陳惠英 許紅雁 鐘永紅 黃笑英 何劍芬 周新衛(wèi)

1.汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東韶關(guān) 512000；2.汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲科，廣東韶關(guān) 512000

女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction disease，PFD）是女性盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷、損傷與功能障礙導(dǎo)致的一系列盆底結(jié)構(gòu)與功能異常，其中以盆腔器官脫垂、尿失禁發(fā)病率居高。妊娠與分娩可引起盆底肌肉、筋膜組織逐漸伸展、變薄，彈性下降，導(dǎo)致功能缺陷[1]。如妊娠、分娩產(chǎn)生的超負(fù)荷未及時(shí)修復(fù)，盆底的結(jié)構(gòu)、功能將進(jìn)入失代償狀態(tài)，造成不可逆損傷，表現(xiàn)為不同程度的PFD 癥狀[2]。自然分娩可導(dǎo)致盆底肌肉、筋膜等支持結(jié)構(gòu)及相關(guān)神經(jīng)的直接損傷，自然分娩次數(shù)增多，PFD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率亦相應(yīng)增加，妊娠及自然分娩是PFD 發(fā)病的公認(rèn)危險(xiǎn)因素[3]。近年來(lái)，經(jīng)會(huì)陰超聲由于其操作簡(jiǎn)便、客觀、實(shí)時(shí)、對(duì)盆底軟組織高分辨率等優(yōu)點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外逐漸成為PFD診斷、評(píng)價(jià)療效的重要手段。本研究通過(guò)經(jīng)會(huì)陰超聲觀察未生育女性及自然分娩的初產(chǎn)婦，探討妊娠及自然分娩引起的盆底臟器的改變，以及自然分娩者盆底肌訓(xùn)練效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年12月在我院就診的自然分娩后6～8 周的60 例初產(chǎn)婦作為實(shí)驗(yàn)組，并將實(shí)驗(yàn)組隨機(jī)分為康復(fù)治療組（30 例）和常規(guī)治療組（30 例）；同期選取30 例無(wú)癥狀的未生育女性作為對(duì)照組。對(duì)照組中，年齡19～38 歲，平均（27.33±4.33）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（20.97±2.33）kg/m2。實(shí)驗(yàn)組中，年齡19～37 歲，平均（28.20±4.08）歲；平均BMI（21.46±2.60）kg/m2。常規(guī)治療組：年齡20～37 歲，平均（28.90±4.50）歲；平均BMI（21.02±2.34）kg/m2；康復(fù)治療組：年齡19～35 歲，平均（27.50±3.54）歲；平均BMI（21.93±2.77）kg/m2。各組的年齡、BMI 等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

所有受檢者納入標(biāo)準(zhǔn)： ①能完成有效的Valsalva動(dòng)作；②否認(rèn)既往慢性咳嗽史、慢性便秘史及盆腔手術(shù)史； ③經(jīng)檢查無(wú)盆腔臟器脫垂及尿失禁，無(wú)＜3 cm的盆腔包塊。

實(shí)驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月分娩單胎（新生兒體重2.5～4.0 kg）初產(chǎn)婦；②第一產(chǎn)程12 h 以內(nèi)，第二產(chǎn)程2 h 以內(nèi)；③產(chǎn)后惡露干凈、傷口愈合好。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)時(shí)Ⅱ度以上會(huì)陰撕裂傷。

1.2 儀器設(shè)備

Voluson E8 版彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE公司），配備RAB2-5-D 曲陣（凸?fàn)睿┨筋^；PHENIX 神經(jīng)肌肉刺激儀（廣州杉山公司）、肌電治療頭（廣州杉山公司）。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查 ①經(jīng)會(huì)陰超聲檢查：檢查前排空大小便，殘余尿＜50 ml，取膀胱截石位。探頭外涂耦合劑，覆蓋一次性隔離套，再涂耦合劑。探頭輕放置在恥骨聯(lián)合下緣大小陰唇表面。選取矢狀切面圖像由前往后分別顯示恥骨聯(lián)合、尿道及直腸肛管連接部作為標(biāo)準(zhǔn)平面，以通過(guò)恥骨聯(lián)合后下緣的水平線為參考線。②靜息期（rest）測(cè)量以下數(shù)據(jù)：膀胱頸位置（bladder neck position，BN），是指膀胱頸與恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離；宮頸位置（cervix position，CX），是指宮頸與恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離； 直腸壺腹位置（rectal ampulla position，RA），是指直腸壺腹與恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離； 對(duì)肛提肌進(jìn)行軸平面斷層超聲成像，測(cè)量肛提肌裂孔平面肌性部分的長(zhǎng)度 （length of the muscular part of the ani levator muscle plane，LAL）；靜息期測(cè)量的以上參數(shù)采用R-BN、R-CX、R-RA、RLAL 表示。③張力期（受檢者做最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)）再次測(cè)量以上數(shù)據(jù)： 采用V-BN、V-CX、V-RA、VLAL 表示。記錄膀胱頸、宮頸、直腸壺腹由靜息期至張力期位置的差值，表示如下：膀胱頸移動(dòng)度（bladder neck descent，BND）、宮頸移動(dòng)度（cervix descent，CXD）、直腸壺腹移動(dòng)度（rectal ampulla descent，RAD），計(jì)算肛提肌應(yīng)變率（levator ani strain，LAS）=（張力期裂孔平面肌性部分的長(zhǎng)度-靜息期裂孔平面肌性部分的長(zhǎng)度）/靜息期裂孔平面肌性部分的長(zhǎng)度。

