肖偉利 王海超 裴復陽 孫偉

特發(fā)性肺纖維化( idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是間質性肺疾病中常見的病理類型，目前因缺乏有效的治療手段，造成診斷后平均生存時間不足5年[1-2]。IPF發(fā)病機制尚不清楚，主要的病理表現(xiàn)為肺泡結構的破壞及細胞外基質的沉積，最終形成“蜂窩樣”結構，促使肺間質向纖維化方向發(fā)展[3-4]。

肺間質中、肌成纖維細胞的聚集活化是發(fā)生特發(fā)性肺纖維化病理表現(xiàn)的重要執(zhí)行者[5]。新近研究表明，血清轉化生長因子-β1( Transforming growth factor, TGF-β1) 、血小板衍生細胞因子(Platelet-derived growth factor，PDGF)、血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor, VEGF)啟動的多條信號通路的過度激活是肌成纖維細胞在肺間質中聚集活化的重要原因，也是特發(fā)性肺間質纖維化病情進展的重要分子機制[6-8]。上述細胞因子啟動多信號通路的活化，致肌成纖維細胞聚集后會對IPF患者的呼吸系統(tǒng)造成不同程度影響，可出現(xiàn)限制性通氣功能、彌散功能障礙及不同程度的低氧血癥[9-10]。

在本項目的研究中首先觀察吡非尼酮組與激素組治療前后TGF-β1、PDGF、VEGF之間的差異性表達；進一步觀察吡非尼酮對肺功能、血氧分壓及復發(fā)率的影響；最后明確吡非尼酮治療IPF患者前后血清中TGF-β1、PDGF、VEGF表達水平與肺功能之間的相關性。為TGF-β1、PDGF、VEGF在臨床中準確有效地評估吡非尼酮治療IPF效果奠定理論基礎。

資料與方法

一、 臨床資料

選取2014年10月-2019年2月住院治療的72例IPF患者作為觀察組。納入標準:所有患者均符合美國胸科學會、歐洲呼吸學會及中華醫(yī)學會制定的IPF診斷標準；無其他肝、腎功能病變；所有患者知情同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：精神異常者；隨訪資料不完整者。整個研究過程均經患者知情并同意下進行，經我院倫理委員會批準實施。將患者隨機數(shù)分為對照組、觀察組。

二、治療方法

觀察組患者口服吡非尼酮(生產廠家:北京康蒂尼藥業(yè)有限公司，批準文號:國藥準字H20133375)200mg，口服，每日三次，治療時間為四個月。對照組患者予以糖皮質激素治療，潑尼松(生產廠家:天津力生制藥股份有限公司，批準文號:國藥準字H12020123) 0.5 mg/Kg，口服，治療四周后調整劑量，用藥減半，治療周期為8周。

三、觀察指標

1 ElISA測定血清中TGF-β1、PDGF、VEGF的表達變化 靜脈采血5 mL。血液于4℃，3000r/min離心10 min，取上清液。將上清液注入5mL凍存管。樣本放置-80℃冰箱保存。1/10體積樣本用于本項目實驗檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗( ELISA) 法測定血清TGF-β1、PDGF、VEGF水平( 上海信帆生物科技有限公司)，實驗步驟嚴格按照人酶聯(lián)免疫吸附劑測定試劑盒說明書步驟操作。

在實施過程中，“課程套餐”的內容可以根據(jù)學生的發(fā)展訴求以及階段性的培養(yǎng)目標靈活調整，做到因需組合、因勢調整。

2 肺功能測定 采用意大利MIR米爾Ⅲ型肺功能儀，記錄第1秒用力呼氣容積占預計值百分比 ( FEV1%) 、用力肺活量占預計值百分比( FVC%) 、一氧化碳彌散量占預計值百分比( DLCO%) 。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般資料的比較

隨機將患者分為對照組(激素組)、觀察組(吡非尼酮)。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)兩組患者在年齡、性別、臨床表現(xiàn)(符合國胸科學會、歐洲呼吸學會及中華醫(yī)學會制定的特發(fā)性肺纖維化臨床表現(xiàn))等一般資料中無明顯差異，均無統(tǒng)計學意義P<0.05(見表1)。

表1 一般資料比較

二、經ELISA技術測定兩組患者血清中TGF-β1、PDGF、VEGF表達水平。結果發(fā)現(xiàn)：對照組經糖皮質激素治療后上述細胞因子的表達水平無明顯變化，P>0.05。觀察組治療后血清中TGF-β1、PDGF、VEGF表達水平明顯降低，且觀察組的治療效果明顯優(yōu)異于對照組，P<0.05(見表2)。

表2 兩組治療前后TGF-β1、PDGF、VEGF表達水平變化

三、比較兩組治療前后肺功能、血氧分壓的差異性變化

兩組患者分別經甲強龍及吡非尼酮相應治療后，結果發(fā)現(xiàn)：對照組患者治療前后FEV1%、FVC%、DLCO%及血氧分壓的改善情況不明顯，P>0.05。而觀察組經吡非尼酮治療后，上述指標較治療前明顯改善且有統(tǒng)計學意義，P<0.05。與對照組相比，觀察組治療后肺功能、血壓分壓的改善情況更好，具有統(tǒng)計學意義，P<0.05(見表3)。

