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        惡性腫瘤患者腹部CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)的臨床意義

        2020-02-19 01:07:22肖靜余倩雯
        臨床肺科雜志 2020年2期
        關(guān)鍵詞:實(shí)性胸膜胸部

        肖靜 余倩雯

        腹部CT上常常能觀察到部分肺組織,故有時(shí)也能偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié),但對(duì)于腹部CT上偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)良惡性判斷尚不清楚,尤其對(duì)于惡性腫瘤患者,肺部結(jié)節(jié)良惡性直接關(guān)系到患者的分期、預(yù)后及治療。雖然Fleischner協(xié)會(huì)[1]已經(jīng)推薦了目前在胸部CT上偶然發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)處理指南,主要基于結(jié)節(jié)大小和患者危險(xiǎn)因素。具體來(lái)說(shuō),隨著結(jié)節(jié)大小的增加,偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)的臨床意義可能性增加[2-3]。 Fleischner協(xié)會(huì)指出,諸如患者年齡和合并癥等臨床數(shù)據(jù)也對(duì)處理建議有所影響[1]。盡管我們對(duì)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的意義有了更深入的了解,但文獻(xiàn)中很少有研究描述惡性腫瘤患者腹部CT對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)的臨床意義。我們的研究目的是回顧性分析在惡性腫瘤患者腹部CT上偶然觀察到的肺結(jié)節(jié)的臨床意義。

        資料與方法

        一、研究對(duì)象

        通過(guò)電子方式(PACS系統(tǒng))搜索重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1年期間(2016年5月1日至2017年5月1日)的所有腹部CT檢查報(bào)告“占位”、“結(jié)節(jié)”或“腫塊”一詞,并對(duì)這些報(bào)告進(jìn)行篩選以確保這個(gè)術(shù)語(yǔ)僅指肺部病變。然后選擇以下研究人群:既往沒(méi)有接受CT檢查的患者;接受過(guò)初次腹部CT檢查,然后至少進(jìn)行一次隨訪胸部或腹部CT檢查,確診患有惡性腫瘤。收集患者病史,臨床表現(xiàn),最終診斷等信息。記錄最初CT掃描(第一次)和最后一次隨訪CT掃描之間的時(shí)間間隔。記錄惡性腫瘤診斷,腫瘤部位和細(xì)胞類型。

        二、影像方法

        CT掃描采用Philips 64排CT機(jī)進(jìn)行掃描,層厚5mm,層間距5mm。如為增強(qiáng)掃描經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射對(duì)比劑,注射速率2.5mL/s,注射總量90mL,胸部行雙期掃描,腹部行三期掃描。

        三、圖像評(píng)價(jià)

        兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師(分別有11年工作經(jīng)驗(yàn)和8年工作經(jīng)驗(yàn))在PACS系統(tǒng)上對(duì)患者初次腹部CT發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估,如對(duì)結(jié)節(jié)判斷意見(jiàn)不一致,可經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。計(jì)數(shù)所有肺結(jié)節(jié),并記錄每名患者兩個(gè)最大結(jié)節(jié)(如果只有一個(gè)肺結(jié)節(jié)就只記錄一個(gè))的大小,形狀,邊緣和密度。大小測(cè)量直徑。形狀:圓形,卵圓形,不規(guī)則形,三角形。結(jié)節(jié)邊緣:清晰光滑,欠清晰,分葉。密度:實(shí)性,部分實(shí)性,磨玻璃。“部分實(shí)性”是指同時(shí)具有實(shí)性成分的磨玻璃密度結(jié)節(jié)。記錄結(jié)節(jié)位置:中央(肺內(nèi)三分之一)或外周(肺外三分之二)以及結(jié)節(jié)是否與胸膜相鄰。注意有無(wú)鈣化,排除完全鈣化的結(jié)節(jié)。對(duì)于肺部惡性結(jié)節(jié)的診斷:CT圖像上典型表現(xiàn)為大小不一、邊界清楚、密度均勻的圓形或卵圓形結(jié)節(jié)或腫塊;隨訪增大;或后來(lái)PET-CT證實(shí)的或手術(shù)切除及穿刺活檢病理診斷。