1.3.2 盆底肌肉訓(xùn)練治療（產(chǎn)后6～14 周） 康復(fù)治療組接受一療程的盆底肌肉訓(xùn)練治療，采用自主肌肉鍛煉、生物周反饋及電刺激結(jié)合，具體如下。①培訓(xùn)掌握標(biāo)準(zhǔn)的Kegel 運(yùn)動(dòng)，確保產(chǎn)婦掌握正確的肌肉鍛煉方法，避免臀大肌及腹肌的收縮。囑產(chǎn)婦做收緊肛門及陰道的動(dòng)作，每次收緊5～10 s，間隔5～10 s 重復(fù)上述動(dòng)作，每次完成30 個(gè)，3 次/d。平臥位、坐位、站位均可以完成以上動(dòng)作，確保每日完成率。②使用PHENIX神經(jīng)肌肉刺激儀，頻率為8～32 Hz、脈寬為320～740 μs的電刺激和生物反饋，訓(xùn)練產(chǎn)婦學(xué)會(huì)Ⅰ類肌纖維收縮以及區(qū)分會(huì)陰與腹部的收縮。③使用PHENIX 神經(jīng)肌肉刺激儀，頻率為20～80 Hz、脈寬為20～320 μs 的電刺激和生物反饋，讓產(chǎn)婦學(xué)習(xí)Ⅱ類肌纖維收縮，鍛煉Ⅱ類肌纖維肌力。④給予Ⅰ類及Ⅱ肌纖維生物反饋訓(xùn)練模塊，讓產(chǎn)婦跟著模塊訓(xùn)練，加強(qiáng)其Ⅰ類及Ⅱ肌纖維肌力。生物反饋+電刺激每次治療20～30 min，每周2 次，10 次為1 個(gè)療程。常規(guī)治療組接受常規(guī)產(chǎn)后宣教、自然恢復(fù)，包括保持會(huì)陰皮膚部位的干燥清潔，避免便秘及感染發(fā)生，常規(guī)告知練習(xí)Kegel 運(yùn)動(dòng)促進(jìn)盆底肌肉恢復(fù)（方法同上）。

1.4 觀察指標(biāo)

經(jīng)會(huì)陰超聲分別于靜息期、張力期測(cè)量對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后6 周的超聲參數(shù)：BN、CX、RA、LAL，計(jì)算BND、CXD、RAD、LAS。產(chǎn)后14 周對(duì)康復(fù)治療組及常規(guī)治療組再次進(jìn)行超聲檢查，測(cè)量上述指標(biāo)參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后6 周超聲參數(shù)的比較

實(shí)驗(yàn)組的BND、CXD、LAS 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的RAD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后6 周超聲參數(shù)的比較（±s）

表1 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后6 周超聲參數(shù)的比較（±s）

組別 BND（mm） CXD（mm） RAD（mm） LAS（%）對(duì)照組（n=30）實(shí)驗(yàn)組（n=60）t 值P 值15.97±3.31 27.33±4.49 12.28 0.00 10.33±4.54 25.45±6.42 11.52 0.00 12.90±3.78 13.70±4.16 0.88 0.38 17.57±5.21 22.73±5.97 4.03 0.00

2.2 康復(fù)治療組與常規(guī)治療組產(chǎn)后14 周超聲參數(shù)的比較

康復(fù)治療組的BND、CXD、LAS 均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；康復(fù)治療組與常規(guī)治療組的RAD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 康復(fù)治療組與常規(guī)治療組產(chǎn)后14 周超聲參數(shù)的比較（±s）

表2 康復(fù)治療組與常規(guī)治療組產(chǎn)后14 周超聲參數(shù)的比較（±s）

組別 BND（mm） CXD（mm） RAD（mm） LAS（%）常規(guī)治療組（n=30）康復(fù)治療組（n=30）t 值P 值25.17±5.41 21.67±5.20 2.56 0.01 16.03±3.58 9.37±2.82 8.00 0.00 11.10±3.54 10.73±3.32 0.41 0.68 24.79±5.24 21.70±4.46 2.60 0.01

