陳秀 徐言芳 許立倫

支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired Pneumonia，CAP)常見病原體之一，可導(dǎo)致多種呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀及肺外并發(fā)癥。目前對于肺炎支原體的致病機制尚不完全明確，研究顯示除支原體導(dǎo)致直接損傷外，機體免疫反應(yīng)導(dǎo)致的間接性損傷是肺炎支原體致病的關(guān)鍵[1]，尤其在肺外并發(fā)癥方面和重癥MPP發(fā)生方面尤為重要[2]。研究表明，白細胞介素-17(Interleukin‐17，IL-17)在MPP相關(guān)全身炎癥反應(yīng)中起到重要作用，同時IL-17也與多種自身免疫病密切相關(guān)[3]。新近的研究顯示，調(diào)節(jié)性T細胞(Regulatory T cell，Treg)和輔助性T細胞17(T helper type 17，Th17)失衡是MP發(fā)病和肺外表現(xiàn)的重要機制之一[4]。特應(yīng)質(zhì)是指對少量常見蛋白產(chǎn)生免疫球蛋白E類型抗體(immunoglobulin E，IgE)的遺傳傾向。MPP患者可伴有哮喘急性發(fā)作和IgE釋放增加等特性，Medina等人研究顯示，出現(xiàn)社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征(Community Acquired Respiratory Distress Syndrome，CARDS)的MPP患者往往伴有IgE的異常釋放[5]。這提示MPP患者免疫反應(yīng)調(diào)控障礙和特應(yīng)質(zhì)，可能與其多種肺外并發(fā)癥和病情加重相關(guān)[6]。本研究旨在探索特應(yīng)質(zhì)在MPP兒童病情嚴(yán)重程度和肺外并發(fā)癥中的作用，并闡明IL-17在其中的作用機制。

資料與方法

一、入組人群及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

本研究回顧性納入了2017年2月至2019年2月期間就診于本院的221例MPP兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)為：1)年齡<14歲；2)符合MP診斷；3)無其他病原體感染或混合感染依據(jù)；4)無先天性心臟病、自身免疫病、原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病等病史。本研究中MP診斷主要依據(jù)患者臨床癥狀(發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和肺部濕啰音等)、影像學(xué)表現(xiàn)和外周血特異性抗體檢測。本研究采用肺炎支原體抗體檢測試劑盒(被動凝集法)(商品名:賽樂迪亞-麥可II)。肺炎支原體抗體陽性定義為：入院時肺炎支原體IgM滴度≥1:160或癥狀恢復(fù)期肺炎支原體IgG的滴度升高4倍以上。本研究同時對呼吸道分泌物進行聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測，檢測對象為流感病毒、副流感病毒、人腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他病原體。如前所述，若這些其他病原體的檢測結(jié)果呈陽性，則患者將被排除在本研究之外。

二、特應(yīng)質(zhì)定義和IL-17檢測

所有患者均完善常規(guī)實驗室檢查，包括白細胞計數(shù)、嗜酸性粒細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(C‐reactive protein，CRP)水平、血清總IgE水平和變應(yīng)原特異性IgE抗體水平。檢測包括粉塵螨、屋塵螨，貓毛，狗毛，孢子菌，蟑螂，樹花粉混合物，雜草花粉混合物在內(nèi)的8類常見變應(yīng)原相關(guān)特異性IgE。若以上任一特異性IgE水平大于0.35 IU/mL則定義為存在特應(yīng)質(zhì)。

所有患者外周血經(jīng)1000轉(zhuǎn)離心10分鐘后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme‐linked immunosorbent assay，ELISA)方法檢測血漿IL-17濃度。采用DBD試劑盒，該試劑盒檢測靈敏度為1.0 pg/mL。

三、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

結(jié) 果

一、特應(yīng)質(zhì)患者和無特應(yīng)質(zhì)患者一般臨床信息比較

本研究共計納入221例MPP患者，其中男童113例、女童108例，平均年齡為(6.6±2.7)歲。根據(jù)特異性IgE檢測結(jié)果，共71例符合特應(yīng)質(zhì)。(如表1)所示，有特應(yīng)質(zhì)MPP患者哮喘發(fā)作(P<0.001)和既往哮喘病史(P<0.001)比例顯著高于無特應(yīng)質(zhì)患者，兩組患者在年齡、性別、住院時間、肺炎類型、過敏性鼻炎病史、特應(yīng)性皮炎病史方面無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。實驗室檢查結(jié)果中，有特應(yīng)質(zhì)MPP患者總IgE(P<0.001)顯著高于無特應(yīng)質(zhì)患者，而IL-17(P<0.001)顯著低于無特應(yīng)質(zhì)患者，兩組之間在白細胞計數(shù)和嗜酸性粒細胞計數(shù)方面無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 患者一般臨床信息比較

注：TEC：total eosinophil Count，總嗜酸性粒細胞計數(shù)

二、特應(yīng)質(zhì)患者和無特應(yīng)質(zhì)患者疾病嚴(yán)重程度比較

(如表2)所示，有特應(yīng)質(zhì)MPP患者中共有48例(67.6%)出現(xiàn)重癥肺炎，而無特應(yīng)質(zhì)患者中共有17例(11.3%)出現(xiàn)重癥肺炎，兩組之間有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)。此外，有特應(yīng)質(zhì)MPP患者出現(xiàn)胸腔積液(P=0.045)、呼吸急促(P<0.001)的比例顯著高于無特應(yīng)質(zhì)患者。治療方面，有特應(yīng)質(zhì)MPP患者需氧療(P<0.001)和糖皮質(zhì)激素治療的比例(P=0.008)以及糖皮質(zhì)激素治療時間(P=0.002)均顯著高于無特應(yīng)質(zhì)患者。