        記錄其他肺部異常:如肺氣腫,支氣管壁增厚,支氣管擴(kuò)張,支氣管肺炎、胸腔積液等。

        對(duì)隨訪的胸部CT、腹部CT上的肺結(jié)節(jié)再次進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于初次腹部CT研究中觀察到的肺結(jié)節(jié)重新評(píng)估大小,形狀或密度的變化。對(duì)新發(fā)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行記錄,如隨訪有胸部CT,對(duì)最初腹部CT掃描區(qū)域以外的肺結(jié)節(jié)也進(jìn)行記錄。

        結(jié) 果

        一、一般資料

        一年期間,我院急診、門診及住院共進(jìn)行9159次腹部CT檢查。在這些檢查中,1889例腹部CT報(bào)告(1889/9159,20.6%)包括與肺部相關(guān)的“占位”,“結(jié)節(jié)”或“腫塊”,這1889例腹部CT報(bào)告是對(duì)1576名患者的檢查。在1576名患者中,252名,(252/1576,16.0%)既往沒(méi)有接受過(guò)胸部或腹部CT,而1324名(1324/1576,84.0%)既往接受過(guò)CT檢查,既被排除在研究之外。在剩余的252名患者中,有43名患者(43/252,17.1%)診斷為惡性腫瘤且接受了以胸部CT(n=16),腹部CT(n=13)或胸腹部(n=14)形式的隨訪CT(見(jiàn)圖1)。 第一次隨訪CT的平均時(shí)間為67天(范圍1~286天)。最后一次隨訪CT的平均時(shí)間為102天(范圍1~355天)。

        43名患者(29名男性,14名女性,平均年齡64.9歲;范圍32~91歲)接受初始腹部CT檢查(31名住院患者和12名門診患者),隨后進(jìn)行至少一次胸部或腹部CT檢查。 初次腹部CT檢查最常見(jiàn)的臨床癥狀是腹痛(n=18); 其他消化道癥狀(n=12),如惡心,嘔吐,腹瀉,梗阻或黃疸。

        43名患者中有17名(17/43,40.0%)既往診斷有惡性腫瘤病史,另外24名(24/43,60.0%)患者在入院檢查后發(fā)現(xiàn)并診斷為惡性腫瘤。惡性腫瘤包括:原發(fā)性肝癌(n=21,其中肝細(xì)胞肝癌19例,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌2例),結(jié)、直腸癌(n=8),胰腺癌(n=5),胃癌(n=5),膀胱癌(n=2),子宮頸癌(n=2)。

        二、肺部結(jié)節(jié)分析

        在初次腹部CT檢查中,43名患者有41名患者中有132個(gè)結(jié)節(jié)(平均3.2個(gè)結(jié)節(jié)/患者,范圍1~13個(gè)結(jié)節(jié))。 其余2名患者具有多個(gè)小結(jié)節(jié),呈彌漫性小葉中心型,符合感染性細(xì)支氣管炎。這43名患者一共評(píng)估了69個(gè)肺結(jié)節(jié)(平均值 7.3mm;范圍2~38mm)(見(jiàn)表1)。 結(jié)節(jié)主要為圓形(36,52.2%)或卵圓形(21,30.4%),邊界光滑(58,84.0%),實(shí)性結(jié)節(jié)(66,95.6%),分布在肺外周(59,85.5%)。

        圖1 患者篩選流程圖

        43名患者中有21名(48.9%)患者的肺結(jié)節(jié)診斷為惡性??偣灿涗?8個(gè)肺結(jié)節(jié),其中圓形(20/38,52.6%),邊緣清晰(30/38,78.9%),實(shí)性(35/38,92.1%),18名患者(18/43,41.7%)在隨訪CT上有增大的結(jié)節(jié)(見(jiàn)圖2),另外3名患者經(jīng)過(guò)抗腫瘤治療后肺結(jié)節(jié)縮小(見(jiàn)圖3),惡性腫瘤包括:原發(fā)性肝癌(n=12,其中肝細(xì)胞肝癌10例,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌2例),結(jié)、直腸癌(n=4),胰腺癌(n=2),胃癌(n=2),子宮頸癌(n=1)。