3 討論

PFD 與妊娠、分娩密切相關(guān)，產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，使盆底肌肉筋膜伸展、變薄、損傷斷裂等，產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)的明顯改變是導(dǎo)致PFD 的高危因素，應(yīng)及早進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)治療?！罢w理論”認(rèn)為盆底是一個(gè)復(fù)雜而相互聯(lián)系的整體，是一個(gè)由肌肉及韌帶將膀胱尿道、陰道子宮和直腸肛門聯(lián)系在一起，盆底任何一組器官的功能障礙均不是孤立的，患者單一的癥狀往往由多個(gè)部位或器官的功能障礙引起[4]。與未生育女性比較，本研究中產(chǎn)后女性的前腔室及中腔室臟器位置改變明顯：BN、CX 較未生育女性明顯下移，BND 和CXD 增加，LAS 也明顯增加，而后腔室結(jié)構(gòu)并無(wú)顯著下移?？紤]是由于妊娠和分娩導(dǎo)致了盆底肌肉、筋膜等結(jié)構(gòu)薄弱、缺損，因而腹壓增加時(shí)，盆腔臟器位置異常下移、嚴(yán)重者發(fā)生盆腔臟器脫垂，這一影響主要體現(xiàn)在前、中腔室的臟器位置，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)膀胱尿道過(guò)度活動(dòng)，發(fā)生壓力性尿失禁，中腔室的過(guò)度位移導(dǎo)致陰道前壁及子宮脫垂[3，5-6]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦自然分娩后，多伴隨肛提肌撕裂，盆腔臟器活動(dòng)度增加，因此產(chǎn)后經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可為產(chǎn)后PFD 的預(yù)測(cè)提供參考。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)治療組的BND、CXD、LAS均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即康復(fù)治療組的前、中腔室臟器位移顯著低于常規(guī)治療組，提示產(chǎn)后若能及時(shí)進(jìn)行修復(fù)及康復(fù)治療，盆底結(jié)構(gòu)、功能可獲得較好的恢復(fù)[7]。

本研究中，產(chǎn)后女性的BND 高于未生育女性，肖汀等[8]研究發(fā)現(xiàn)，尿道的正常關(guān)閉依賴于尿道和膀胱頸的功能，盆底組織的松弛、損傷，膀胱頸、尿道下移，超聲下表現(xiàn)為BND 增加。Cassadó 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁女性的BND 較正常女性顯著增加。有研究提出部分未生育女性存在0～Ⅰ度的盆腔臟器膨出，妊娠、產(chǎn)后出現(xiàn)的盆腔器官移動(dòng)度改變與妊娠期激素變化、分娩相關(guān)，未生育女性的膀胱、尿道移動(dòng)度主要由遺傳決定，分娩是最重要的影響因子，妊娠合并高尿道移動(dòng)度可預(yù)示產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生[10-11]。本研究結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組的LAS 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Oversand 等[12]認(rèn)為以肛提肌為主的盆底肌對(duì)脫垂及壓力性尿失禁等PFD 的發(fā)生有重要意義，肛提肌提供尿道的靜息張力和輔助支持有助于輔助控尿，肛提肌損傷、裂孔面積增大與脫垂的發(fā)生與相關(guān)。因此，對(duì)于產(chǎn)后女性進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰超聲的盆底結(jié)構(gòu)評(píng)估有較大的臨床價(jià)值。

20世紀(jì)50年代開(kāi)始就已認(rèn)識(shí)到通過(guò)盆底鍛煉加強(qiáng)肛提肌的作用從而提高女性的控尿能力[13]。Nandikanti 等[14]將裂孔面積＞30 cm2作為評(píng)估脫垂發(fā)生的參考值，如裂孔面積＜25 cm2通常與顯著的脫垂無(wú)相關(guān)性。有研究認(rèn)為肛提肌裂孔面積的大小與脫垂、壓力性尿失禁發(fā)生關(guān)系密切[15]，由于種族、區(qū)域、BMI 的差異，目前沒(méi)有對(duì)于肛提肌裂孔正常大小的參考值[16]。對(duì)于肛提肌裂孔面積用于評(píng)估盆底功能有較多爭(zhēng)議，LAS 體現(xiàn)了其彈性的強(qiáng)弱，可較客觀評(píng)估盆底肌的功能對(duì)于盆腔臟器的支持作用。本研究中產(chǎn)后女性的的LAS 較未生育女性顯著增加，考慮與妊娠及分娩導(dǎo)致的肛提肌面積、彈性纖維破壞相關(guān)，對(duì)于預(yù)測(cè)PFD 的發(fā)生以及評(píng)估康復(fù)治療效果有重要意義。目前康復(fù)治療效果大多通過(guò)問(wèn)卷、肌力測(cè)評(píng)及婦檢等評(píng)估，尚未形成相對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。因而對(duì)產(chǎn)后女性進(jìn)行常規(guī)的經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)估可盡早預(yù)測(cè)產(chǎn)后PFD、盡早行盆底康復(fù)治療，同時(shí)經(jīng)會(huì)陰超聲可有效評(píng)估治療效果，從而改善疾病預(yù)后。

綜上所述，對(duì)產(chǎn)后女性進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可以早期評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)和功能、篩查盆底功能及結(jié)構(gòu)異常。對(duì)產(chǎn)后女性實(shí)施盆底肌肉訓(xùn)練治療，進(jìn)行盆底支持結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練、加強(qiáng)肌力及功能恢復(fù)，對(duì)促進(jìn)產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)效果顯著。建議對(duì)產(chǎn)后女性進(jìn)行常規(guī)的經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)估、進(jìn)行超聲指導(dǎo)下的盆底康復(fù)治療。