卓小岸 歐陽艷紅 廖衛(wèi) 何平 許和平

急性肺栓塞由栓子堵塞肺動脈及其分支而產(chǎn)生，患者可因栓塞的部位及面積不同而表現(xiàn)出明顯的臨床差異，并出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，如果不能得到及時(shí)的治療，大面積肺栓塞可迅速造成患者休克、右心衰甚至死亡[1]。因此，了解疾病惡化程度從而指導(dǎo)臨床工作是治療的關(guān)鍵。肺動脈CT血管造影技術(shù)(CT pulmonary artery angiography,CTPA)可明確是否存在肺栓塞并確定栓塞的部位、栓塞血管的面積，然而并不能反映患者預(yù)后。血清Apelin-13是一種脂肪因子，在肺栓塞患者中表達(dá)水平高于健康成年人[2]，與肺循環(huán)壓力有關(guān)；血清合肽素(Copeptin)對于慢阻肺合并肺栓塞的診斷及疾病嚴(yán)重程度的判斷具有重要意義[3]；D-二聚體(D-dimer,D-D)可反映纖維蛋白溶解功能。以上三者均可參與急性肺栓塞的發(fā)生，為此，本研究對急性肺栓塞患者血清Apelin-13、Copeptin與D-D表達(dá)水平與其疾病惡化程度和預(yù)后的相關(guān)性展開了探索。

資料與方法

一、一般資料

將2013年9月-2018年9月我院收治的183例急性肺栓塞患者定義為觀察組，將同期于我院體檢的183例健康成年人定義為對照組。本研究已通過本院倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性肺栓塞的診斷[4]；簽署知情同意書；依從性良好；溝通理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肺栓塞病史；合并其他部位栓塞；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重感染；妊娠或者哺乳期婦女；免疫功能異常。

二、方法

1 收集臨床資料 收集所有患者的臨床資料，包括：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、膽固醇、甘油三酯、血紅蛋白水平。

2 檢測血清Apelin-13、Copeptin與D-D表達(dá)水平 于所有患者入組后采集患者空腹肘靜脈血10mL，離心獲得血清。采用ELISA法就血清Apelin-13、Copeptin與D-D表達(dá)水平進(jìn)行測定。試劑盒來自上海江萊生物科技有限公司，依照說明書操作。準(zhǔn)備好試劑盒中的試劑，標(biāo)準(zhǔn)品及待測血清樣品，加入樣品和標(biāo)準(zhǔn)品， 37℃ 反應(yīng) 30 min，清洗酶標(biāo)板，加入酶標(biāo)試劑，37℃反應(yīng) 30 min，再次洗板，加入顯色液顯色10min，加入終止液終止反應(yīng)，在15min之內(nèi)讀取結(jié)果。

3 判斷急性肺栓塞患者疾病嚴(yán)重程度 根據(jù)S=阻塞面積/阻塞與未阻塞面積之和得出觀察組患者S值[4],S值對應(yīng)在<25%、25%～49%、50%～74%、75%～99%、100%范圍內(nèi)將患者分別定義為1、2、3、4、5共5個(gè)級別。阻塞及未阻塞面積由CTPA圖像得出。

4 預(yù)后的判斷 統(tǒng)計(jì)患者在入組后1個(gè)月期間的臨床結(jié)局，將其分為生存和死亡。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組臨床資料比較

兩組性別、年齡、BMI、膽固醇、甘油三酯、血紅蛋白水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05(見表1)。

表1 兩組臨床資料比較

二、兩組血清Apelin-13、Copeptin與D-D表達(dá)水平比較

觀察組血清Apelin-13、Copeptin與D-D表達(dá)水平均高于對照組，P<0.05(見表2)。

表2 兩組血清Apelin-13、Copeptin與D-D表達(dá)水平比較

三、血清Apelin-13、Copeptin與D-D表達(dá)水平與肺栓塞嚴(yán)重程度的相關(guān)性

觀察組中，1、2、3、4級患者例數(shù)分別為38、61、54、30例，隨著分級的增加，血清Apelin-13、Copeptin與D-D水平也逐漸增加，且不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05(見表3)。行相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，血清Apelin-13、Copeptin與D-D水平與肺栓塞分級間呈正相關(guān)(r=0.349，P=0.021；r=0.422,P=0.036；r=0.534，P=0.009)。

