雒 敏 聶文華 黃亞新

1 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京，211166；2中天運(yùn)會(huì)計(jì)師事務(wù)所，江蘇南京，210000；3南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京，210029

近年來(lái)，隨著公立醫(yī)院改革和醫(yī)療資本市場(chǎng)的崛起，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作既要突出公立醫(yī)院的公益性屬性，又要降低成本，防范風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，面臨著一系列的壓力。營(yíng)運(yùn)資本(流動(dòng)資產(chǎn)扣除流動(dòng)負(fù)債后的剩余部分)管理作為財(cái)務(wù)管理中的一環(huán)，負(fù)責(zé)醫(yī)院持續(xù)運(yùn)營(yíng)所需資金的周轉(zhuǎn)與運(yùn)送，是追求“現(xiàn)金流量為王”的財(cái)務(wù)工作的核心內(nèi)容[1]。OPM(Other People's Money)戰(zhàn)略作為一種創(chuàng)新，突破傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)和收益相均衡的營(yíng)運(yùn)資本管理策略，強(qiáng)調(diào)高風(fēng)險(xiǎn)和低成本，盡可能多地使用外部資金來(lái)為經(jīng)營(yíng)主體的運(yùn)營(yíng)服務(wù)，在零售、地產(chǎn)等行業(yè)的財(cái)務(wù)管理實(shí)踐中取得了突出效果[2-3]。目前，OPM戰(zhàn)略在公立醫(yī)院管理領(lǐng)域中的運(yùn)用非常有限，合理運(yùn)用OPM戰(zhàn)略為財(cái)務(wù)管理帶來(lái)增值效應(yīng)，是當(dāng)前值得公立醫(yī)院管理工作探討的重要問(wèn)題。

1 OPM戰(zhàn)略的基本理論

OPM戰(zhàn)略最早出現(xiàn)于亞當(dāng)·斯密的《國(guó)富論》中，本意是“占用他人的資金”[4]?，F(xiàn)今的OPM戰(zhàn)略是指經(jīng)營(yíng)主體運(yùn)用行業(yè)或規(guī)模優(yōu)勢(shì)，通過(guò)提早收取下游客戶(hù)款項(xiàng)或延遲支付上游供應(yīng)商貨款，對(duì)客戶(hù)及供應(yīng)商等“他人”的款項(xiàng)進(jìn)行合理“占用”，同時(shí)加快自身流動(dòng)資產(chǎn)(應(yīng)收賬款和存貨)的周轉(zhuǎn)速度，從而實(shí)現(xiàn)價(jià)值最大化的營(yíng)運(yùn)資本管理策略[5]。0PM 戰(zhàn)略與傳統(tǒng)的營(yíng)運(yùn)資本管理策略完全不同，它不要求經(jīng)營(yíng)主體運(yùn)營(yíng)過(guò)程中必須持有一定數(shù)量的營(yíng)運(yùn)資本和較高的流動(dòng)比率(流動(dòng)資產(chǎn)除以流動(dòng)負(fù)債的比率，標(biāo)準(zhǔn)值通常為2)來(lái)保證償債能力和盈利能力的均衡，而是認(rèn)為流動(dòng)資產(chǎn)的機(jī)械堆積沒(méi)有太大的實(shí)際意義，只要能加快流動(dòng)資產(chǎn)周轉(zhuǎn)速度，保證流動(dòng)資產(chǎn)在數(shù)量和期限上能和流動(dòng)負(fù)債合理配比，就可以在保有流動(dòng)性的同時(shí)提高收益。OPM戰(zhàn)略應(yīng)用圍繞核心指標(biāo)現(xiàn)金轉(zhuǎn)化周期(Cash Conversion Cycle)展開(kāi)，現(xiàn)金轉(zhuǎn)化周期=(應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)+存貨周轉(zhuǎn)天數(shù))-應(yīng)付賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)，通?，F(xiàn)金轉(zhuǎn)化周期數(shù)值越小或者為負(fù)值，說(shuō)明在營(yíng)運(yùn)資本管理中占用供應(yīng)商外部資金的能力越好，同時(shí)能加強(qiáng)對(duì)應(yīng)收賬款和存貨的管理，所以O(shè)PM戰(zhàn)略越成功，反之亦然[6]。

