中的問題，在行動研究中不斷進行探索改進，以解決實際問題，該理論指導(dǎo)可能提高四級早期活動的效果[5]。但關(guān)于行動研究法指導(dǎo)四級早期活動對老年慢阻肺機械通氣患者ICU-AW干預(yù)作用的研究甚少。本研究采用行動研究法指導(dǎo)四級早期活動，有效預(yù)防了老年慢阻肺機械通氣患者ICU-AW的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、 臨床資料和分組

收集2017年1月至2019年2月于我科接受治療的老年慢阻肺機械通氣患者92例。納入標準：1)符合慢阻肺急性加重期的相關(guān)診斷標準[6]；2)年齡≥60歲；3)接受機械通氣治療；4)符合進行早期活動的最低標準[7]。排除標準：1)存在明確的神經(jīng)肌肉疾病患者；2)心肺復(fù)蘇術(shù)后患者；3)頸椎或髖骨骨折、四肢缺陷等患者。按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組各46例。對照組男26例，女20例，年齡60～78歲，平均(65.2±8.3)歲；觀察組男24例，女22例，年齡60～76歲，平均(64.7±8.1)歲。對照組和觀察組基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析顯示無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

二、 研究方法

對照組給予常規(guī)模式的四級早期活動，內(nèi)容如下：1)評估：由責(zé)任護士每天評估患者的意識狀態(tài)及肌力狀態(tài)，確定患者適合實施被動運動還是主動運動。2)四級早期活動具體內(nèi)容：第一級：患者為無意識狀態(tài)，責(zé)任護士每天對患者四肢進行被動關(guān)節(jié)活動，每次對各個關(guān)節(jié)主要方向重復(fù)10次，每天進行2次，每次持續(xù)時間約15min，并且每2h翻身1次。第二級：患者為意識恢復(fù)狀態(tài)，能夠配合護理人員的相關(guān)指令。由責(zé)任護士協(xié)助患者進行關(guān)節(jié)運動，鼓勵其作不對抗重力和阻力的主動關(guān)節(jié)運動，每組方向重復(fù)次數(shù)至少為5次。當(dāng)患者可以配合完成主動關(guān)節(jié)活動時，協(xié)助患者采取直立坐位，盡量持續(xù)20min。并且每隔2h翻身1次。第三級：患者為意識清楚狀態(tài)，能夠?qū)怪亓?、舉起手臂，在第二級的運動基礎(chǔ)上，增加協(xié)助患者坐于床沿。第四級：患者為意識清楚狀態(tài)，能夠?qū)怪亓μ?，在第三級的基礎(chǔ)上協(xié)助患者離床，坐于床旁椅，并訓(xùn)練患者離床站立和行走。

觀察組給予行動研究法指導(dǎo)四級早期活動，內(nèi)容如下：1)診斷階段：臨床中發(fā)現(xiàn)，長期時間臥床是導(dǎo)致老年COPD機械通氣患者ICU-AW發(fā)生的常見原因，早期活動是預(yù)防ICU-AW的有效措施，但缺乏具體的早期活動方案，因此需要制訂詳細的早期活動方案，并在實施過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，提高早期活動效果。2)計劃階段：查閱相關(guān)文獻，擬定早期活動方案，即四級早期活動。3)實施階段：由責(zé)任護士進行具體的四級早期活動，具體內(nèi)容如對照組。4)觀察階段：對意識清醒患者，詢問患者主動運動時的感受、影響運動依從性的因素等問題。5)改進階段：每完成10例患者后，對患者進行分析，總結(jié)實踐過程中發(fā)現(xiàn)的問題，尋找解決方法，不斷改進、調(diào)整，再次進行實踐，反復(fù)循環(huán)。共發(fā)現(xiàn)3個方面影響因素，即主動活動及離床活動帶來不適、焦慮、緊張、恐懼等不良情緒和缺乏安全感、存在抵觸情緒，并針對影響因素采取具體的解決方法。(1)主動活動及離床活動帶來不適：患者在治療中已經(jīng)接受了各種插管、置管操作，在活動過程中仍然需要接受機械通氣治療，早期活動會帶來不同程度的不適，從而降低其依從性。解決方法：對于各種創(chuàng)傷性操作傷口要定時消毒，觀察傷口情況，避免出現(xiàn)感染，定期進行濕化等操作，必要時進行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，盡量減少患者的疼痛不適感，在早期活動的實踐過程中，密切觀察生命體征變化及耐受情況，避免出現(xiàn)不良事件。(2)焦慮、緊張、恐懼等不良情緒：患者在進行早期活動時仍然需要接受機械通氣等治療，由于對早期活動缺乏正確認知，患者對早期活動存在一定程度的顧慮，加上活動時可能出現(xiàn)的不適會進一步加重患者焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，不利于早期活動的順利進行。解決方法：早期活動前，進行詳細的健康教育，使患者及家屬了解早期活動的重要性和必要性，活動過程中，鼓勵意識清醒患者說出自己的顧慮，并進行針對性的心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒，促進早期活動的順利進行。(3)缺乏安全感、存在抵觸情緒：患者入住ICU后，一方面不能適應(yīng)患者的角色轉(zhuǎn)換，另一方面與家屬的分隔造成心理上的孤獨感，安全感缺乏，對早期活動也會存在一定的抵觸情緒。解決方法：合理安排探視時間，使患者多與家屬溝通交流，取得家庭社會支持，提高安全感及早期活動依從性。