表3 觀察組不同疾病嚴(yán)重程度患者血清Apelin-13、Copeptin與D-D表達(dá)水平比較

注：a表示與2、3、4級患者比較差異顯著；b表示與3、4級患者比較差異顯著；c表示與4級患者比較差異顯著

四、血清Apelin-13、Copeptin與D-D表達(dá)水平與肺栓塞患者預(yù)后的相關(guān)性

據(jù)統(tǒng)計(jì)，觀察組中21例患者死亡。死亡患者的血清Apelin-13、Copeptin與D-D表達(dá)水平高于存活患者，P<0.05(見表4)。相關(guān)分析結(jié)果表明，血清Apelin-13、Copeptin與D-D水平與死亡事件的發(fā)生呈正相關(guān)(r=0.425，P=0.014；r=0.458,P=0.005；r=0.608，P=0.010)。

討 論

既往認(rèn)為急性肺栓塞屬于少見病，近年來隨著診治技術(shù)的發(fā)展，人們對其認(rèn)識有了進(jìn)一步的提升，發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞的發(fā)生率可隨著年齡的增大而增加，其中，50周歲以上患者可占發(fā)病人群的90%左右，高脂血癥引發(fā)的脂質(zhì)沉積、缺氧導(dǎo)致的紅細(xì)胞增多、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、血糖增高所造成的血液粘滯度增加，可能是造成中老年患者發(fā)病率較高的原因[5]。急性肺栓塞發(fā)生后患者可因肺動脈發(fā)生不同程度的堵塞而出現(xiàn)肺動脈高壓，右心室后負(fù)荷增加，進(jìn)而出現(xiàn)右心室增大和右心衰，并最終引發(fā)患者死亡[6]。臨床上常根據(jù)栓塞的面積決定是否進(jìn)行溶栓治療，CTPA可清晰顯示出栓塞部位，然而目前尚缺乏協(xié)助判斷疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的有效生物學(xué)指標(biāo)。血清Apelin-13、Copeptin與D-D可通過不同的分子機(jī)制影響急性肺栓塞的發(fā)生過程，為此，我們就以上指標(biāo)在不同患者中的表達(dá)水平及其對判斷急性肺栓塞嚴(yán)重程度和預(yù)后的意義進(jìn)行了探索。

表4 觀察組不同預(yù)后患者血清Apelin-13、Copeptin與D-D表達(dá)水平比較

首先，我們對比了健康人群與急性肺栓塞患者的臨床資料，結(jié)果提示：兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組血清Apelin-13、Copeptin與D-D表達(dá)水平均高于對照組，且觀察組中隨著患者疾病嚴(yán)重程度分級的增加，上述指標(biāo)水平也逐漸增加且與肺栓塞分級間呈正相關(guān)。以上結(jié)果提示，血清Apelin-13、Copeptin與D-D均可反應(yīng)肺栓塞的疾病惡化程度。

血清Apelin-13是脂肪因子Apelin的活性形式，可以作用于蛋白激酶B/內(nèi)皮型一氧化氮合酶通路，促進(jìn)一氧化氮的釋放，參與肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而通過影響肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能促使血栓的形成，推動肺栓塞的發(fā)生[7-8]；血清Copeptin正常情況下表達(dá)量較低，在機(jī)體處于感染、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可迅速經(jīng)下丘腦分泌增高，具有收縮血管、升壓等作用，可反應(yīng)心肺疾病的嚴(yán)重程度，是肺栓塞所致死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[9]，并且對于肺栓塞具有一定的診斷價(jià)值[10]；血清D-D可反應(yīng)纖維蛋白溶解過程，其表達(dá)水平可隨著肺栓塞疾病嚴(yán)重程度的增加而增加[11-12]，并且與急性肺栓塞患者的復(fù)發(fā)相關(guān)[13],常用于評價(jià)患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[14]。由上可知，血清Apelin-13及D-D可以通過反應(yīng)血栓形成過程而作為評價(jià)肺栓塞疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，而血清Copeptin則可作為機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)反應(yīng)指標(biāo)來評估疾病的惡化程度。且本研究結(jié)果表明，血清Apelin-13、Copeptin與D-D水平與死亡事件的發(fā)生呈正相關(guān)，說明以上指標(biāo)對于急性肺栓塞患者的預(yù)后同樣具有較好的預(yù)測意義。

綜上所述，血清Apelin-13、Copeptin與D-D水平均可作為反映急性肺栓塞患者疾病惡化程度和預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)，其檢測有助于協(xié)助判斷患者病情，指導(dǎo)臨床治療。