OPM戰(zhàn)略實(shí)施的關(guān)鍵是看經(jīng)營(yíng)主體在價(jià)值鏈中有沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，如市場(chǎng)地位、渠道資源等。成功的OPM戰(zhàn)略有助于減少經(jīng)營(yíng)主體對(duì)自有資金的需求，最大限度地合理利用經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所產(chǎn)生的外部資金，降低資金成本，增強(qiáng)財(cái)務(wù)彈性，是現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)中許多企業(yè)“做大做強(qiáng)”的實(shí)踐基礎(chǔ)[7]，但過(guò)多依賴(lài)外部資金維持運(yùn)營(yíng)也必然帶來(lái)較高的風(fēng)險(xiǎn)，因此OPM戰(zhàn)略兼具高風(fēng)險(xiǎn)和低成本的特點(diǎn)。

2 公立醫(yī)院運(yùn)用OPM戰(zhàn)略的可行性

公立醫(yī)院作為醫(yī)療行業(yè)的主體，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的轉(zhuǎn)型，逐步具備了實(shí)施OPM戰(zhàn)略的條件和動(dòng)力。

2.1 公立醫(yī)院具有實(shí)施OPM戰(zhàn)略的市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)

公立醫(yī)院是衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的重要組成部分，是為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體。《2019中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2018年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)共有各類(lèi)醫(yī)院33009家，收入總額3.19萬(wàn)億元，診療人次33.77億人次，其中公立醫(yī)院12032家，收入總額2.80萬(wàn)億元，診療人次30.51億人次，分別占比36.45%、87.77%和90.34%。這說(shuō)明公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的影響舉足輕重，是醫(yī)療行業(yè)的標(biāo)桿，擁有絕對(duì)的品牌優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)影響力，為公立醫(yī)院具備與供應(yīng)商議價(jià)的能力提供了堅(jiān)實(shí)的保障，也為實(shí)施OPM戰(zhàn)略奠定了市場(chǎng)基礎(chǔ)。

2.2 公立醫(yī)院具有實(shí)施OPM戰(zhàn)略的渠道資源

根據(jù)我國(guó)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，藥品銷(xiāo)售渠道包括零售終端市場(chǎng)和醫(yī)院終端市場(chǎng)，目前主要銷(xiāo)售通道仍然是醫(yī)院，公立醫(yī)院更是占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。2018年我國(guó)藥品行業(yè)市場(chǎng)規(guī)模為1.71萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)6.32%；從市場(chǎng)構(gòu)成看，零售藥店市場(chǎng)規(guī)模為0.39萬(wàn)億元，醫(yī)院市場(chǎng)規(guī)模為1.32萬(wàn)億元，其中公立醫(yī)院市場(chǎng)規(guī)模為1.15萬(wàn)億元，公立醫(yī)院市場(chǎng)規(guī)模占藥品市場(chǎng)總額的67.25%[8]。公立醫(yī)院能夠利用渠道優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)對(duì)藥品以及其他衛(wèi)生材料所產(chǎn)生的巨大現(xiàn)金流的管理，對(duì)營(yíng)運(yùn)資本管理效率的提高具有重大意義。