采用醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)評分[8]評價患者肌力情況，該評分共包括6個項目，13個分級，總分范圍0～60分，得分越高，表明患者肌力情況越好。當(dāng)MRC總分<48分時定義為ICU-AW。采用改良的Barthel指數(shù)評定表[9]進行日常生活能力(ADL)評分，得分越高，患者日常生活能力越好。比較兩組患者轉(zhuǎn)出ICU病房時ICU-AW發(fā)生率、MRC評分、呼吸機使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)、ADL評分及并發(fā)癥發(fā)生率。

三、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組 轉(zhuǎn)出ICU病房時ICU-AW發(fā)生情況比較

轉(zhuǎn)出ICU病房時，觀察組患者ICU-AW發(fā)生率低于對照組，MRC評分高于對照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)(見表1)。

表1 兩組間轉(zhuǎn)出ICU病房時ICU-AW發(fā)生情況比較

二、兩組呼吸機使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者呼吸機使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)及住院總天數(shù)均少于對照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)(見表2)。

表2 兩組間呼吸機使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較

三、兩組干預(yù)前后ADL評分比較

干預(yù)前，兩組患者ADL評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者上述評分均有所升高(P均<0.05)。與對照組相比，觀察組患者ADL評分升高，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組間干預(yù)前后ADL評分比較分)

四、兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組相比，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率降低(2.2%vs17.4%)，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

討 論

老年慢阻肺是常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，以逐漸加重的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，患者常因病情急性加重而需要機械通氣治療[10]。但是，ICU機械通氣患者在長期臥床等因素影響下可能會出現(xiàn)ICU-AW并發(fā)癥，不利于疾病預(yù)后[11]。因此，對老年COPD機械通氣患者ICU-AW進行有效干預(yù)具有重要臨床意義。

研究顯示[12]，長時間制動會導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少，肌肉蛋白含量明顯降低，促進機體炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，增加肌肉蛋白分解，是導(dǎo)致ICU-AW的常見原因。而早期活動一方面能夠增加肌肉力量，減輕肌肉萎縮，另一方面能夠減輕炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，在預(yù)防ICU-AW發(fā)生中具有重要意義[13]。四級早期活動是機械通氣患者的一種重要早期活動方法，能夠通過評估患者的具體意識狀態(tài)和肌力情況，選擇是否進行主動運動，并對活動內(nèi)容進行逐漸升級，患者更容易接受[14]。但是，在患者不同心理狀態(tài)、生理狀態(tài)等個體差異因素影響下，部分患者四級早期活動的依從性及有效性可能不甚理想。因此，在進行四級早期活動過程中，需要不斷發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)分析，并找到解決方法，以提高有效性。行動研究法是一種具有探索性的研究方法，適用于小范圍內(nèi)，通過診斷、計劃、實施、觀察和改進5個階段不斷地探索、改進和解決問題[15-16]。王清[17]等研究發(fā)現(xiàn)，行動研究法指導(dǎo)下的早期活動方法能夠提高急性缺血性腦卒中患者活動頻率和活動強度。谷金燕[18]等在應(yīng)用行動研究法驗證脊柱術(shù)后早期佩戴支具下床活動方案過程中發(fā)現(xiàn)，通過行動研究法驗證的下床活動方案能夠提高患者早期活動的舒適度和依從性。這些研究均為行動研究法指導(dǎo)四級早期活動應(yīng)用于老年慢阻肺機械通氣患者中提供了一定依據(jù)。

本研究中，與常規(guī)模式的四級早期活動組相比，行動研究法指導(dǎo)四級早期活動組患者轉(zhuǎn)出ICU病房時ICU-AW發(fā)生率降低，MRC評分升高，呼吸機使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)縮短，干預(yù)后ADL評分升高，且并發(fā)癥發(fā)生率降低，結(jié)果表明行動研究法指導(dǎo)四級早期活動，在降低老年慢阻肺機械通氣患者ICU-AW發(fā)生率、縮短機械通氣和ICU入住時間、提高日常生活能力及降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢。分析可能原因，早期活動是預(yù)防ICU-AW的有效措施，而行動研究法指導(dǎo)四級早期活動能夠在具體實施過程中發(fā)現(xiàn)主動活動及離床活動帶來不適，焦慮、緊張、恐懼等不良情緒及缺乏安全感、存在抵觸情緒等影響早期活動有效性的具體問題，并采取對應(yīng)的解決方法，反復(fù)循環(huán)總結(jié)，從而提高早期活動的依從性和有效性。

綜上所述，行動研究法指導(dǎo)四級早期活動能夠有效預(yù)防老年慢阻肺機械通氣患者ICU-AW的發(fā)生，縮短機械通氣時間及ICU入住時間，提高日常生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上值得應(yīng)用。