表2 疾病嚴(yán)重程度和治療比較

三、MPP肺外并發(fā)癥及對比

研究共計出現(xiàn)44例肺外并發(fā)癥，(見表3)，以斑丘疹、蕁麻疹、水泡等皮膚表現(xiàn)(36.4%)最為常見，其次分別為惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能不全等消化系統(tǒng)(22.7%)和心肌炎、心包炎等心血管系統(tǒng)(20.5%)并發(fā)癥。(見表4)合并肺外并發(fā)癥MPP患者血漿IL-17(P=0.009)顯著低于無肺外并發(fā)癥患者，而總IgE水平(P=0.009)和特應(yīng)質(zhì)比例(P<0.001)顯著高于無肺外并發(fā)癥患者。

表3 MPP肺外表現(xiàn)發(fā)生率

表4 有無肺外表現(xiàn)患者一般情況及實驗室檢查結(jié)果對比

討 論

肺炎支原體是一種細胞外病原體，可以穿透宿主細胞的細胞膜，侵入呼吸道黏膜和引起明顯的炎性反應(yīng)[7]，同時肺炎支原體還可在一定程度上擴散至呼吸系統(tǒng)之外，因此肺炎支原體感染不僅可引起呼吸系統(tǒng)癥狀，也常見多種肺外并發(fā)癥。兒童是肺炎支原體的易感人群，其中肺炎支原體感染是引起變態(tài)反應(yīng)性疾病和誘發(fā)過敏的危險因素之一[8-9]。研究表明，肺炎支原體感染可引起呼吸系統(tǒng)Th2型免疫應(yīng)答[10]，特應(yīng)質(zhì)與通過抗原特異性Th2細胞和B細胞產(chǎn)生的IgE和對過敏原的異常免疫反應(yīng)相關(guān)[11-12]。本研究結(jié)果表明，合并特應(yīng)質(zhì)的MPP兒童外周血總IgE水平顯著高于無特應(yīng)質(zhì)的MPP兒童，這與既往研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果還表明，合并特應(yīng)質(zhì)患者中哮喘發(fā)作和既往有哮喘病史的比例顯著高于對照組，這提示特應(yīng)質(zhì)兒童出現(xiàn)MPP可能更易出現(xiàn)哮喘急性加重。更重要的是，特應(yīng)質(zhì)兒童重癥肺炎發(fā)生率顯著高于無特應(yīng)質(zhì)兒童，特應(yīng)質(zhì)MPP兒童更易出現(xiàn)呼吸急促癥狀，并且需要吸氧治療和類固醇治療。這表明特應(yīng)質(zhì)兒童出現(xiàn)MPP感染是更易出現(xiàn)病情加重，治療需求更高，臨床上需更加關(guān)注特應(yīng)質(zhì)MPP兒童病情變化，并及時調(diào)整治療。

我們的研究還表明，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥的MPP兒童中特應(yīng)質(zhì)的比例顯著升高，該組患者血清總IgE水平也明顯高于無肺外并發(fā)癥MPP兒童。這與Poddighe等人新近發(fā)表的2項研究結(jié)果相符[13-14]。IgE水平異常升高被認為是免疫失調(diào)的標(biāo)志物之一[15-16]。我們的結(jié)果提示了特應(yīng)質(zhì)與MPP患者肺外并發(fā)癥發(fā)生之間存在一定相關(guān)性。特應(yīng)質(zhì)MPP患者在肺炎支原體感染后更易出現(xiàn)IgE釋放增加，其中可能包括部分自身IgE釋放增加，后者可導(dǎo)致多種自身免疫相關(guān)疾病和臨床表現(xiàn)。

IL-17在宿主抵抗感染和抑制多種自身免疫性疾病的發(fā)生中起到重要作用[17]，研究顯示，IL-17是特應(yīng)性皮炎病理生理中關(guān)鍵調(diào)控性細胞因子之一[18]。本研究結(jié)果表明，特應(yīng)質(zhì)MPP患者外周血IL-17水平顯著低于無特應(yīng)質(zhì)MPP患者，而特應(yīng)質(zhì)兒童更易發(fā)展為重癥肺炎，這提示IL-17水平的降低是嚴(yán)重肺炎患兒的一個有價值的生物標(biāo)志物[19]。此外，我們的研究還顯示，合并肺外并發(fā)癥的MPP兒童外周血IL-17水平同樣顯著降低。Pan等人的研究顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者外周血嗜堿性粒細胞計數(shù)的減少可能與自身IgE激活后向淋巴結(jié)遷移相關(guān)，而嗜堿性粒細胞可促進系統(tǒng)性紅斑狼瘡中Th17的分化，IL-17水平的降低使小鼠自身免疫性疾病風(fēng)險顯著升高[20]。這些發(fā)現(xiàn)可能部分解釋了有肺外合并癥的患者出現(xiàn)IgE升高和IL-17水平降低的原因。

綜上所述，特應(yīng)質(zhì)是導(dǎo)致MPP患兒病情嚴(yán)重和肺外并發(fā)癥的危險因素之一，可能與自身活性IgE釋放和IL-17降低相關(guān)。