2.3 公立醫(yī)院具備實(shí)施OPM戰(zhàn)略的內(nèi)在動(dòng)力

一方面，公立醫(yī)院為在激烈的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存和發(fā)展需要大量的資金投入，比如更新醫(yī)療設(shè)備、升級(jí)信息系統(tǒng)、擴(kuò)大門(mén)急診規(guī)模、引進(jìn)人才等；另一方面，公立醫(yī)院資金來(lái)源越來(lái)越少。資金來(lái)源減少主要有以下2個(gè)方面的原因。①內(nèi)部資金積累由于取消藥品加成、醫(yī)?？刭M(fèi)、醫(yī)療服務(wù)成本上升等原因逐步降低，《2019中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，公立醫(yī)院收支結(jié)余率2010年為4.28%，2018年為2.63%，降幅達(dá)38.55%。②外部資金來(lái)源由于政府規(guī)定公立醫(yī)院原則上不得從外部借入非流動(dòng)負(fù)債也受到影響。公立醫(yī)院資金供給需求的嚴(yán)重失衡，已成為影響其發(fā)展的重要問(wèn)題[9]。OPM戰(zhàn)略的實(shí)施，不僅可以拓展外部籌資渠道，而且可以提高內(nèi)部資金管理效率，是有效解決公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中資金流轉(zhuǎn)困境的有效手段。

3 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中實(shí)施OPM戰(zhàn)略的基本做法

根據(jù)OPM戰(zhàn)略的核心指標(biāo)現(xiàn)金轉(zhuǎn)化周期，公立醫(yī)院實(shí)施OPM戰(zhàn)略的基本做法包括以下3個(gè)方面。

3.1 加快應(yīng)收賬款回款速度，緩解資金周轉(zhuǎn)壓力

公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款主要包括應(yīng)收醫(yī)保資金和應(yīng)收患者自費(fèi)醫(yī)療款。首先，采用貼現(xiàn)模式加速回收醫(yī)保資金。由于強(qiáng)制性社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)和全民性醫(yī)療保障制度，患者的醫(yī)療費(fèi)用很大一部分(通常約為70%)不需要個(gè)人自費(fèi)支付，而是由醫(yī)保部門(mén)或第三方進(jìn)行支付，由于醫(yī)保資金結(jié)算通常滯后幾個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間，造成公立醫(yī)院大量的資金沉淀[10]。為加快醫(yī)保資金的回收，可以先由公立醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)共同制定一個(gè)雙方都能接受的貼現(xiàn)率，按照這個(gè)貼現(xiàn)率乘以上一周期公立醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用計(jì)算出一個(gè)預(yù)繳金額，在本期期初由公立醫(yī)院預(yù)存在醫(yī)保部門(mén)，當(dāng)期末公立醫(yī)院生成本期結(jié)算報(bào)表并提交醫(yī)保部門(mén)后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)立即全額支付，醫(yī)保部門(mén)事后審核發(fā)生的應(yīng)拒付金額，在該公立醫(yī)院的期初預(yù)存金額中扣繳，這樣可以通過(guò)公立醫(yī)院繳納較少的預(yù)存資金，實(shí)現(xiàn)大額醫(yī)保資金的快速回收。其次，多管齊下及時(shí)處理應(yīng)收患者自費(fèi)醫(yī)療款。對(duì)因公共衛(wèi)生突發(fā)事件或其他不可抗力因素而產(chǎn)生的應(yīng)收患者自費(fèi)醫(yī)療款，公立醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向民政、財(cái)政、衛(wèi)生等相關(guān)主管部門(mén)匯報(bào)并提出專(zhuān)項(xiàng)資金申請(qǐng)；對(duì)于因家庭困難或特殊情況確實(shí)無(wú)法支付自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的患者，公立醫(yī)院可以提供人道主義救助或和慈善團(tuán)體合作，使社會(huì)資本及時(shí)參與醫(yī)療救助；對(duì)于惡意偷逃造成的應(yīng)收醫(yī)療款，公立醫(yī)院要建立醫(yī)療費(fèi)預(yù)繳、立欠和催收制度，及時(shí)回收醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 合理實(shí)施零庫(kù)存管理，減少流動(dòng)資金占用