表3 兩組治療前后肺功能、血氧分壓之間的變化

四、比較兩組患者間的復發(fā)率

兩組患者分別經治療半年后進行隨訪，隨訪結果發(fā)現(xiàn)：觀察組患者復發(fā)率為8.33%，對照組患者復發(fā)率為33.33%，兩組患者的復發(fā)率存在明顯差異，有統(tǒng)計學意義，P<0.05(見表4)。

表4 兩組之間復發(fā)率比較

五、血清TGF-β1、PDGF、VEGF表達水平可作為評估吡非尼酮治療效果的有效指標

本研究擬通過方便、易行、無創(chuàng)性檢查方法精準評估吡非尼酮的治療效果。因此，本項目分析了IPF患者經吡非尼酮治療前后血清中TGF-β1、PDGF、VEGF表達水平與FEV1%、FVC% 、DLCO%的相關性。結果發(fā)現(xiàn)上述細胞因子的表達水平與肺功能檢查結果成負相關，P<0.05(見表5)。這說明IPF患者經吡非尼酮治療后肺功能改善的同時，TGF-β1、PDGF、VEGF表達也下調。

討 論

特發(fā)性肺纖維化(IPF)是特發(fā)性間質性肺炎中最常見的類型，病情呈進行性、不可逆性進展[14]。IPF的發(fā)病機制目前不明，已有的研究表明肺間質中肌成纖維細胞的聚集是IPF病情進展的重要原因[15]。阻斷肺間質中肌成纖維細胞的聚集活化是未來防治IPF可能的新方法。

表5 觀察組治療前后TGF-β1、PDGF、VEGF與肺功能的相關性分析

臨床上治療特發(fā)性間質性肺炎常應用糖皮質激素、免疫抑制劑及細胞毒性等藥物[15]。但大量的臨床性研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質激素藥物僅在特發(fā)性肺纖維化早期有一定效果，但作為特發(fā)性肺纖維化的長期治療用藥效果并不理想[16]。伴隨新藥的不斷研發(fā)，吡非尼酮是一種新型的抗纖維化藥物，動物研究已經證實吡非尼酮可抑制肌成纖維細胞增殖、膠原蛋白沉積，在一定程度上改善特發(fā)性肺纖維化的臨床癥狀[17]。本研究為驗證吡非尼酮的治療效果，隨機將患者分為觀察組(吡非尼酮)及對照組(激素組)。吡非尼酮(200mg，口服，每日三次，)；糖皮質激素(0.5mg/Kg，口服，治療四周后調整劑量，用藥減半，治療周期為八周)。研究發(fā)現(xiàn)經吡非尼酮治療后FEV1%、FVC%、DLCO%指標明顯改善，而糖皮質激素治療后上述指標變化沒有統(tǒng)計學意義。同樣，血氧分壓的改善情況在吡非尼酮治療后的效果也要優(yōu)異于糖皮質激素治療組(見表3)。這說明吡非尼酮可作為選擇治療IPF的首選藥物且與國外文獻報道是一致的[17]。

IPF病情的進展是一個漫長的病理過程[18]。在這一過程中，IPF經治療后常因感染或疾病本身的加重存在復發(fā)情況，因此吡非尼酮治療后的長期隨訪，也納入了本項目的研究中。結果發(fā)現(xiàn)：吡非尼酮及糖皮質激素治療后均存在復發(fā)的情況，但吡非尼酮治療后的復發(fā)幾率要明顯低于糖皮質激素組(見表4)。

明確了吡非尼酮可作為治療IPF患者的有效藥物后，如何評估其治療效果呢？新近研究發(fā)現(xiàn)：TGF-β1、PDGF、VEGF激活多條致纖維化信號通路是肌成纖維細胞出現(xiàn)的重要分子機制[6-8]。為進一步明確TGF-β1、PDGF、VEGF作為評估吡非尼酮的有效評價指標，本項目采集的IPF患者臨床樣本中發(fā)現(xiàn)TGF-β1、PDGF、VEGF存在高表達(見表2)。這一結果為我們推測上述細胞因子作為評估吡非尼酮的治療效果奠定理論基礎。

為驗證我們的設想，我們對IPF患者經吡非尼酮治療前后的細胞因子表達水平與肺功能的相關性進行統(tǒng)計分析。結果發(fā)現(xiàn)治療前TGF-β1、PDGF、VEGF表達上調，肺功能(FEV1%，F(xiàn)VC%、DLCO%)明顯下降，吡非尼酮治療后上述細胞因子表達下降，而肺功能相關指標明顯改善，兩者呈負相關。這也說明了TGF-β1、PDGF、VEGF與IPF病情進展成正比，與肺功能檢查結果成反比。

綜上所述，TGF-β1、PDGF、VEGF在特發(fā)性肺纖維化中表達上調，經吡非尼酮治療后上述細胞因子表達水平下降，提示上述細胞因子可作為評價吡非尼酮治療效果的新的監(jiān)測指標，但具體機制有望日后有待進一步探索。