        其余22名患者診斷為良性肺結(jié)節(jié),總共記錄31個(gè)結(jié)節(jié),20名患者(20/22,91.0%)的隨訪CT結(jié)節(jié)大小無(wú)變化; 2名患者(2/22,9.0%)的結(jié)節(jié)大小縮小(見(jiàn)圖4)。穩(wěn)定的結(jié)節(jié)常常為圓形(16/31,51.6%)或卵圓形(10/31,32.3%),不規(guī)則形(7/31,22.6%),三角形(1/31,3.2%),2名患者結(jié)節(jié)隨訪后縮小,為不規(guī)則形(見(jiàn)圖4)。另外邊緣清晰(28/31,90.3%),實(shí)性(31/31,100%)。

        43名患者中有35名(81.4%)在隨后的胸部CT上發(fā)現(xiàn)了第一次腹部CT中未發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)(見(jiàn)圖2)。

        圖2 患者診斷為肝細(xì)胞肝癌行上腹部CT檢查

        A:右肺中葉見(jiàn)一直徑15mm結(jié)節(jié)(紅色箭頭);B、C:兩月后復(fù)查胸部CT,右肺中葉結(jié)節(jié)較前明顯增大(黑色箭頭),直徑約38mm,另胸部CT復(fù)查提示雙肺內(nèi)見(jiàn)多發(fā)散在結(jié)節(jié)(紅色箭頭)。

        表1 初次腹部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的特征

        圖3 患者診斷為肝細(xì)胞癌行上腹部CT檢查

        A:上腹部CT提示雙肺下葉轉(zhuǎn)移瘤(紅色箭頭),最大者直徑12mm;B:抗腫瘤治療后復(fù)查胸部CT示雙肺轉(zhuǎn)移瘤縮小,幾乎完全消失。

        圖4 患者為腹痛入院行上腹部CT檢查,后來(lái)診斷為胰腺癌

        A:左肺下葉胸膜下見(jiàn)一13mm結(jié)節(jié),不規(guī)則形,周圍見(jiàn)條索影(紅色箭頭);B:患者未做治療,復(fù)查上腹部CT左肺下葉結(jié)節(jié)縮小,以條索影為主(紅色箭頭),考慮為炎性病變。

        圖5 患者因腹部脹痛入院行上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)肝占位,后來(lái)進(jìn)一步病理診斷為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌

        A:初次上腹部CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)(紅色箭頭),直徑2mm,未考慮肺轉(zhuǎn)移;B:4月后復(fù)查上腹部CT,左肺下葉胸膜下結(jié)節(jié)直徑增大為10mm(紅色箭頭),提示肺轉(zhuǎn)移瘤

        三、其他胸部異常

        支氣管壁增厚(6例),支氣管擴(kuò)張(4例)和肺氣腫(9例)。43名患者中有4名(9.3%)CT上發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)(主要表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)及斑片影,抗炎治療后病灶消失)。12名患者發(fā)現(xiàn)胸腔積液。

        討 論

        本研究中,只有一小部分患者(20.6%)在初次的腹部CT檢查報(bào)告肺結(jié)節(jié)。這個(gè)百分比低于Rinaldi等人的結(jié)果[4],他們發(fā)現(xiàn)在腹部CT上偶然發(fā)生的非鈣化肺結(jié)節(jié)數(shù)量很多(95/243例患者; 39%),但是同樣的患者在放射科醫(yī)師報(bào)告上出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)描述的很少(8/95,8.4%)[4]。他們推測(cè)放射科醫(yī)師可能觀察到一些結(jié)節(jié),但由于具有的臨床意義不大,所以腹部CT檢查時(shí)可能不會(huì)報(bào)告肺上的小結(jié)節(jié)。

        Mayo Clinic報(bào)道在CT篩查試驗(yàn)中,胸部CT即使在高危吸煙者偶然發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)的臨床意義也很小[5-7]。在沒(méi)有癌癥病史的患者中低于1%的4或5 mm小肺結(jié)節(jié)是惡性的,即使在高危吸煙者中也是如此[2,8-9]。結(jié)節(jié)小于3mm的惡性腫瘤的可能性為0.2%,對(duì)于4~7mm,8~20mm和大于20mm的結(jié)節(jié),惡性率分別為0.9%,18%和50%[2]。因此,F(xiàn)leischner協(xié)會(huì)建議將結(jié)節(jié)大小和患者風(fēng)險(xiǎn)因素作為確定小結(jié)節(jié)隨訪的標(biāo)準(zhǔn)。 Fleischner協(xié)會(huì)建議對(duì)8 mm或更大的結(jié)節(jié)進(jìn)行更積極的隨訪[1]。