公立醫(yī)院的存貨主要有藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品和其他材料等。隨著取消藥品加成、高值耗材管理等政策的推出，醫(yī)院許多存貨變成了不能為醫(yī)院創(chuàng)造額外價(jià)值的資產(chǎn)，但傳統(tǒng)的醫(yī)院存貨管理制度往往會(huì)造成過(guò)多的庫(kù)存，在占用大量資金的同時(shí)也額外增加了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。零庫(kù)存管理可以通過(guò)科學(xué)的方式精準(zhǔn)測(cè)算出醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)所需的存貨數(shù)量，避免存貨積壓，加速資金周轉(zhuǎn)。零庫(kù)存并不是指完全沒(méi)有庫(kù)存，而是通過(guò)科學(xué)的管理和控制，實(shí)現(xiàn)庫(kù)存量的最小化。零庫(kù)存管理是個(gè)相對(duì)概念，是指存貨盡量處于流轉(zhuǎn)狀態(tài)，如處于采購(gòu)、配送、銷(xiāo)售等一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)中，而不以倉(cāng)庫(kù)存儲(chǔ)的形式存在[11]。零庫(kù)存管理必須具備一定的條件，如高效的信息系統(tǒng)、可靠的供應(yīng)商等。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院在藥品管理領(lǐng)域已開(kāi)始實(shí)施零庫(kù)存管理，極大地提高了藥品周轉(zhuǎn)次數(shù)，降低了藥品倉(cāng)儲(chǔ)成本和資金占用。不同醫(yī)院應(yīng)根據(jù)存貨的不同種類(lèi)、用途、使用頻率，本著先易后難、循序漸進(jìn)的原則，分別采取不同的方法進(jìn)行零庫(kù)存管理。

3.3 切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)付賬款管理，合理延長(zhǎng)還款期限

應(yīng)付賬款是指醫(yī)院因購(gòu)買(mǎi)存貨、固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)或接受勞務(wù)等應(yīng)付給供應(yīng)商的款項(xiàng)。作為一種特殊的運(yùn)營(yíng)主體，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，很多公立醫(yī)院與供應(yīng)商發(fā)生物資購(gòu)置業(yè)務(wù)時(shí)，一般采用“先采購(gòu)、后付款”的模式，加之應(yīng)付賬款的機(jī)會(huì)成本大于即時(shí)付款的現(xiàn)金折扣，這就使得應(yīng)付賬款合理化存在，并成為許多公立醫(yī)院的自然籌資方式，一定程度上增加了醫(yī)院資金供給[12]。在不影響醫(yī)院信用的前提下，公立醫(yī)院應(yīng)充分利用買(mǎi)方市場(chǎng)的主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，結(jié)合應(yīng)付賬款的特征和價(jià)值，科學(xué)擴(kuò)大應(yīng)付賬款規(guī)模，盡可能增加應(yīng)付賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)，合理延長(zhǎng)應(yīng)付賬款支付時(shí)間。但是利用應(yīng)付賬款并不意味著無(wú)限期拖延付款，這不利于醫(yī)院與供應(yīng)商的長(zhǎng)期合作，嚴(yán)重影響醫(yī)院的商業(yè)信用和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。因此，公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)應(yīng)付賬款的管理，根據(jù)與供應(yīng)商的合同條款，并結(jié)合相關(guān)因素進(jìn)行機(jī)會(huì)成本分析，在綜合考慮信用標(biāo)準(zhǔn)、信用折扣等條件的基礎(chǔ)上確定最佳付款時(shí)機(jī)。

4 提升公立醫(yī)院OPM戰(zhàn)略實(shí)施效果的建議

4.1 增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力是提升OPM戰(zhàn)略實(shí)施效果的重要前提

OPM戰(zhàn)略實(shí)施的前提就是公立醫(yī)院要有市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，而市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)來(lái)源于核心競(jìng)爭(zhēng)力。為此，公立醫(yī)院需做到如下幾點(diǎn)。①提高醫(yī)療技術(shù)水平，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系[13]，不但要具備完備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和儀器，也要擁有高素質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍；不僅能快速診斷和治療普通常見(jiàn)疾病，也能開(kāi)展各種類(lèi)型的手術(shù)，精準(zhǔn)治療疑難雜癥。②貫徹“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，提升服務(wù)意識(shí)，注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，給予患者及其家屬更多的人文關(guān)懷，建立醫(yī)患信任的基礎(chǔ)和溝通的橋梁。③加強(qiáng)醫(yī)院推廣，樹(shù)立品牌形象，使公眾可以及時(shí)從不同渠道獲得對(duì)公立醫(yī)院技術(shù)能力、服務(wù)水平、倫理道德及其他方面綜合優(yōu)勢(shì)的相關(guān)信息，從而提高其對(duì)公立醫(yī)院品牌的認(rèn)知水平和忠誠(chéng)度。

4.2 與供應(yīng)商建立長(zhǎng)期戰(zhàn)略合作關(guān)系是提升OPM戰(zhàn)略實(shí)施效果的基本手段

OPM戰(zhàn)略的本質(zhì)是供應(yīng)鏈的優(yōu)化，醫(yī)院和供應(yīng)商作為醫(yī)藥供應(yīng)鏈中的上下游環(huán)節(jié)，必然存在緊密聯(lián)系。供應(yīng)商需要將公立醫(yī)院作為主要的銷(xiāo)售終端，而公立醫(yī)院也需要借助供應(yīng)商解決資金周轉(zhuǎn)和存貨管理問(wèn)題。雙方通過(guò)建立長(zhǎng)期的戰(zhàn)略合作關(guān)系，不僅可以加強(qiáng)下游供應(yīng)商如藥企在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的全產(chǎn)業(yè)鏈布局，以規(guī)避單一行業(yè)波動(dòng)帶來(lái)的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，也可以促進(jìn)公立醫(yī)院利用下游供應(yīng)商的業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。目前公立醫(yī)院和供應(yīng)商已經(jīng)開(kāi)展了形式多樣的合作，如藥房托管、股權(quán)收購(gòu)、投資新設(shè)等，但由于公立醫(yī)院是提供基本醫(yī)療服務(wù)的公益性組織，藥企有逐利性的需求，因此公立醫(yī)院與藥企的戰(zhàn)略合作關(guān)系必須避免過(guò)度逐利性的趨勢(shì)[14]。

4.3 提高信息化管理水平是提升OPM戰(zhàn)略實(shí)施效果的技術(shù)支撐

OPM戰(zhàn)略實(shí)施建立在對(duì)公立醫(yī)院相關(guān)信息精準(zhǔn)把控的基礎(chǔ)上，而信息的獲取取決于信息化建設(shè)，信息化管理已成為OPM戰(zhàn)略的技術(shù)基礎(chǔ)?！蛾P(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)〔2018〕4號(hào))明確了全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院信息化建設(shè)的內(nèi)容和要求。各級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院現(xiàn)有信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效整合優(yōu)化，按照國(guó)家政策要求，融合現(xiàn)代化醫(yī)院管理理念和流程，利用云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)將醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)構(gòu)建成互聯(lián)互通、統(tǒng)一高效、信息共享的新一代數(shù)字化、智慧化醫(yī)院信息系統(tǒng)，推動(dòng)以醫(yī)院資源系統(tǒng)為代表的資源整合型信息系統(tǒng)的建設(shè)和運(yùn)用，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的可視化。

4.4 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制是提升OPM戰(zhàn)略實(shí)施效果的關(guān)鍵內(nèi)容

OPM戰(zhàn)略強(qiáng)調(diào)資金管理的高風(fēng)險(xiǎn)和低成本，在增加醫(yī)院結(jié)余的同時(shí)也增加了醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)，給醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)帶來(lái)了不確定性影響，因此OPM戰(zhàn)略的實(shí)施要在保證公立醫(yī)院公益性的前提下，從始至終強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)控制，堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)適度原則，實(shí)現(xiàn)對(duì)未來(lái)現(xiàn)金流量的合理預(yù)計(jì)，不僅注重對(duì)短期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和防范，更注重從根本上加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施。此外，隨著醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作在運(yùn)營(yíng)工作中的強(qiáng)化，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制不再局限于財(cái)務(wù)領(lǐng)域，和臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門(mén)的關(guān)系也日益密切。因此，財(cái)務(wù)人員要注重與醫(yī)護(hù)人員的溝通，獲取管理層和臨床等部門(mén)的意見(jiàn)和知識(shí)支撐，建立全員參與的風(fēng)險(xiǎn)管理和監(jiān)控體系，實(shí)施精準(zhǔn)及時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制，保證醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)。