        但Fleischner協(xié)會(huì)指南不適用于已知或疑似惡性腫瘤患者,因?yàn)檫@些患者的結(jié)節(jié)隨訪是基于臨床因素,包括細(xì)胞類型,腫瘤部位和疾病階段。本研究發(fā)現(xiàn),在惡性腫瘤患者中偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)惡性率較高,達(dá)到48.9%。對(duì)于惡性腫瘤患者而言,當(dāng)胸部CT或腹部CT顯示肺結(jié)節(jié)時(shí),對(duì)已有的惡性腫瘤患者的診斷分期及治療選擇很重要[10-11]。

        本研究中腹部CT上顯示的肺結(jié)節(jié)特征多為圓形(52.2%)或卵圓形(30.4%),邊界光滑(84.1%),并有多為實(shí)性結(jié)節(jié)(95.6%)。大部分結(jié)節(jié)位于外周(85.5%),接近胸膜(72.5%)。通過(guò)肺結(jié)節(jié)特征對(duì)肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別也是很重要的。肺轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)胸部CT表現(xiàn)為:(1)病灶分布以下肺和肺外圍出現(xiàn)率較高,可到達(dá)胸膜下最邊緣的肺組織;(2)腫瘤75 %以上為多發(fā);(3)腫瘤結(jié)節(jié)多大小不一, 小的可呈粟粒樣結(jié)節(jié), 甚至更小,可互相融合 ;(4)輪廓清楚銳利;(5)如發(fā)生壞死空洞, 空洞壁多薄而規(guī)則[12-13]。不僅肺轉(zhuǎn)移瘤有較明顯的特征,一些篩查研究表明,某些特征也可以診斷良性肺結(jié)節(jié)。在一項(xiàng)CT篩查發(fā)現(xiàn)孤立的肺小結(jié)節(jié)的研究中,隨著時(shí)間的推移,Takashima等[14]發(fā)現(xiàn)多邊形(不規(guī)則形)的結(jié)節(jié)形狀和大于1.78的3D比值對(duì)于良性肺結(jié)節(jié)的高度特異性,而且胸膜下單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)常為良性。本研究中肺轉(zhuǎn)移瘤多為圓形實(shí)性結(jié)節(jié),大部分位于肺外圍,與張杰等研究一致;本研究中不規(guī)則形結(jié)節(jié)及三角形結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié),隨訪常常大小無(wú)變化。另外雖然胸膜下單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)常提示良性肺結(jié)節(jié),但是對(duì)于有惡性腫瘤病史的患者腹部CT偶然觀察到的位于胸膜下的實(shí)性單發(fā)小結(jié)節(jié),還是建議長(zhǎng)期定時(shí)隨訪,有條件可以胸部CT隨訪,以除外微小的轉(zhuǎn)移灶(圖5)。

        本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺癌,因?yàn)榉伟┗颊叱3S锌┭?、咳痰、胸痛等癥狀,常常初診就接受了胸部CT檢查,而本研究大部分患者是由于腹部癥狀就診。本研究結(jié)果表明,隨訪胸部CT可能對(duì)惡性腫瘤患者很有意義,且可用來(lái)發(fā)現(xiàn)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在少數(shù)患者的肺部CT上發(fā)現(xiàn)了其他臨床重要的結(jié)果。有4名患者(9.3%)有肺部感染的證據(jù),并接受了抗生素治療。

        本研究也有很多不足:部分患者可能在我們不知情的情況下,在其他醫(yī)院之前接受過(guò)CT檢查;有可能部分患者腹部CT上有肺結(jié)節(jié),而放射科醫(yī)師沒(méi)有在報(bào)告中描述。

        結(jié)論 本研究中腹部CT檢查時(shí)約有20.6%患者可能會(huì)偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié),對(duì)于惡性腫瘤患者腹部CT發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)惡性率較高,所以在惡性腫瘤患者腹部CT上同時(shí)觀察肺部情況是有必要的,必要的胸部CT檢查和隨訪也很重要。胸部CT肺結(jié)節(jié)的良惡性特征鑒別可能也適用于惡性腫瘤患者腹部CT上偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)。

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